鄭宏來 蘭園淞 黃玲芳

(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，南寧市 530022)

護(hù)理學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，而護(hù)理實訓(xùn)操作又是其中非常重要的課程。對護(hù)生操作技能的培訓(xùn)及考核，國內(nèi)往往按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行，而部分院校及地區(qū)也嘗試了一些新的培訓(xùn)或考核方法?，F(xiàn)對國內(nèi)院校采用的護(hù)理技能培訓(xùn)及考核方法進(jìn)行歸納整理，綜述如下。

1 護(hù)理操作技能培訓(xùn)方法

1.1 傳統(tǒng)操作技能培訓(xùn)方法 傳統(tǒng)的操作技能培訓(xùn)考核方法，主要是注重對操作過程的考核，方式是教師示教，學(xué)生練習(xí)，教師指導(dǎo)或點評，最后考核。這個過程中學(xué)生更多的是模仿教師操作，是在對技能進(jìn)行反復(fù)練習(xí)強化的過程中掌握操作技能的學(xué)習(xí)。操作技能的示教可以全程由教師示范至結(jié)束，學(xué)生再進(jìn)行練習(xí)，也可以教師邊示教，學(xué)生跟著邊學(xué)邊做。

1.2 案例教學(xué)法 案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based teaching)，教師在教學(xué)中扮演著設(shè)計者、激勵引導(dǎo)者的角色，鼓勵學(xué)生積極參與討論。江春燕等[1]運用案例教學(xué)法結(jié)合工作項目，在外科護(hù)理學(xué)實踐技能考核中取得了良好的效果，觀察組理論知識、實踐技能考核成績及對考核模式的評價均優(yōu)于對照組(P<0.05)?；诎咐Y(jié)合工作項目的外科護(hù)理技能考核模式的應(yīng)用可以提升護(hù)生理論知識水平，提高規(guī)范化動手能力、臨床護(hù)理思維能力及團(tuán)隊合作能力等綜合素養(yǎng)。

1.3 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整方法(problem-based learning，簡稱PBL，又叫問題式學(xué)習(xí))，最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。另外，以此類教學(xué)法出名的還包括荷蘭的馬斯特里赫特大學(xué)等世界著名院校。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問題相結(jié)合，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜而有意義的問題情境中，學(xué)習(xí)者通過自主探究和合作來解決問題，形成解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。王建娥等[2]運用PBL教學(xué)法在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等20項操作的培訓(xùn)當(dāng)中取得了良好的效果，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和思考來解決問題的能力。

1.4 情景模擬教學(xué)法 情景模擬(simulation)是指根據(jù)對象可能擔(dān)任的職務(wù)，編制一套與該職務(wù)實際情況相似的測試項目，將被測試者安排在模擬的工作情境中處理可能出現(xiàn)的各種問題，用多種方法來測評其心理素質(zhì)、潛在能力的一系列方法。宋玉霞等[3]在實習(xí)前對護(hù)理本科生開展綜合性情景模擬演練，實驗組學(xué)生的評判性思維能力總分及開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度六個維度得分均高于對照組，有效地提高了護(hù)理本科生的評判性思維能力。

1.5 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法 翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom或inverted classroom)也可稱為“顛倒課堂”，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外時間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上。教師不再占用課堂時間來講授，學(xué)生在課前通過觀看視頻講座、網(wǎng)絡(luò)上與別的同學(xué)討論、查閱材料等方式完成自主學(xué)習(xí)。在課后，學(xué)生自主規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，教師則采用講授法及協(xié)作的方法來滿足學(xué)生的需要，促成他們個性化的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生通過實踐來獲得知識。于鳳菊[4]將其運用到中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)中，既節(jié)省了臨床護(hù)理人員技能考核練習(xí)時間，又提高了護(hù)理人員技能水平及滿意度，有利于提高培訓(xùn)師的教學(xué)能力，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.6 微格教學(xué)法 微格教學(xué)(microteaching)又叫“微型教學(xué)”、“小型教學(xué)”、“微觀教學(xué)”等，目前國內(nèi)用得較多的是“微格教學(xué)”。微格教學(xué)的創(chuàng)始人之一是美國教育學(xué)博士德瓦?！ぬ?，他認(rèn)為微格教學(xué)是一個縮小的、可控制的教學(xué)環(huán)境，其時間一般控制在5～10 min，要求教師將平時40 min課堂內(nèi)容濃縮在這幾分鐘內(nèi)完整地呈現(xiàn)并使得學(xué)生理解。可以把教學(xué)過程攝成錄像，課后再進(jìn)行觀摩分析，這是訓(xùn)練新教師、提高教學(xué)水平的一條重要途徑。李文紅等[5]將其運用到臨床護(hù)理教師課堂教學(xué)技能培訓(xùn)中，再用課堂教學(xué)技能評價表、課堂教學(xué)質(zhì)量評價表、教學(xué)培訓(xùn)效果調(diào)查表對臨床護(hù)理教師進(jìn)行評價。結(jié)果經(jīng)過10個月的培訓(xùn)后，觀察組臨床護(hù)理教師課堂教學(xué)中導(dǎo)入、提問、講解、板書、語言、演示、組織、強化、結(jié)束教學(xué)技能評分及總分與培訓(xùn)前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。課堂教學(xué)質(zhì)量評價中除教學(xué)管理外，觀察組教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)技能、教學(xué)效果均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.7 項目教學(xué)法 項目教學(xué)法是指在教師的引導(dǎo)下，將一個相對獨立的項目交由學(xué)生自己處理，信息收集、方案設(shè)計、項目實施及最終評價都由學(xué)生自己負(fù)責(zé)，這種形式便于學(xué)生了解、把握項目的整個過程及每個環(huán)節(jié)的基本要求。其最顯著的特點是“以項目為主線、教師為引導(dǎo)、學(xué)生為主體”，具體表現(xiàn)在目標(biāo)指向多重性、培訓(xùn)周期短、注重理論與實踐相結(jié)合等，這是師生共同完成項目、共同取得進(jìn)步的教學(xué)方法。蘭園淞等[6]運用項目教學(xué)結(jié)合高端模擬人在護(hù)理學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)和病理生理學(xué)綜合實驗中，以真實工作任務(wù)為依托，借助高端模擬人創(chuàng)建臨床“失血性休克模擬患者”，設(shè)立搶救情境，運用綜合藥理學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)及相關(guān)護(hù)理急救知識對患者進(jìn)行救治，觀察學(xué)生對各學(xué)科知識的綜合運用能力，同時采用問卷法調(diào)查學(xué)生對這種教學(xué)方式的接受程度并進(jìn)行效果評價，實現(xiàn)了護(hù)理基礎(chǔ)實驗教學(xué)模式的創(chuàng)新，對學(xué)生各學(xué)科知識的融會貫通和培養(yǎng)學(xué)生臨床護(hù)理救治的思維具有積極促進(jìn)作用。

1.8 任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法 任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法是一種以任務(wù)為驅(qū)動的教與學(xué)方式，能為學(xué)生提供體驗實踐的情境和感悟問題的情境，圍繞任務(wù)展開學(xué)習(xí)，以任務(wù)的完成結(jié)果來檢驗和總結(jié)學(xué)習(xí)過程等，其最根本的特點就是“以任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”，改變了以往“教師講，學(xué)生聽”之以“教定學(xué)”的被動教學(xué)模式，創(chuàng)造了以學(xué)定教、學(xué)生主動參與、自主協(xié)作、探索創(chuàng)新的新型學(xué)習(xí)模式。周小菊等[7]將任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法運用在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技能操作教學(xué)中，實驗班成績遠(yuǎn)高于對照班，教學(xué)效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.9 高端智能模擬人為載體工具的仿真模擬教學(xué)法 美國醫(yī)學(xué)教育科技公司在1997年研制出具有“生理驅(qū)動功能”的真正意義上的智能化超級綜合模擬人(HPS)，隨著更高級的虛擬觸覺感知技術(shù)和力反饋技術(shù)的應(yīng)用，將會不斷地推出更新更高技術(shù)的產(chǎn)品。以智能模擬人為載體工具展開的護(hù)理基礎(chǔ)操作實訓(xùn)，一般用于護(hù)理技能大賽操作訓(xùn)練考核居多，其具有與人相似的感官系統(tǒng)，模擬出與人相似的生命體征及反應(yīng)，學(xué)生通過借助模擬人進(jìn)行演練，連接的電腦系統(tǒng)會給學(xué)生操作進(jìn)行評分反饋，極大地提高了學(xué)生護(hù)理技能的訓(xùn)練效果。馬杰等[8]借助Simman 3G高端模擬人，通過情景模擬的方式對實習(xí)生進(jìn)行臨床技能操作培訓(xùn)，對照組采用多媒體方式對實習(xí)生進(jìn)行臨床技能操作培訓(xùn)，結(jié)果91.6%的醫(yī)學(xué)生對培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容很滿意，57.1%的學(xué)生認(rèn)為模擬的真實性強，90%以上的學(xué)生認(rèn)為這種情景模擬教學(xué)提高了與患者的溝通能力、臨床思維能力、急救能力和團(tuán)隊合作意識。結(jié)論認(rèn)為采用Simman 3G綜合模擬人進(jìn)行情景教學(xué)可顯著提高實習(xí)生臨床技能操作的能力，提高臨床教學(xué)效果。

2 護(hù)理技能考核

2.1 傳統(tǒng)的護(hù)理技能考核 傳統(tǒng)的考核方法就是教師參照護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)來考核學(xué)生。但傳統(tǒng)的方法也存在弊端，如教師個人主觀性大、操作評分標(biāo)準(zhǔn)無法考核學(xué)生各方面水平、耗時費力等。

2.2 卡片流動考核模式 有研究者[9-10]探索了一種新的考核方法——卡片流動考核模式，要求學(xué)生必須掌握所有的單項操作考核，學(xué)生利用課堂和課余時間練習(xí)，單項操作練習(xí)熟練后可以隨時申請考核，考核不達(dá)標(biāo)者，練習(xí)后再考核，直至達(dá)標(biāo)。鄭鳳莉[11]運用名片案例抽簽考核法考核學(xué)生護(hù)理技能操作，通過對護(hù)理學(xué)30項操作進(jìn)行案例編寫，A面為案例，B面為護(hù)理項目目標(biāo)，學(xué)生需要抽簽?zāi)玫桨咐?，根?jù)案例進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的護(hù)理操作措施。這種方法極大地培訓(xùn)了學(xué)生案例分析能力、應(yīng)變能力及實訓(xùn)操作能力。

2.3 視頻錄制考核 徐瓊芳等[12-13]運用錄制視頻的方法對助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行考核，該方法為學(xué)生錄制操作視頻，然后教師打分點評。學(xué)生用觀摩反思的方式進(jìn)行培訓(xùn)及考核，節(jié)省了教師的人力，提高了學(xué)生的操作水平，同時也為考核帶來了極大便利。

2.4 SP/OSCE考核法 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時也是一種知識、態(tài)度、技能并重的臨床能力考核方法。考生通過一系列事先設(shè)計的考試站進(jìn)行實踐?？颊驹O(shè)置分長站、短站，時間5～20 min不等。由主考人或標(biāo)準(zhǔn)化病人對考生進(jìn)行評價。張娜等[14]運用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對急診?？谱o(hù)士進(jìn)行考核，設(shè)立10個站點，學(xué)員需連續(xù)且完全獨立地完成考試。通過分析學(xué)員的考試成績，認(rèn)為OSCE可以客觀準(zhǔn)確地考核急診?？谱o(hù)士的各項能力水平。謝青青等[15-16]運用OSCE考核模式對涉外護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了護(hù)理技能考核，對學(xué)生綜合能力的培訓(xùn)亦具有較好的效果。

2.5 仿真護(hù)理考核模式 護(hù)理技術(shù)模擬教學(xué)系統(tǒng)包括靜脈輸血輸液法、藥物過敏試驗法、吸氧法等模塊，該實訓(xùn)教學(xué)系統(tǒng)使用多種媒體表現(xiàn)形式，模擬真實的醫(yī)護(hù)現(xiàn)場、醫(yī)護(hù)設(shè)備及患者，通過直觀性強、交互性好的仿真實訓(xùn)系統(tǒng)來培養(yǎng)學(xué)生的核心技能，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率與效果，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。護(hù)理技術(shù)模擬教學(xué)系統(tǒng)針對學(xué)生在技能實踐過程中遇到的病癥現(xiàn)象不直觀、錯誤率高、危險性高等一系列難題進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。利用成熟的動畫技術(shù)和虛擬現(xiàn)實技術(shù)，部分取代現(xiàn)場實習(xí)和真人護(hù)理，能夠在縮短實訓(xùn)周期、減少不必要的損耗、降低安全隱患的同時達(dá)到教學(xué)目的。陳方燁等[17]運用護(hù)理技能仿真模擬，通過DF-XF-AT仿真模擬教學(xué)系統(tǒng)建立護(hù)理操作考核題庫，在實驗室完成對學(xué)生護(hù)理評估技能的訓(xùn)練與測評。該考核方式很好地完成了臨床護(hù)理技能考核的評估，具有效率高、重復(fù)性好、自動評卷的功能，既減輕了教師工作量又有利于對全體學(xué)生的護(hù)理技能水平的公正評價。

3 培訓(xùn)及考核方法的改革

3.1 信息化工具培訓(xùn)的應(yīng)用

3.1.1 基于移動4G網(wǎng)絡(luò)的護(hù)理技能考核軟件的設(shè)計與應(yīng)用 章晉等[18]借助護(hù)理管理信息系統(tǒng)平臺(nursing information system，NIS)，以移動4G網(wǎng)絡(luò)為核心技術(shù)設(shè)計了一款移動護(hù)理技能考核軟件，主要包括護(hù)理人員信息檔案模塊、技能考核標(biāo)準(zhǔn)管理模塊、技能考核模塊、個人成績查詢模塊及考試成績管理統(tǒng)計分析模塊。學(xué)院自使用該軟件以來，與往年同期相比，各項技能考核周期縮短34.0%，極大地提高了護(hù)理技能考核的工作效率，成績錄入準(zhǔn)確性達(dá)100%，同時減少了考核前、考核中、考核后的大量人力、物力，是值得推廣和使用的一款護(hù)理技能考核軟件。

3.1.2 開放式虛擬實驗室教學(xué) 田朝霞等[19]采用虛擬實驗平臺，在計算機上建立虛擬實驗室環(huán)境，提供可操作的虛擬實驗儀器，使學(xué)生在互聯(lián)網(wǎng)上通過人機交互界面完成實驗；同時提供網(wǎng)絡(luò)實驗教學(xué)一體化管理功能。虛擬實驗教學(xué)系統(tǒng)又分為基礎(chǔ)操作視頻、虛擬實驗平臺、虛擬實驗教學(xué)管理3個部分。結(jié)果觀察組學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理技能操作考核中的操作技能、分析解決問題能力、創(chuàng)新能力成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組大部分學(xué)生對模擬綜合實驗教學(xué)效果評價良好，提高了護(hù)理學(xué)生的操作技能水平及綜合實踐能力，有利于培養(yǎng)設(shè)計能力和創(chuàng)新意識。

3.1.3 數(shù)字化護(hù)理技能實驗教學(xué)中心的運行 吳彬等[20]將實驗教師資源、實驗儀器設(shè)備、教學(xué)軟件等現(xiàn)代化的手段加以整合，構(gòu)建數(shù)字化護(hù)理技能實驗教學(xué)中心。結(jié)果2014屆學(xué)生理論考核成績、技能考核成績、滿意度均高于2013屆學(xué)生。改革前后實驗中心的實驗室安全評分、環(huán)境衛(wèi)生評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；儀器設(shè)備運行狀態(tài)評分、使用率評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。改革前后實驗中心對學(xué)生技能的影響、教師教學(xué)技能的影響比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；管理流程、課程安排比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。數(shù)字化護(hù)理技能實驗教學(xué)中心的運行對《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的技能教學(xué)有良好的效果，能有效促進(jìn)護(hù)理專業(yè)實驗教學(xué)的發(fā)展。

3.2 考核評價方式的改革

3.2.1 “一操作一考核”和“整體評價”相結(jié)合法 近年來許多護(hù)生存在學(xué)習(xí)目標(biāo)不夠明確、學(xué)習(xí)習(xí)慣不良、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力水平較低等問題，而且護(hù)生的人數(shù)較多而教師人數(shù)較少，在這種師生比例不協(xié)調(diào)的情況下進(jìn)行操作考核，存在著極大的問題。對此，呂海琴等[21]對中專學(xué)生的護(hù)理技能考核方法進(jìn)行了改良，采用“整體評價”模式，提高了中專護(hù)生護(hù)理操作技能和團(tuán)隊合作精神。

3.2.2 單一評價變成分級評價 沈峰平等[22]運用分級評價，按照核心指標(biāo)、普通指標(biāo)、重要指標(biāo)的原則制訂培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)實施方案。培訓(xùn)結(jié)束后，比較兩組護(hù)士護(hù)理技能操作考核成績及對培訓(xùn)效果的滿意度。結(jié)果觀察組5項護(hù)理操作考核成績及對培訓(xùn)效果的滿意度均高于對照組(P<0.01)。分級評價指標(biāo)培訓(xùn)有助于提高護(hù)士的護(hù)理技能操作水平，考核的結(jié)果體現(xiàn)了護(hù)士真實的掌握程度，確保護(hù)士臨床操作實踐的安全性和有效性。

3.2.3 單一評價變成多維度評價 嚴(yán)瑋等[23]運用臨床護(hù)理技能考核評價體系，分別從護(hù)理問診、護(hù)理體檢、病歷資料整理、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃和健康教育幾大方面對學(xué)生進(jìn)行考核評價，對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維、臨床能力和適應(yīng)能力均具有重要意義。

3.2.4 護(hù)理操作技能評分表的改革 高歡玲等[24]在調(diào)查分析臨床護(hù)理質(zhì)量評價要求及查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對操作評分表進(jìn)行改革，結(jié)合專家咨詢結(jié)果建立護(hù)理技能操作評價體系，其中包括4個一級指標(biāo)和19個二級指標(biāo)，對二級指標(biāo)中的各條目按照其基礎(chǔ)分、難易度、重要性進(jìn)行評分，各條目有其實際分和最高分(實際分=基礎(chǔ)得分×重要性系數(shù)×難易度系數(shù)，最高分=基礎(chǔ)分的滿分×重要性系數(shù)×難易度系數(shù))，各條目所得分值累加即為實際總分和最高總分，為了便于比較，以百分制計分，該操作項目的最終成績=(實際總分/最高總分)×100%；并且在護(hù)理技能操作及評價程序上建立以評估、診斷、計劃、實施、評價為框架的評價模式。評價表根據(jù)護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)及臨床護(hù)理質(zhì)量評價的要求，在護(hù)理評估中增加了護(hù)士職業(yè)素質(zhì)、操作目的及操作可能潛在的風(fēng)險幾個模塊。評估是基礎(chǔ)，只有評估全面、準(zhǔn)確，才能做到準(zhǔn)備充分，操作中因人施護(hù)、靈活自如，利于護(hù)生的應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，從而保證了操作安全、有效，滿足護(hù)理對象需要。

4 總 結(jié)

目前傳統(tǒng)的護(hù)理技能考核方法已被認(rèn)為存在許多不足，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展，因此改革成為大勢所趨。一直以來，眾多研究者都在不斷進(jìn)行改革，并進(jìn)行了一系列的探索實踐，但每種改革都存在一定的局限性，不能單一地選用其中一種，應(yīng)該掌握每項操作要求的主次，根據(jù)每項操作的不同特點，選用不同的考核方法，取長補短，盡可能發(fā)揮各家的長處，采用綜合考核法、團(tuán)隊考核法才能取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢。在考核學(xué)生操作能力的同時，還要注重護(hù)生綜合素質(zhì)的評估及培養(yǎng)，以適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需求，培養(yǎng)出復(fù)合型、綜合能力強的護(hù)理人才。