范 婕 趙春嬌 唐雅靜 鄧敏芳

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

胸腔積液是呼吸內(nèi)科的常見疾病，臨床上多采用胸腔積液常規(guī)、微生物學(xué)、生化、細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷[1]，但少部分患者仍難以作出準(zhǔn)確的診斷，即不明原因胸腔積液。內(nèi)科胸腔鏡不僅能直接觀察到胸膜及胸腔內(nèi)的病變，而且可以進(jìn)行直視活檢, 極大地提高了不明原因胸腔積液的診斷率。但是，內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)屬于侵入性操作，患者受到多方面因素的影響，易產(chǎn)生排斥心理，此類患者往往需要高水平的護(hù)理[2]。目前，內(nèi)科胸腔鏡已成為胸膜疾病診療中常用的技術(shù)。不同原因引起的胸腔積液因胸腔情況不同，手術(shù)過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，胸腔積液患者圍術(shù)期護(hù)理極其重要[3]。只有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，才能取得滿意的護(hù)理效果[4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2018年7月至2019年3月在我院呼吸內(nèi)科接受內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)的60例患者，其中男27例,女33例，年齡55～85(65.23±10.80)歲；胸痛20例，胸悶15例，呼吸困難14例，咳嗽11例；左側(cè)胸腔積液21例，右側(cè)胸腔積液39例；積液外觀為血性者31例(51.67%)，黃色者22例(36.67%)，渾濁者5例(8.33%)，其余情況2例(3.33%)?；颊呔谐Ｒ?guī)輔助檢查(包括胸腔積液常規(guī)、X射線、CT、B超檢查)，但均未能確診，需內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)進(jìn)一步明確診斷。

1.2 方法 手術(shù)均在內(nèi)科胸腔鏡室進(jìn)行，患者術(shù)前8～12 h 禁食，4～6 h禁水。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，切口通常在腋中線側(cè)胸壁第5～7肋間。進(jìn)行皮膚消毒后，鋪孔巾，在穿刺部位給予2%利多卡因10 mL逐層浸潤(rùn)麻醉，直至注射針進(jìn)入胸腔回抽出氣體為止。切開皮膚2 cm，用血管鉗鈍性分離皮下各層組織，將trocar垂直置入胸膜腔后拔出管芯。將胸腔鏡從trocar置入胸膜腔，按前-上-后-側(cè)-下的順序，最大限度地暴露觀察部位，對(duì)可疑病灶應(yīng)在采集圖片后用活檢鉗取5～8塊標(biāo)本送病理檢查，術(shù)畢給予胸腔閉式引流。檢查結(jié)束后確定患者完全清醒、對(duì)答切題、生命體征平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者返回病房。

1.3結(jié)果本組60例患者中，55例經(jīng)病理學(xué)確診，確診率為91.67%，其中28例為轉(zhuǎn)移性腺癌，10例表現(xiàn)為彌漫性灰白色結(jié)節(jié)的結(jié)核病，17例胸膜間皮瘤，其余5例出現(xiàn)慢性炎癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：術(shù)前患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮不安、失眠等不良情緒，需要得到有效的心理疏導(dǎo)[5]。術(shù)前1 d由胸腔鏡手術(shù)護(hù)士將檢查的目的、意義、過程、注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、如何保護(hù)引流管、避免引流管折斷和堵塞等向患者耐心講解，并詢問有無相關(guān)過敏史及禁忌證，主動(dòng)、細(xì)致地解答患者及家屬的疑問，消除其緊張恐懼的心理。告知術(shù)前禁食、禁飲，指導(dǎo)患者術(shù)中配合方法，說明主動(dòng)配合的重要性，增強(qiáng)患者信心，減輕患者的痛苦。(2)呼吸訓(xùn)練及體位指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)并教會(huì)患者正確的呼吸肌鍛煉方式及有效咳嗽方法，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)[6]。為防止術(shù)后患者因傷口疼痛而不愿意學(xué)習(xí)咳嗽方法及呼吸功能鍛煉，需向患者及家屬說明呼吸肌鍛煉的益處，如促進(jìn)殘余氣體排出，促使肺復(fù)張，縮短引流管留置時(shí)間，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，防止患者在手術(shù)過程中因無法忍受長(zhǎng)時(shí)間的固定體位而影響手術(shù)效果。

2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)建立靜脈通道，術(shù)中密切觀察患者生命體征、神志的變化，給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予吸入氧氣2～3 L/min；術(shù)中要求患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，術(shù)前協(xié)助患者取健側(cè)臥位，腰部墊翻身枕頭，使軀體與枕頭、枕頭與床欄貼合好，借助床欄支撐的作用，使患者保持舒適；予患者胸前墊一大小適宜的軟枕，患側(cè)上肢曲肘上舉墊于軟枕上，健側(cè)手臂自然放松，患側(cè)下肢體屈曲并在腿下墊軟枕，健側(cè)下肢伸直，以舒適為宜；頭部用床旁支架將孔巾?yè)纹穑诨颊吆粑?，同時(shí)注意保暖。(2)病情觀察：術(shù)中可適當(dāng)與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，了解患者舒適度，分散其注意力，減輕疼痛。發(fā)現(xiàn)血壓及血氧飽和度下降等情況要及時(shí)報(bào)告并處理。手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，調(diào)節(jié)適宜的負(fù)壓吸引力，保持負(fù)壓吸引通暢，注意觀察胸腔積液的性狀、顏色、量并記錄。觀察術(shù)中出血情況，必要時(shí)立即用鹽酸腎上腺素注射液局部止血，同時(shí)注意患者生命體征的變化，術(shù)中協(xié)助醫(yī)生留取標(biāo)本。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 觀察患者生命體征變化，繼續(xù)給予心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予1～2 L/min氧氣吸入。患者生命體征平穩(wěn)后予半臥位，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，同時(shí)注意協(xié)助其排痰，及時(shí)督促其進(jìn)行呼吸肌鍛煉，有助于患者體內(nèi)積液、積氣的排出，使胸膜腔負(fù)壓盡快恢復(fù)。術(shù)后12 h內(nèi)囑患者臥床休息，24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士要注意詢問切口疼痛情況，密切觀察切口感染情況及引流管通暢度，及時(shí)向患者及家屬反饋。

2.3.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理 此項(xiàng)內(nèi)容為內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。(1)嚴(yán)密觀察引流管的置管刻度，保持引流管暢通并與水封瓶連接完好，使用3 M加壓固定膠帶雙高舉平臺(tái)法固定，變換體位及下床活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、折疊。(2)為防止逆流而引起的感染，水封瓶于任何情況下都應(yīng)低于患者胸腔，患者臥床時(shí)水封瓶應(yīng)置于地面或掛于床底，患者下床活動(dòng)時(shí)水封瓶應(yīng)低于引流口40～60 cm。(3)觀察引流管水柱波動(dòng)情況，并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量。應(yīng)根據(jù)患者引流液情況及時(shí)更換水封瓶，每天至少1次。(4)切口應(yīng)保持干燥，每3 d更換敷料1次，或根據(jù)具體情況隨時(shí)更換。以導(dǎo)管為中心由內(nèi)向外，用復(fù)合碘皮膚消毒液消毒。(5)若發(fā)生引流管滑脫，應(yīng)立即用手捏緊切口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布加壓覆蓋，報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助其進(jìn)一步處理。若發(fā)生引流管連接處脫落或破損，立即雙鉗夾閉胸腔導(dǎo)管，更換整個(gè)無菌裝置。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)疼痛：麻醉藥物作用消失后，患者切口會(huì)表現(xiàn)有不同程度的疼痛，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬引起疼痛的原因，并指導(dǎo)其通過看書、聽音樂等方式分散注意力；翻身及咳嗽時(shí)用手固定引流管幫助減輕疼痛，必要時(shí)可予止痛藥。60例中，發(fā)生術(shù)后疼痛10例，術(shù)后1～3 d緩解，3～7 d消失。(2)出血：術(shù)后需觀察生命體征變化，每小時(shí)巡視患者1次，注意觀察切口敷料及引流管旁有無滲血、滲液，觀察引流量、顏色、性狀。若出現(xiàn)出血量超過150 mL/h，連續(xù)3 h以上者，則為進(jìn)行性血胸，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。本組患者中，術(shù)后發(fā)生出血2例，出血量較少。(3)發(fā)熱：術(shù)后2～3 d內(nèi)由于炎癥刺激或術(shù)后吸收，患者會(huì)有不同程度的發(fā)熱，一般體溫在37.5～38.0 ℃，以物理降溫為主。囑患者多飲水，必要時(shí)予補(bǔ)液抗炎處理，體溫通常在3 d左右恢復(fù)正常。本組患者發(fā)生術(shù)后發(fā)熱5例，通過酒精擦浴、冰袋冰敷等物理方法，體溫均恢復(fù)正常。

3 總 結(jié)

內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后并發(fā)癥是影響治療效果的關(guān)鍵因素，因此對(duì)圍術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求。與常規(guī)診療不同，胸腔鏡手術(shù)前患者普遍存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，擔(dān)心術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的各種意外情況及手術(shù)效果，影響患者的食欲及睡眠，進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能，降低對(duì)手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。羅惠玲等[7]研究表明，通過護(hù)理干預(yù)能降低胸腔鏡手術(shù)治療惡性胸腔鏡積液患者的術(shù)后并發(fā)癥，并縮短患者康復(fù)時(shí)間。

筆者將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念運(yùn)用到內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理工作中，實(shí)施心理、鍛煉、病情觀察、健康指導(dǎo)等多方面的綜合性護(hù)理，在手術(shù)前給予患者足夠的信心、安全感、滿足感，為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了優(yōu)良的條件，患者能積極主動(dòng)配合手術(shù)，手術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加快了患者的康復(fù)。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理在減少患者手術(shù)不良反應(yīng)的同時(shí)，也提高了患者的生理舒適度。作為配合手術(shù)的護(hù)士不僅需要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，熟練掌握手術(shù)操作過程，而且要嚴(yán)格配合手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行無菌操作，術(shù)后病房護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行干預(yù)，早期督促患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張，減少置管時(shí)間，使患者早日康復(fù)，從而取得滿意的護(hù)理效果。