藍 芳

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院婦科，南寧市 530031)

【提要】 宮腔鏡技術(shù)是近年來在婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新技術(shù)，不需要開腹、創(chuàng)傷小，而且能直視下進行手術(shù)操作，具有治療效果好、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，在多種婦科疾病的治療中取得了較好的效果。本文對宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用和護理新進展作一綜述。

宮腔鏡技術(shù)是近年來在婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新技術(shù)，其主要特征是通過人體自然腔道進行操作，不需要開腹、創(chuàng)傷小，而且能直視下進行手術(shù)操作，對子宮無明顯損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快[1]。隨著技術(shù)的進步和應(yīng)用的普及，宮腔鏡在多種婦科疾病的診治中取得明顯的進展?，F(xiàn)將宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用和圍術(shù)期護理新進展作一綜述。

1 宮腔鏡技術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用

1.1 子宮黏膜下肌瘤的切除 子宮黏膜下肌瘤是婦科發(fā)生率較高的一種良性占位性病變，常見于40歲左右女性，患者會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等多種婦科癥狀。子宮黏膜下肌瘤可通過超聲確診。傳統(tǒng)B超對于直徑小于10 mm的腫塊往往容易漏診，使用宮腔鏡檢測則可以非常直觀地觀察到子宮黏膜下肌瘤的位置和形態(tài)等，從而提高子宮黏膜下肌瘤的診斷準(zhǔn)確率；宮腔鏡還能夠在直視下進行子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)[2]。與常規(guī)子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)是借助人體自然腔道來完成手術(shù)，因此患者的創(chuàng)傷較小。此外，臨床上常常將宮腔鏡和腹腔鏡兩種方法聯(lián)合使用治療子宮黏膜下肌瘤，能夠較好地發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢，保證手術(shù)效果，且降低手術(shù)創(chuàng)傷，保證子宮的功能[3]。目前，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)已成為臨床治療子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。研究表明，對子宮黏膜下肌瘤患者實施B超引導(dǎo)下的宮腔鏡切除手術(shù)成功率高，手術(shù)用時少，術(shù)中出血量少，而且能最大限度保留子宮功能，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復(fù)，安全性高[4-5]。

1.2 宮腔異物取出術(shù) 宮腔異物是指非機體自身的各類物體或材料遺留在子宮腔中，常見的有絲線結(jié)頭、殘留胎骨組織、海藻棒斷段、殘留胚胎組織、宮內(nèi)節(jié)育器碎片等。宮腔鏡下子宮內(nèi)異物取出術(shù)為宮腔異物治療的最重要的方法。這是由于宮腔鏡下醫(yī)師可全面、直觀地觀察子宮腔中異物所處的具體位置、大小、形態(tài)等，明確異物的位置、大小、形態(tài)后就可以使用活檢鉗將宮腔中的異物直接取出[6-7]。然而，盡管宮腔鏡可以直接觀察宮腔中異物，對于埋藏在子宮內(nèi)膜下方的異物和嵌頓于子宮壁的異物則難以發(fā)現(xiàn)，因此需要聯(lián)合B超檢查，才能更全面地發(fā)現(xiàn)宮腔鏡難以發(fā)現(xiàn)的異物。此外，使用宮腔鏡取出異物時，應(yīng)結(jié)合B超檢查來實施動態(tài)監(jiān)測，這是由于B超引導(dǎo)下行異物取出可降低異物取出時的盲目性，醫(yī)師也可實時掌握切割深度及方向，防止子宮損傷，保證宮腔鏡手術(shù)的安全[8]。需要注意的是，行宮腔鏡下宮內(nèi)異物取出術(shù)時，要進行充分的止血，尤其是宮內(nèi)節(jié)育器碎片的取出[9]。

1.3 不孕癥的診治 目前不孕癥的常規(guī)診斷方法為通液、輸卵管造影等，但這些檢查方法的結(jié)果均為間接的，無法保證診斷的準(zhǔn)確性，很容易遺漏一些病變因素。使用宮腔鏡進行診斷時，醫(yī)師能夠在直視下對宮腔進行仔細觀察，明確是否存在子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤等病變，還可以使用子宮輸卵管碘油造影并配合B超檢查來觀察輸卵管的通暢情況[10]。輸卵管梗阻是導(dǎo)致不孕的常見原因。如果檢查中發(fā)現(xiàn)患者存在輸卵管梗阻，還可以根據(jù)梗阻的位置和性質(zhì)等采取合理的疏通術(shù)進行治療，如輸卵管管腔內(nèi)插入導(dǎo)管、選擇性加壓通液、輸卵管粘連分離術(shù)等，可以提高患者的受孕率。梁娜等[11]將輸卵管阻塞性不孕患者118例分別給予宮腔鏡和常規(guī)輸卵管通液術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用宮腔鏡治療的患者輸卵管暢通率、妊娠率、滿意度高于常規(guī)輸卵管通液治療的患者。子宮粘連也是不孕癥另一個常見的原因。研究表明宮腔鏡可以有效地檢查患者的宮腔情況，還可以較準(zhǔn)確地對病情嚴重程度進行分級，從而提高治療效果。林啟玉[12]對180例子宮粘連性不孕癥患者分別采用宮腔鏡(觀察組90例)和輸卵管通液治療(對照組90例)，對比兩組患者治療前后性激素水平、臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)均少于對照組，且觀察組患者的足月分娩率高于對照組，早產(chǎn)率低于對照組。上述研究表明宮腔鏡治療輸卵管梗阻和子宮粘連導(dǎo)致的不孕癥有很好的效果。

1.4 子宮內(nèi)膜的切除 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，即宮腔鏡下環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2～3 mm的肌層。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的效果明顯，可以有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短首次肛門排氣時間及住院天數(shù)[13]。有研究表明，宮腔鏡手術(shù)能降低子宮內(nèi)膜局部的血管內(nèi)皮生長因子及其受體的表達，并影響子宮內(nèi)膜微血管的生成[14]。因此，對于子宮內(nèi)膜非典型增生或息肉，而且還有生育要求的患者，推薦首選宮腔鏡手術(shù)治療。

2 宮腔鏡技術(shù)的不足和新進展

宮腔鏡技術(shù)是一種相對安全的手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡相比，宮腔鏡技術(shù)治療多種子宮內(nèi)疾病均具有明顯的優(yōu)勢。然而，宮腔鏡技術(shù)的治療也會出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括出血、子宮穿孔、低鈉血癥性腦病綜合征、宮腔粘連、空氣栓塞和感染等，盡管這些并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與術(shù)者的經(jīng)驗有較大的關(guān)系，但也不能忽視其對治療效果和患者恢復(fù)的影響[15]。宮腔鏡技術(shù)具有直視下進行診治等突出優(yōu)勢，但其自身也存在一些不足之處。首先是宮腔鏡的直徑相對較大，雖然大部分患者對其均可耐受，但仍有一小部分患者不能耐受，需要麻醉后才能進行診治，而麻醉也會帶來其他副作用，從而限制其廣泛使用[16]。隨著技術(shù)的進步，近年來出現(xiàn)了一種外徑較小的微型宮腔鏡，比傳統(tǒng)宮腔鏡更容易讓患者接受，治療過程中患者不適感明顯降低[17]。此外，目前還出現(xiàn)了非接觸式的宮腔鏡(即陰式宮腔鏡)技術(shù)，該技術(shù)在診治的過程中使用生理鹽水對宮腔進行擴張，不需要使用傳統(tǒng)的窺器以及宮頸鉗，使得患者診治過程出現(xiàn)的各種不適感明顯降低，也可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。微型宮腔鏡有較多優(yōu)勢，不過費用較高，對術(shù)者的技術(shù)水平要求也高，需要對術(shù)者進行相關(guān)培訓(xùn)才能熟練使用該技術(shù)。

3 宮腔鏡技術(shù)的圍術(shù)期護理進展

3.1 術(shù)前護理 盡管宮腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對患者創(chuàng)傷較少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但術(shù)后患者也會有不同程度的疼痛。術(shù)前患者有不同程度的焦慮情緒，會產(chǎn)生一定的心理障礙，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此醫(yī)護人員應(yīng)重視對患者的術(shù)前心理健康教育及心理護理，對其進行有效的心理疏導(dǎo)，將該手術(shù)的優(yōu)勢和注意事項等告知患者及家屬，使其以良好的心態(tài)接受治療。

3.2 術(shù)中護理 術(shù)中護理的重點是麻醉過程中的護理，麻醉方法的快速有效性以及護理配合，是護理工作取得良好效果的關(guān)鍵。在手術(shù)和麻醉期間，嚴密監(jiān)測患者的心肺變化情況，尤其是心率和呼吸的改變，因為宮腔鏡手術(shù)能夠引發(fā)迷走神經(jīng)緊張型綜合征。若發(fā)現(xiàn)有此種情況，應(yīng)采用合理的處理方式讓患者平穩(wěn)做完手術(shù)[19]。巡回護士要認真檢查宮腔鏡等器械是否齊全，宮腔鏡成像系統(tǒng)是否正常；密切觀察病情變化，注意手術(shù)室的安靜整潔，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，把好無菌關(guān)；認真與器械護士配合，清點好器械物資，做好記錄，以防滯留在宮腔內(nèi)。器械護士要配合手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，熟悉手術(shù)所需特殊器械物品及術(shù)中注意事項，熟練掌握宮腔鏡器械的使用方法。

3.3 術(shù)后護理 手術(shù)后6 h之內(nèi)，護理人員要嚴密監(jiān)測患者生命體征，心電監(jiān)護應(yīng)持續(xù)監(jiān)測直至平穩(wěn)。注意監(jiān)測并發(fā)癥，尤其是陰道出現(xiàn)的變化，如果發(fā)生出血應(yīng)根據(jù)情況給予合理的止血。囑咐患者在手術(shù)后1個月內(nèi)嚴禁性生活[20]，還需要勤換內(nèi)褲，保持會陰部的清潔。

4 展 望

宮腔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，是一種不斷發(fā)展和完善的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，其對患者的危害小，能較好地治療多種婦科疾病，患者術(shù)后恢復(fù)快，其近、遠期療效得到臨床研究的證實。在配合B超等技術(shù)后，其治療安全性和有效性明顯提高。隨著微型宮腔鏡的逐漸改進和普及，宮腔鏡技術(shù)必定在婦科疾病的診治中發(fā)揮更多、更重要的作用，造福更多的患者。圍術(shù)期護理理念也需不斷改變與創(chuàng)新，順應(yīng)新技術(shù)的需要，工作中注意做到術(shù)前訪視、術(shù)中密切配合、術(shù)后密切監(jiān)管，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利度過圍術(shù)期，提高手術(shù)的成功率及療效。