陳翠卿

(廣西梧州市人民醫(yī)院兒科，梧州市 543000)

【提要】 有創(chuàng)機械通氣是救治急危重癥新生兒的重要方法，保持人工氣道通暢是關(guān)鍵。本文對新生兒氣管內(nèi)吸痰的主要方法進行梳理、分析和總結(jié)，從吸痰方式的選擇、吸痰時機、吸痰管的選擇、吸痰壓力、吸痰管插入深度及氣道濕化等方面進行闡述，探索較為規(guī)范的新生兒氣管內(nèi)吸痰流程，為臨床護理提供參考。

機械通氣是救治急危重癥新生兒的重要手段。新生兒氣道相對狹窄，咳嗽反射尚未發(fā)育成熟，氣管內(nèi)插管使會厭功能減弱或喪失，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留。氣管內(nèi)吸痰成為有創(chuàng)機械通氣新生兒清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法。有效吸痰可以最大限度地清除呼吸道分泌物，保持新生兒呼吸道通暢，并把吸痰后引起的肺泡萎陷、氧合障礙等相關(guān)副作用降到最低，從而改善氣體交換，確保機械通氣治療成功率?，F(xiàn)就有創(chuàng)機械通氣新生兒氣管內(nèi)吸痰護理的研究進展作一綜述。

1 吸痰方式的選擇

新生兒氣管插管內(nèi)吸痰主要有兩種方式，即開放式吸痰和密閉式吸痰。開放式吸痰需要將呼吸機與患兒人工氣道暫時分離，中斷機械通氣，容易發(fā)生缺氧而引起病情反復(fù)或加重。使用密閉式吸痰管進行氣管內(nèi)吸痰，在吸痰過程中維持正常通氣，既可有效維持血氧飽和度，避免肺容積的急劇下降[1]，減少肺萎陷的發(fā)生，同時還可降低心律失常的發(fā)生率[2]。可見，密閉式吸痰管在機械通氣患兒中的使用具有潛在的生理學(xué)和微生物學(xué)優(yōu)點[3]。美國呼吸治療協(xié)會(AARC)2010年發(fā)布的氣管內(nèi)吸痰臨床實踐指南[4]推薦用密閉式吸痰法進行氣管內(nèi)吸痰。杜立中[5]在新生兒不斷優(yōu)化的呼吸技術(shù)研究中建議開展密閉式吸痰。徐邦紅等[6]研究顯示，室間隔缺損伴重度肺動脈高壓患兒術(shù)后使用密閉式吸痰能更好地維持患兒心率、動脈血壓及血氧飽和度穩(wěn)定，效果優(yōu)于開放式吸痰。蔡榕等[7]對體質(zhì)量≤10 kg的嬰幼兒應(yīng)用密閉式吸痰管,吸痰前后患兒體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定，但長時間應(yīng)用會使患兒的呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)增加，提示在呼吸機參數(shù)的設(shè)置中應(yīng)考慮密閉式吸痰管所增加的器械無效腔量，避免增加患兒二氧化碳潴留，影響其通氣效率。新生兒特別是早產(chǎn)兒免疫力低下，開放式吸痰時，患兒氣道與大氣相通，會增加感染機會。密閉式吸痰系統(tǒng)只有吸引控制閥與負壓吸引相連，其余部件均處于密閉狀態(tài)，可避免吸痰操作不慎時對環(huán)境、患兒及醫(yī)務(wù)人員的污染，操作時不需要斷開呼吸機，能有效預(yù)防機械通氣時新生兒低氧血癥的發(fā)生，避免交叉感染[8]。李岸英等[9]對100例經(jīng)口氣管插管機械通氣治療的新生兒進行密閉式吸痰與開放式吸痰的對比研究，結(jié)果顯示密閉式吸痰在降低新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎中的效果優(yōu)于開放式吸痰。于海容等[10]認為密閉式吸痰有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率，延長置管至VAP發(fā)生的時間。倪勝約等[11]報道密閉式吸痰可有效降低呼吸窘迫綜合征患兒VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間和降低住院費用。但也有研究[12]顯示，密閉式吸痰并未減少VAP的發(fā)生，甚至還可能增加細菌在氣道內(nèi)的定植。盡管在防控VAP方面存在爭議，臨床證據(jù)提示[13]，密閉式吸痰可以明顯減少低氧血癥，保持呼氣末正壓通氣，減少肺萎陷的發(fā)生，且操作簡便，更適合按需氣道管理。半密閉式吸痰是在人工氣道和呼吸回路之間連接一個帶吸痰孔的可伸縮式延長管，吸痰時打開保護帽，由該孔插入吸痰管吸痰，無需分離人工氣道和呼吸回路，不中斷機械通氣，操作完畢再將保護帽蓋好，對于經(jīng)濟條件暫不適合應(yīng)用密閉式吸痰管者，半密閉式吸痰也可實現(xiàn)帶機吸痰。

2 吸痰時機

頻繁吸痰可加重低氧血癥而導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，增加VAP發(fā)生機會。澳大利亞Joanna Briggs循證護理中心明確提出如下人工氣道吸痰最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼氣音拉長[14]。把握正確的吸痰時機至關(guān)重要，氣管內(nèi)吸痰僅在有分泌物存在時進行，故應(yīng)進行吸痰前呼吸道評估。適時吸痰的指征[15]：(1)定容時氣道壓升高或定壓時潮氣量減少；(2)出現(xiàn)人機對抗，有咳嗽，肺部聽診有濕啰音；(3)血氧飽和度逐漸下降2%～3%及以上；(4)聽診有痰鳴音等。痰鳴音或粗濕啰音是氣管或主支氣管存在痰液的特異性指征，護士應(yīng)提高聽診技巧，合理評價吸痰效果。Pedersen等[16]研究表明，氣道內(nèi)分泌物在氣管插管的8 h內(nèi)會緩慢形成，按需吸痰的同時，如患者8 h仍無吸痰指征則應(yīng)進行一次氣道吸痰。臨床實踐中，護士應(yīng)根據(jù)患兒吸痰指征決定吸痰時機，實施個性化按需吸痰。

3 吸痰方法

根據(jù)氣管插管的型號選擇管徑適宜的吸痰管，吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3比較合適[17]。吸痰管過粗會增大死腔、誘發(fā)窒息，還會造成管道提插困難，過細則吸痰不暢。2010年AARC建議嬰兒患者應(yīng)使用直徑小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的70%的吸痰管，每次吸引時間<15 s[4]。理想的吸痰負壓應(yīng)該盡可能低且能有效清除分泌物，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損傷。新生兒氣道吸痰的負壓不宜過大，早產(chǎn)兒<13.3 kPa，足月兒<20.0 kPa，以免發(fā)生氣道損傷和出血[18]。常規(guī)吸痰時零負壓進管直至遇到阻力，后退1 cm進行邊負壓吸引邊退管。研究[19-20]認為，對建立人工氣道患者吸痰時采取帶負壓插入，邊插入邊吸引，能及時清除氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液，避免將管內(nèi)分泌物推入肺內(nèi)，具有較高安全性和優(yōu)越性。傳統(tǒng)的氣管插管吸痰流程是先吸凈氣管內(nèi)導(dǎo)管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。王亞珍等[21]報道，吸痰時先使用一次性吸痰管吸凈口鼻腔分泌物，再使用密閉式吸痰管吸引氣管內(nèi)分泌物，更適合新生兒經(jīng)口無氣囊氣管插管的吸痰，可有效避免口咽部的定植菌下移到下呼吸道，降低新生兒VAP發(fā)生率。劉秀梅等[22]對46例人工氣道機械通氣成年患者實施先口鼻腔后氣管插管內(nèi)吸痰，結(jié)果顯示能有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險。開放式吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣1～2 min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進行吸痰可降低低氧血癥發(fā)生率。盡管密閉式吸痰時無需斷開呼吸機，吸痰過程中呼吸機持續(xù)送氣，但Almgren等[23]對壓力控制通氣(PCV)時密閉式吸痰的研究顯示，吸痰后30 min氧分壓下降幅度仍達26%。林春波等[24]對機械通氣新生兒實施密閉式吸痰前供純氧數(shù)次，吸痰后患兒SpO2、心率無明顯變化，可維持相對穩(wěn)定的生理指標(biāo)。有創(chuàng)機械通氣患兒吸痰前后給予高濃度氧療可提高動脈血氧分壓及對缺氧的耐受性，減少缺氧引起的損害。吸痰全程應(yīng)密切監(jiān)測患兒心率、呼吸、膚色、血氧飽和度等指標(biāo)，對于不能一次吸凈痰液者，應(yīng)待血氧飽和度回升后再行吸痰。

4 吸痰管置入深度

人工氣道內(nèi)吸痰管的插入深度主要是依據(jù)其插入位置與人工氣道末端或氣管隆嵴的位置關(guān)系來進行界定[25]。美國呼吸治療協(xié)會的《機械通氣患者氣管內(nèi)吸痰臨床指南(2010)》中的明確定義：深部吸痰是將吸痰管插入至有抵抗(即氣管隆嵴處)，再往外回提1 cm的深度；淺部吸痰指吸痰管插入氣管插管或氣管切開導(dǎo)管末端。推薦采用淺部吸痰，認為淺部吸痰引起的氣道黏膜損傷等不良反應(yīng)更少、更輕[4]。傳統(tǒng)的吸痰方式為深層吸痰，即將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)直至遇到阻力或患兒出現(xiàn)刺激反應(yīng)時往外拔1 cm，然后左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊退出，每次吸痰時間小于10 s[26]。Harling[27]于2000年建議采用淺層吸痰，推薦給早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰時的吸痰管插入深度不超過氣管導(dǎo)管，并作為一種常規(guī)性的吸痰方法。Maggiore等[28]研究顯示，淺吸痰過程中血流動力學(xué)波動更小，黏膜出血、低氧血癥等不良反應(yīng)更少。國內(nèi)研究[29-30]報道，機械通氣早產(chǎn)兒淺層吸痰效果明顯優(yōu)于深層吸痰，可降低吸痰相關(guān)并發(fā)癥，減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血風(fēng)險。梅彬彬等[31]對建立人工氣道的成年患者吸痰效果的系統(tǒng)評價也顯示，相較深層吸痰法，淺層吸痰可更大限度地提高患者吸痰前后血氧飽和度、增加潮氣量、減輕氣道黏膜損傷及減少刺激性咳嗽的發(fā)生。由此可見，機械通氣新生兒氣管內(nèi)吸痰實施淺層吸痰法，可避免吸痰管對新生兒氣道的直接刺激，吸痰管插入不超過氣管導(dǎo)管的出口就開始吸引，可防止將淺部分泌物帶入深部。密閉式吸痰管上有刻度并用顏色標(biāo)記，為了保證護士吸痰時能快速確定吸痰管插入深度，建議在首次吸痰前測量密閉式吸痰管的呼吸機“Y”型內(nèi)接口至氣管導(dǎo)管頂端的距離并做好標(biāo)識，后續(xù)吸痰時即可根據(jù)測量長度直接實施淺層吸痰。

5 氣道濕化

氣管插管的建立使患兒呼吸道生理性加溫加濕功能喪失，若氣道濕化不充分，將在氣道內(nèi)形成痰痂，肺部感染率隨之升高?？刹扇κ覂?nèi)空氣進行加溫加濕、使用呼吸機霧化吸入、電熱恒溫濕化裝置等使吸入氣體充分濕化，利于痰液稀釋、排除。目前臨床常用的加熱濕化器型號為MR810，其設(shè)定溫度為34～36 ℃時，對有創(chuàng)機械通氣患者較為合適[32]，符合呼吸道的生理要求。李丁蓮[33]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境溫度控制在20～22 ℃、濕度60%～70%時，患者的痰液稀薄，濕化效果最好。新生兒呼吸系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，氣道護理要求更嚴格，將吸氣端氣道溫度穩(wěn)定在36.5～37 ℃、相對濕度100%、絕對含水量44 mg/L，可達到滿意的濕化效果[34]。對痰液黏稠者，臨床工作中習(xí)慣在氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水0.5～1 mL使氣道濕化后再吸引。AARC指南[4]推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)氣管內(nèi)滴入生理鹽水。生理鹽水進入呼吸道后由于發(fā)生濃縮形成高滲溶液，對呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)，鈉離子沉積在氣管壁上，痰液不易咳出，甚至形成痰痂，使呼吸功能減弱；而0.45%的鹽水進入呼吸道被吸收后，更接近生理滲透壓，對氣道黏膜無刺激，有利于稀釋痰液[35]。吳雅秋等[36]對機械通氣新生兒采用0.45%的鹽水加氨溴索持續(xù)氣道濕化，并聯(lián)合應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，能有效降低痰液黏稠度，具有更好的濕化效果。由于碳酸氫鈉被吸收后會造成血氣中某些檢測指標(biāo)的誤差，目前在臨床上使用應(yīng)該慎重。

綜上所述，吸痰是有創(chuàng)機械通氣新生兒呼吸道護理的重點，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進行氣道濕化，把握好吸痰時機，選擇合適的吸痰方式，插入適宜的吸痰深度，實施正確有效的吸痰，才能在確保氣道通暢的同時最大程度限減輕吸痰帶來的不良反應(yīng)，提高機械通氣新生兒搶救成功率，促進患兒康復(fù)。