藍 智 莫偉杰

(1 廣西南寧市第四人民醫(yī)院，南寧市 530023；2 廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院，南寧市 530007)

【提要】 我國每年新發(fā)胃癌40萬人以上，近30萬胃癌患者死亡，其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位。腹腔鏡技術用于早期胃癌手術已成為大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生的共識，進展期胃癌治療技術在不斷完善，但遠期療效還存在爭議。三維圖像的腹腔鏡新技術、不斷更新的設備和器械及達芬奇機器人系統(tǒng)的應用，以及3D腹腔鏡為微創(chuàng)技術開辟了新的途徑。

胃癌是我國和東西亞地區(qū)高發(fā)的消化道惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康。我國每年新發(fā)胃癌 40 萬人以上，近30萬胃癌患者死亡[1]。其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位。胃癌的發(fā)病有地域性，其發(fā)生及發(fā)展與人們的飲食生活習慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性疾病和癌前病變及遺傳等有關[2]。早期胃癌一般無癥狀，需要胃鏡檢查和病理活檢才能發(fā)現(xiàn)，病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移，胃癌發(fā)病早期癥狀隱匿。進展期胃癌患者可有腹痛、腹脹、食欲不振、黑便、消瘦及貧血等癥狀，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上消化道梗阻、穿孔或出血，晚期有淋巴結腫大、腹水以及嚴重營養(yǎng)不良[3]。 對于可接受治療的胃癌患者，手術切除是唯一可能治愈的方法。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，各種器械及設備的更新，腹腔鏡手術已經(jīng)取得了顯著的效果[4]。腹腔鏡手術具有術后胃腸功能恢復快，有利于快速康復腸內營養(yǎng)，增強體質和機體免疫功能，能早期進行全身化療或放療等優(yōu)點[5]。

1 腹腔鏡胃癌手術概況

20世紀90年代，腹腔鏡首次被應用于胃癌手術，當時因腹腔鏡設備及各種條件有限，加上胃解剖層面血管豐富、淋巴轉移途徑復雜、消化道重建吻合復雜，在全球的開展并不廣泛。20多年來腹腔鏡手術治療胃惡性腫瘤的發(fā)展緩慢，至今仍限于各國的少數(shù)醫(yī)院,國內外個別醫(yī)院也只限于個例報道。究其原因，腹腔鏡下胃癌手術的技術難度大，而且此技術對腫瘤的根治性原則能否實現(xiàn)尚有疑問[6]。但現(xiàn)有經(jīng)驗已經(jīng)顯示了腹腔鏡下胃癌手術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快的優(yōu)勢。因此如何正確、合理地將腹腔鏡技術應用于胃癌手術是一項重要課題?，F(xiàn)代腹腔鏡手術作為一項外科微創(chuàng)技術，已有20多年的發(fā)展歷程，已經(jīng)相當成熟。熟練掌握腹腔鏡技術者普遍認為，幾乎任何類型的開腹手術都可用腹腔鏡技術完成[7]。

日本的胃癌發(fā)病率高，開展此手術的時間早、數(shù)量多。日本1991～2001年用腹腔鏡輔助下的胃遠端大部切除術治療胃癌2 600例，手術成功率100%，術中出血率1.4%，術后并發(fā)癥發(fā)生率9.7%，與日本的同類開腹手術相比是一致的[8]。

2 早期胃癌的腹腔鏡手術治療

早期胃癌的診斷是通過胃鏡下檢查及組織活檢而明確的，外科治療是以根治術原則為主。早期胃癌為T1NO/1MO期，內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡下黏膜下層切除術(ESD)可作為外科的替代治療。若病理證實為低分化，具有脈管浸潤、淋巴結轉移或侵犯胃壁黏膜下層，則需行胃切除及周圍淋巴結清掃術。大多數(shù)學者認為，胃切緣距離腫瘤5 cm以上，主張清掃胃周圍淋巴結和伴隨腹腔干血管的淋巴結至少達到16個或更多，達到D1切除及D2術式。但有學者[9]經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌術后復發(fā)轉移中經(jīng)血運轉移占47%～68%，而淋巴結復發(fā)僅占少數(shù)。

對于IA/IB期胃癌的遠端胃切除術，腹腔鏡與開腹手術的安全性相當，短期預后無明顯差異。大橋秀一[10]研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術，結果顯示采用內鏡下黏膜切除術具有很好的療效。王秀蘭等[11]對28例早期胃癌患者的30處病灶施行內鏡切除術，術后隨訪2～5年，有4例復發(fā)，后追加手術，療效滿意。相關研究[12-15]顯示，腹腔鏡下胃局部切除術、腹腔鏡胃內黏膜切除術、腹腔鏡輔助的胃遠端切除術等治療結果均證實了腹腔鏡應用在早期胃癌根治術的近期療效優(yōu)于開腹手術，遠期療效與開腹相當。Braumann等[16]對胃癌患者行腹腔鏡下保留幽門的胃切除術，其臨床療效顯著。王存川等[17]對4例患者行腹腔鏡下胃癌根治術，術后經(jīng)過1～2年隨訪，無復發(fā)轉移，效果良好，術后5年6個月有1例因原發(fā)性盲腸癌并發(fā)腸梗阻，經(jīng)剖腹探查證實原腹腔鏡殘胃-空腸吻合口良好，吻合口附近未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。余佩武等[18]對23例胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治術，術后近期效果良好。黃飛等[19]對85例腹腔鏡輔助下胃癌根治術與開腹胃癌根治術療效進行對比，結果顯示腹腔鏡技術安全可行，且能夠達到開腹手術的效果。

3 進展期胃癌的腹腔鏡手術治療

對于能夠接受手術治療的進展期胃癌，小樣本研究報道顯示腹腔鏡手術與開放手術相比，近期療效有優(yōu)勢，遠期療效相當；大樣本回顧性研究也證實兩者遠期療效相當。對于進展期胃癌腹腔鏡下遠端胃大部分切除聯(lián)合D2淋巴結清掃是安全的，可降低出血量，加速胃腸恢復，縮短康復時間，相對于開放手術更有利于患者的恢復，提高生活質量，更有利于早期采取放化療及細胞生物靶向治療，外科手術治療的5年生存率為20%～30%[20]。盡管對腹腔鏡下切除進展期胃癌的D2手術尚有爭議，Uyama等[21]用完全氣腹方法做各期胃癌根治手術及陳凜[22]對3例進展期胃癌患者施行腹腔鏡下D2手術，均獲得良好的效果，證實了腹腔鏡胃癌根治術的近期療效優(yōu)于開腹術，遠期療效相當。

不能夠接受手術治療的進展期胃癌，腹腔鏡探查優(yōu)于開腹探查。腹腔鏡探查中遇到不能切除病灶的胃癌，患者一般全身情況差，可以結束手術轉至多科協(xié)作綜合治療，避免剖腹探查帶來的進一步損傷；患者一般全身情況尚可，發(fā)現(xiàn)腹膜轉移及遠隔部位轉移等原因無法進行根治性手術，已超過根治范圍，或胃癌局部浸潤周圍器官，雖然仍可剝離，但是為了讓患者延長生命和提高生活質量，采用腹腔鏡下姑息性病灶切除術。腹腔鏡定位下行胃空腸吻合術，腹腔鏡輔助下胃造瘺術，能夠緩解癥狀，解除梗阻，防止出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。與開腹手術相比，在有相同療效的同時，腹腔鏡避免了開腹探查造成的更大創(chuàng)傷，也利于患者得到快速康復并進行腸內營養(yǎng)支持，從而使患者在術后比較早地接受多學科協(xié)作的綜合治療，既改善生活質量，又能延長患者生存時間，少數(shù)還可能有二期手術的機會。這些臨床實踐經(jīng)驗均得到證實。

4 三維腹腔鏡技術(3D)及達芬奇機器人系統(tǒng)在胃癌根治術中的應用

二維腹腔鏡技術(2D)顯示的是二維平面圖像，沒有立體感，手術者對術野空間的對比感覺、想象及定位不能感知，對器官組織的前后與上下關系的理解存在局限性，難以直觀反映病變情況，對開展腹腔鏡手術有相當大的難度[23]。 三維腹腔鏡經(jīng)過技術革新，設備以三維立體圖像高清顯示術野，用三維立體技術能更清晰分辨術野的深度、組織的層次，也便于組織的精細分離，對胃周圍血管的分離、對區(qū)域各站淋巴結及組織的清掃更加完善，在縫合技術上能夠提高準確率和縮短手術時間，又可以完成更高難度、更為復雜的手術。達芬奇機器人系統(tǒng)獨特的三維視野以及靈活穩(wěn)定的機械手，更是吸引了眾多外科醫(yī)生的興趣。 目前，我國多家三甲醫(yī)院已先后開展三維腹腔鏡進行肝葉切除術、膽囊切除術、胃癌切除術、結直腸癌切除術等，均取得了良好的臨床效果[24]。雖然三維腹腔鏡應用過程中存在顯示器色彩失真，會對術野的深度產(chǎn)生誤判，但術者在開腹經(jīng)驗技術基礎上且顯示器色彩失真是短暫的，術者會逐步融入三維立體視野中，獲得身臨其境的感覺，隨著三維腹腔鏡技術及達芬奇機器人系統(tǒng)的快速發(fā)展，必將加快腹腔鏡胃癌根治術發(fā)開展。

5 對腹腔鏡下胃癌手術的爭議

5.1 胃癌根治性切除的療效和可靠性 根治性切除的原則：(1)腹腔鏡胃癌根治術是否能夠達到胃切斷線距離腫瘤肉眼邊緣5 cm以上；(2)對遠側部癌灶應切除十二指腸第一部3～4 cm；(3)對近側部癌灶應切除食管下端3～4 cm；(4)清掃所屬淋巴引流區(qū)域達到D2以上；(5)減少對腫瘤組織的擠壓等。根據(jù)以上原則才能保證胃癌根治性切除的療效[25]。腹腔鏡下胃癌手術的臨床研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡下胃癌D2根治術切除的各組淋巴結數(shù)目與同類開腹手術對比無差異。Ballesta-Lopez等[26]開展腹腔鏡與開腹LADG Billroth II式吻合治療胃癌的研究，另有對12例Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者施行腹腔鏡全胃切除[8]，Hoffman等[27]報告通過對比腹腔鏡胃腸切除和開放術的手術標本，Tanimura等[28]對160例不同分期患者采用手助腹腔鏡胃癌根治術，均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術過程中術野清晰、探查范圍廣、清掃淋巴結數(shù)目更多、術中出血少，手術和住院時間均短于開腹手術組，且短期生存率無顯著差別，更具有優(yōu)勢。然而，目前有關腹腔鏡胃癌根治術的研究多屬小樣本非隨機的短期研究，有待開展大宗病例的隨機對照研究。

5.2 腹腔鏡胃癌術后的穿刺孔及輔助口種植轉移 腹腔鏡下胃癌手術導致套管穿刺孔或輔助口種植轉移(port-site metastasis，PSM)問題是外科醫(yī)生關注的焦點，也是關系到評價腹腔鏡技術應用于胃癌手術是否可行的重要問題。許多學者認為腹腔鏡手術下腫瘤種植轉移的機制為[29]：(1)穿刺孔被脫落腫瘤細胞直接種植；(2)二氧化碳壓力的影響；(3)腹膜損傷程度與血源性轉移；(4)腫瘤的惡性程度和內環(huán)境變化；(5)人工氣腹對細胞免疫的影響；(6)淋巴結的清掃數(shù)目及程度。目前尚無文獻報道腹腔鏡下胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術的PSM的對比。早期腹腔鏡下結直腸癌手術開展時也遇到PSM的問題，但隨著技術水平的提高和大宗病例的統(tǒng)計，關于PSM及清掃不徹底等的擔心已經(jīng)被證實完全可以避免，相信隨著技術的進步及人們對PSM問題的重視,胃癌的PSM問題也可以避免。

綜上所述，腹腔鏡技術用于早期胃癌手術已為大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生認同，但由于世界各地區(qū)早期胃癌患者的比例仍較小，而腫瘤外科醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡技術的人數(shù)有限，因此，腹腔鏡下胃癌手術技術的進展較緩慢。日本多個醫(yī)療中心的外科醫(yī)生在開展腹腔鏡下早期胃癌和進展期胃癌手術方面用了大量努力，并取得了較好的臨床結果并積累了成功的經(jīng)驗。我國近年來腹腔鏡相關設備、器械迅速發(fā)展，達芬奇機器人系統(tǒng)的應用，腹腔鏡胃癌手術技術不斷涌現(xiàn)和經(jīng)驗的積累，盡管仍然沒有多中心的前瞻、隨機、對照研究結果來客觀評價腹腔鏡下胃癌手術的優(yōu)劣，但在世界各地，腹腔鏡下胃癌手術的臨床實踐和研究仍在不斷發(fā)展。我們相信，一位經(jīng)驗豐富的胃腸道腫瘤外科醫(yī)師如果掌握了熟練的腹腔鏡技術，并通過循序漸進的訓練，將毫無疑問地能夠完成與開腹手術同樣高質量的胃癌根治性手術。