胡根德，張艾芃，李慧彬，徐曉東

西藏高原地區(qū)缺氧、寒冷，尤其是老年患者呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)均較平原地區(qū)有嚴(yán)重程度的改變[1]。高原特殊環(huán)境造就了當(dāng)?shù)氐奶厣嬍澄幕?，或許是因?yàn)楦咧嬍车倪^多攝入，西藏膽囊結(jié)石發(fā)病率為12%～23%，而在我國平原地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率為3%～11%[2]。因高原地域廣闊，就醫(yī)相對不便，加之百姓健康觀念不強(qiáng)、健康知識相對匱乏，疾病經(jīng)常拖延至中晚期才去醫(yī)院就診，致使膽源性胰腺炎、膽道梗阻和膽囊穿孔發(fā)生率較高[2]，為后期手術(shù)增加了較大的難度。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為外科常見的手術(shù)方式，其中腹腔鏡下膽總管一期縫合，由于其較快的恢復(fù)速度，越來越受到廣大術(shù)者的歡迎。為探求在西藏高原實(shí)施LCBDE術(shù)能否一期縫合膽總管，以及能否減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究回顧性分析2015-02至2018-06于我院行LCBDE一期縫合與T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并完成膽總管探查術(shù)藏族患者48例，按手術(shù)方法不同分為施行膽總管一期縫合組23例，施行T管引流組25例。T管引流組中，男3例，女22例；年齡 19～68歲，平均(44.88±15.94)歲；發(fā)病時(shí)間(4.1±0.6)年。一期縫合組中，男3例，女20例；年齡45～72歲，平均(52.17±11.24)歲；發(fā)病時(shí)間(3.9±0.7)年。兩組患者術(shù)前膽總管結(jié)石數(shù)目均<5個(gè)，結(jié)石大小<1.0 cm。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、CT或 MRCP檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石；(2)無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)膽總管直徑0.8～1.5 cm；(4)膽總管結(jié)石數(shù)目<5枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃疸明顯且肝功能明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶>200 U/L；(2)急性化膿性膽管炎或合并急性膽囊炎且發(fā)病時(shí)間≥3 d；(3)急性胰腺炎；(4)疑有膽總管下端及壺腹部腫瘤者；(5)Mirizzi綜合征。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，術(shù)者站位、患者體位及穿刺孔位置與常規(guī)4孔法膽囊切除相同。首先解剖肝十二指腸韌帶，明確膽囊三角，選擇順行或逆行膽囊切除。一般選擇膽總管或肝總管與膽總管交界處前壁縱向切開，膽總管前方細(xì)小血管，用電凝切斷，明顯橫過膽總管前方的血管給予可吸收線在切開處兩側(cè)縫扎，切開長度1.0～1.5 cm。劍突下主操作孔及右上腹鎖骨中線戳孔使用強(qiáng)生一次性戳卡，便于膽道鏡(5 mm)探查。部分膽總管結(jié)石可以經(jīng)尿管注水沖出，不能沖出的結(jié)石，可用取石籃取出。結(jié)石取出后，觀察左、右肝管內(nèi)有無殘余結(jié)石，結(jié)石取凈后，評估Oddi括約肌功能，若膽道鏡可進(jìn)入十二指腸，或通過沖水加壓Oddi括約肌擴(kuò)張明顯，或8～10#尿管可以順利通過Oddi括約肌，認(rèn)為功能良好，可行一期縫合；反之認(rèn)為Oddi括約肌欠佳，宜放置T管引流。判斷Oddi括約肌功能與文獻(xiàn)[3]中闡述基本一致。

一期縫合組膽總管縫合方法：4-0可吸收線間斷縫合，距切口上下端各1 mm，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2 mm，黏膜對黏膜，縫合松緊適度?？p合后檢查縫合創(chuàng)面應(yīng)無明顯膽瘺，小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管1根，必要時(shí)可放置2根引流管，更利于術(shù)后少許漏出膽汁的引出。T管引流組：膽總管內(nèi)放置合適T 管，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管上、下端各先縫合一針，便于牽引及膽總管切開緣的顯露，邊距1.0～1.5 mm，針距1.5～2.0 mm，T管自右上腹穿刺孔引出，并經(jīng)T管注水未見膽汁溢出。

1.4 術(shù)后處理 (1)所有患者術(shù)后給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液、吸氧等對癥治療；(2)保持T管及腹腔引流管通暢，術(shù)后3～5 d復(fù)查血常規(guī)、肝功能及電解質(zhì)；(3)腹腔引流液少于10 ml/d時(shí)復(fù)查彩超，若膽囊窩或腹腔局部積液<3 cm×3 cm時(shí)拔除腹腔引流管；(4)T管引流組患者于術(shù)后1～2周內(nèi)給予T管造影，確認(rèn)無膽道殘余結(jié)石后提高T管引流袋3～5 d，如患者無不適，術(shù)后第2～3周內(nèi)夾閉T管，術(shù)后8～10周拔除T管。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后均未發(fā)生結(jié)石殘留、出血、梗阻性黃疸等并發(fā)癥。T管引流組術(shù)后發(fā)生膽汁漏1例，予以充分引流，非手術(shù)治療后痊愈；一期縫合組術(shù)后發(fā)生膽汁漏1例，因引流管引流不暢，且發(fā)現(xiàn)膽瘺時(shí)間較晚，最終選擇二次腹腔鏡下置管引流及支持、對癥治療后患者痊愈出院。

2.2 觀察指標(biāo)比較 一期縫合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于T管引流組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后膽汁漏發(fā)生率、撥出腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后腹腔內(nèi)少量膽囊窩積液發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

3 討 論

3.1 針對高原缺氧及急性膽囊炎的處理方法 因高原缺氧，患者術(shù)中、術(shù)后給予持續(xù)吸氧，保持術(shù)中SpO2控制在95%以上(行腹腔鏡手術(shù)的患者中，約有0.5%在麻醉插管并吸氧后SpO2仍無法達(dá)到100%)。本研究中，術(shù)中、術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)與缺氧有關(guān)的明顯并發(fā)癥。盡管文獻(xiàn)[4，5]表明，西藏行腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔壓力選擇低壓 10 mmHg 比高壓14 mmHg 手術(shù)更為安全，但在我科3000余臺腹腔鏡手術(shù)中、術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，氣腹壓維持在14 mmHg亦是安全的。因高原缺氧，術(shù)后組織愈合相對較慢，竇道形成時(shí)間相對延長，T管放置時(shí)間宜相對延長，主張8～10周更為安全。

高原慢性膽囊炎急性發(fā)作患者發(fā)病率較高，此時(shí)期膽囊炎性反應(yīng)與周邊組織機(jī)化并存，膽囊三角顯示欠清晰，術(shù)中宜先解剖肝十二指腸韌帶，從炎性反應(yīng)相對較輕的肝十二指腸韌帶左側(cè)向右解剖分離，明確膽總管，再進(jìn)一步分離膽囊三角。此法更有利于膽囊管及膽囊動脈的顯露，便于膽囊管的判斷及膽囊動脈的優(yōu)先處理，從而減少術(shù)中的出血及膽道的意外損傷。對于部分膽囊與肝臟完全機(jī)化、沒有任何界限的患者，待膽囊管解剖明確后，采用膽囊大部切除術(shù)，此法不僅可減少術(shù)中出血，還可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 一期縫合的優(yōu)缺點(diǎn) 很多學(xué)者認(rèn)為，T管引流有助于膽總管減壓、術(shù)后殘余結(jié)石的清除及防止膽汁漏的發(fā)生。然而長時(shí)間的T管留置導(dǎo)致患者生活不便，也可導(dǎo)致膽汁流失過多、膽汁道逆行性感染、T管脫落等并發(fā)癥[6]。Podda等[7]對16篇有關(guān)腹腔鏡膽總管探查T管引流與一期縫合的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，兩組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及膽道相關(guān)并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而一期縫合顯著縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。有研究表明，一期縫合膽總管并不增高膽瘺的發(fā)生率[8]。目前，由于術(shù)者技術(shù)的參差，對于膽總管探查術(shù)后行一期縫合是否能減少術(shù)后并發(fā)癥沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。因此對于術(shù)中行膽總管一期縫合還是T管引流，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。

3.3 高原一期縫合膽汁漏的發(fā)生率與處理 T管引流組與一期縫合組，各出現(xiàn)1例術(shù)后膽汁漏，發(fā)生率分別為3.85%和4.2%，盡管術(shù)后膽汁漏發(fā)生率在文獻(xiàn)[11]報(bào)道范圍之內(nèi)，為0.8%～12%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但T管引流組患者經(jīng)積極通暢引流、B超下定位穿刺抽液、補(bǔ)液等治療后較快治愈；而一期縫合組患者因引流管引流不暢，發(fā)現(xiàn)膽瘺時(shí)間較晚，最終行二次腹腔鏡下置管引流后患者痊愈出院。因此，筆者主張膽總管一期縫合的患者可考慮經(jīng)手術(shù)戳孔放置兩根引流管，更有利于術(shù)后膽汁漏的觀察及確保通暢的引流。

3.4 一期縫合的局限性 一期縫合固然有許多優(yōu)勢，但不能完全代替T管引流。尤其是以下情況：(1)膽總管正常、無擴(kuò)張者；(2)術(shù)中取石時(shí)間較長、結(jié)石嵌頓、鈥激光碎石的；(3)擴(kuò)約肌顯示欠佳或舒張功能欠佳的宜行T管引流術(shù)，應(yīng)慎行膽管一期縫合。文獻(xiàn)[12]表明膽總管直徑6～8 mm可以考慮行該手術(shù)，但是縫合的針距和邊距要成比例縮小，邊距要小于1 mm，精細(xì)縫合。但結(jié)合我科實(shí)際，認(rèn)為膽總管直徑為8 mm及以上的患者行一期縫合更為安全，術(shù)后隨訪也沒有發(fā)生膽管狹窄并發(fā)癥[13]。

綜上所述，麻醉中保持良好的SpO2，術(shù)中監(jiān)測PaCO2，術(shù)中適當(dāng)?shù)臍飧箟毫?，精?xì)的術(shù)中操作，合理的膽道鏡應(yīng)用，保持膽總管下端通暢、取凈結(jié)石、精準(zhǔn)縫合膽管壁及合理腹腔引流，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合既清除了結(jié)石，又避免了T管引流帶來的弊端(尤其是來自牧區(qū)的同胞)，保護(hù)了Oddi括約肌的功能，能夠加快患者康復(fù)速度，提高患者生活質(zhì)量。因此，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，西藏高原腹腔鏡下膽總管切開一期縫合是安全可行的。