唐健 李百川 湯中飛 謝大旺

膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)是治療前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 斷裂的可靠方法[1]，重建韌帶所用自體移植腱多取同側(cè)繩肌腱[2-3]，且文獻(xiàn)報(bào)道移植腱的編織直徑＞8 mm、介于 7.5～8 mm、＜7 mm 的翻修率分別為 1.7%、6.5%、13.6%[4]。

繩肌腱存在個(gè)體差異，其長(zhǎng)度、直徑與性別、身高、體重有關(guān)[5]。部分患者因?yàn)樾g(shù)中無(wú)法獲得足夠直徑的移植腱，必須臨時(shí)增加其它移植組織。腓骨長(zhǎng)肌腱能滿足 ACL 重建所需的直徑、長(zhǎng)度、強(qiáng)度要求，可作為膝韌帶重建術(shù)的移植腱組織來(lái)源[6]。2014年 5 月至 2016 年 4 月，我院骨科為 57 例患者行 ACL重建術(shù)，其中 15 例行同側(cè)足前側(cè)半部分的腓骨長(zhǎng)肌腱混編繩肌腱重建 ACL，42 例完全自體繩肌腱重建為對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確的外傷史者；( 2 ) 出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者；( 3 ) 有陽(yáng)性體征者；( 4 ) MRI 檢查顯示 ACL 完全性斷裂者；( 5 ) 患者及家屬充分了解病情；( 6 ) 簽署知情同意書者；( 7 ) 接受膝關(guān)節(jié)鏡下 ACL 重建術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)其它需同期治療的疾病，如后交叉韌帶斷裂、股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折、脛骨近端骨折等；( 2 ) 合并其它可能影響 ACL 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的疾病，如需同期治療的關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；( 3 ) 免疫功能低下、感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如 AIDS、血液系統(tǒng)腫瘤疾病等；( 4 ) 存在明確的膝關(guān)節(jié)感染、足踝部感染或其它部位感染；( 5 ) 同側(cè)繩肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱缺如；( 6 ) 隨訪資料不全的患者；( 7 ) 膝關(guān)節(jié) ACL 重建翻修術(shù)。

二、一般資料

本研究共納入 57 例 ( 表 1 )，男 44 例，女13 例，左側(cè)膝關(guān)節(jié) 25 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié) 32 例，年齡19～46 歲，平均 ( 33.68±8.31 ) 歲，隨訪 22～33 個(gè)月，平均 ( 25.47±2.61 ) 個(gè)月。

表 1 基線特征組間比較Tab.1 Baseline characteristics comparison between the two groups

三、手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡自體肌腱 ACL 重建術(shù)。術(shù)中先取繩肌腱，根據(jù)所得肌腱情況，如果術(shù)中編織移植腱時(shí)，直徑＜7 mm，則取同側(cè)足腓骨長(zhǎng)肌腱，行腓骨長(zhǎng)肌腱加強(qiáng)重建術(shù)。

2. 腓骨長(zhǎng)肌肌腱取腱術(shù)：選擇同側(cè)足外踝后上方切口，切口長(zhǎng)約 2 cm，分離至深筋膜，顯露腓骨長(zhǎng)肌腱，約 1 / 2 直徑割裂腓骨長(zhǎng)肌腱，然后使用取腱器從遠(yuǎn)端割裂部分向小腿中段劃割取出 1 / 2 直徑的前側(cè)半腓骨長(zhǎng)肌腱性組織，長(zhǎng)度約 25～30 cm。生理鹽水紗塊包裹防止腱組織干燥。將截取所得腓骨長(zhǎng)肌腱與繩肌腱混編在一起，長(zhǎng)度 8～10 cm，直徑 8 mm 的要求。

3. 膝關(guān)節(jié)鏡下 ACL 重建術(shù)：選用常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路，刨刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、等離子刀在出血點(diǎn)止血至清晰辨認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)內(nèi)探查見(jiàn)ACL 完全性斷裂診斷明確，與術(shù)前查體、MRI 結(jié)果相符。藍(lán)鉗夾取、清理 ACL 斷端止點(diǎn)。從關(guān)節(jié)鏡外側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，內(nèi)側(cè)切口置入 ACL 定位器，定位點(diǎn)確認(rèn)在 ACL 脛骨側(cè)附著點(diǎn)，根據(jù)定位器在脛骨近端前內(nèi)側(cè)皮膚相應(yīng)位置經(jīng)皮穿入導(dǎo)針。以導(dǎo)針為定位參照，在脛骨近端鉆孔形成與預(yù)備移植腱直徑相符的脛骨側(cè)骨隧道。從關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，外側(cè)切口置入 ACL 定位器，鏡下確認(rèn)股骨髁間窩 ACL 的股骨處附著點(diǎn)后，定位于前內(nèi)側(cè)束止點(diǎn)與后外側(cè)束殘端止點(diǎn)之間，緊靠股骨外側(cè)髁的內(nèi)壁，自韌帶股骨止點(diǎn)處穿入導(dǎo)針，并順勢(shì)從股骨遠(yuǎn)端外側(cè)穿出皮膚，沿該導(dǎo)針?lè)较蜚@孔形成直徑與預(yù)備移植腱直徑相同的股骨側(cè)隧道。從脛骨側(cè)骨隧道和膝關(guān)節(jié)內(nèi)向股骨側(cè)骨隧道引出 Endobutton鋼板。經(jīng)皮穿脛骨側(cè)骨隧道將預(yù)備移植腱，引導(dǎo)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)。移植腱兩端應(yīng)長(zhǎng)于股骨側(cè)骨隧道、關(guān)節(jié)內(nèi)、脛骨側(cè)骨隧道全長(zhǎng)。在股骨側(cè)骨隧道外，使用Endobutton 鋼板固定移植腱近端，于脛骨側(cè)骨隧道外向骨隧道內(nèi)擰入 1 枚擠壓螺釘，再在脛骨隧道出口下緣打入門型釘固定肌腱遠(yuǎn)端。此時(shí)被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié) 20 次左右。

4. 其它治療：術(shù)前 30 min 肌肉注射 1 次頭孢呋辛鈉，術(shù)后 24 h 內(nèi)再予靜脈注射 1 次頭孢呋辛鈉，給予鎮(zhèn)痛藥物及局部冰敷，常規(guī)膝部支具佩戴。術(shù)后第 3 天開始進(jìn)行屈膝和股四頭肌主動(dòng)訓(xùn)練；4 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至 90°，拄拐進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后 4 周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲 120°。術(shù)后 8 周棄除膝關(guān)節(jié)支具和雙拐。術(shù)后 3 個(gè)月可進(jìn)行慢跑運(yùn)動(dòng)，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

四、療效評(píng)估

門診或入院時(shí)刻行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線檢查和MRI 掃描。術(shù)前麻醉?xiàng)l件下對(duì)每例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)體格檢查；包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)，并應(yīng)用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì) ( The international knee documentation committee，IKDC ) 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分對(duì)患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后第 6 個(gè)月，1 年、2 年時(shí)點(diǎn)對(duì)研究病例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)體格檢查，并評(píng)定 IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分。應(yīng)用 AOFAS 足踝功能評(píng)分在術(shù)后第 6 個(gè)月，1 年、2 年時(shí)點(diǎn)對(duì)研究病例進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件實(shí)現(xiàn)，文中主要結(jié)論的數(shù)據(jù)以±s表示；其中定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)；各統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)并以P＜0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、體格檢查結(jié)果及影像學(xué)評(píng)估

在手術(shù)室麻醉滿意后，手術(shù)臺(tái)上對(duì)每 1 位患者行麻醉下膝關(guān)節(jié)體格檢查。體格檢查可見(jiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)陽(yáng)性。在術(shù)后隨訪階段不同時(shí)點(diǎn)行膝關(guān)節(jié)體格檢查，全部患者膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)為陰性結(jié)果。術(shù)后復(fù)查 DR膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié) MRI 平掃，顯示移植腱位置滿意，移植腱及相關(guān)固定裝置穩(wěn)妥。

二、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

觀察組和對(duì)照組的術(shù)前基線 IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性。在術(shù)后 6 個(gè)月、1 年、2 年，三個(gè)不同隨訪時(shí)點(diǎn)，兩個(gè)比較組間的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、AOFAS 足踝功能評(píng)分

為進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)中臨時(shí)增加腓骨長(zhǎng)肌腱取腱移植術(shù)是否降低了取腱側(cè)足踝功能，本研究按 AOFAS足踝功能評(píng)分法隨訪了研究病例的術(shù)后足踝功能。術(shù)后 6 個(gè)月、1 年、2 年隨訪觀察組與未取腓骨長(zhǎng)肌腱的對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。

表 2 不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果 ( x- ± s，分 )Tab.2 Knee function scores during the follow-up ( x- ± s, score )

表 3 不同時(shí)點(diǎn) AOFAS 評(píng)分結(jié)果 ( x- ± s，分 )Tab.3 AOFAS results during the follow-up ( x- ± s, score )

四、并發(fā)癥或不良反應(yīng)

在本研究方案的手術(shù)操作過(guò)程中，膝關(guān)節(jié) ACL移植重建無(wú)神經(jīng)、血管損傷，治療隨訪過(guò)程中后未發(fā)現(xiàn)韌帶再次斷裂和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，無(wú)膝前區(qū)疼痛，無(wú)局部炎癥、感染，無(wú)下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，踝關(guān)節(jié)功能良好，足外翻肌力未見(jiàn)減弱。

討 論

膝關(guān)節(jié) ACL 在限制脛骨向前方的位移、維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面有關(guān)鍵作用，因而該韌帶重建對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有顯著臨床意義[7]，多項(xiàng)研究報(bào)道該手術(shù)方式的臨床結(jié)局良好[8-9]。膝關(guān)節(jié) ACL重建的移植物主要有自體肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶。人工韌帶仍存在人體工學(xué)、組織相容等問(wèn)題而使得臨床應(yīng)用受限。同種異體移植物經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高、易誘發(fā)感染和排異，并存在傳染病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外重建 ACL 以自體移植物為最多，但帶骨栓髕腱高發(fā)膝痛、股四頭肌無(wú)力、髕韌帶短縮斷裂等并發(fā)癥，臨床常選擇繩肌腱移植重建 ACL。在瑞典，有 95% 的膝關(guān)節(jié) ACL 重建術(shù)采用繩肌腱重建[2]。

繩肌腱的長(zhǎng)度、直徑個(gè)體差異大，相比男性成年人，女性成年人的繩肌腱具有總體長(zhǎng)度較短、直徑較細(xì)兩個(gè)特點(diǎn)[10]。膝 ACL 移植腱的直徑與重建療效、翻修手術(shù)相關(guān)[4]，＞8 mm 的移植腱直徑可降低翻修手術(shù)發(fā)生率[11]。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)繩肌腱的長(zhǎng)度、直徑不足，必須增加移植物以加強(qiáng)重建韌帶。

腓骨長(zhǎng)肌腱是腓骨長(zhǎng)肌的中下部分，止于第一跖骨基底外側(cè)面與內(nèi)側(cè)楔骨，有助于維持足橫弓，調(diào)節(jié)足踝內(nèi)翻、外翻的穩(wěn)定性[12]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相繼開展腓骨長(zhǎng)肌腱在韌帶移植領(lǐng)域的臨床應(yīng)用研究，認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌腱有足夠的長(zhǎng)度、直徑，具備強(qiáng)度和安全性，可直接用于交叉韌帶、下脛腓韌帶、跟腱斷裂的修補(bǔ)、重建自體肌腱移植來(lái)源。即便如此，Angthong 等[6]報(bào)道了16.7%的腓骨長(zhǎng)肌腱取腱術(shù)患者會(huì)發(fā)生踝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。因此，不推薦首選腓骨長(zhǎng)肌腱作為 ACL 重建術(shù)的移植腱來(lái)源。本組15 例行前側(cè)半部分腓骨長(zhǎng)肌腱移植術(shù)，在術(shù)后 6 個(gè)月、1 年、2 年共 3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的隨訪資料分析中，兩組的 AOFAS 足踝功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨訪期間亦未觀察到患者出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)肌腱取腱相關(guān)的不適，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致，腓骨長(zhǎng)肌腱移植不會(huì)影響供區(qū)踝關(guān)節(jié)功能[13]，且本研究方案僅取了 1 / 2 直徑的前側(cè)半部分腓骨長(zhǎng)肌腱。

本研究尚存在不足，腓骨長(zhǎng)肌腱移植重建組患者樣本量?jī)H為 15 例，在推斷踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能影響的結(jié)論時(shí)證據(jù)有限，未來(lái)需要補(bǔ)充進(jìn)行更大樣本的臨床研究。