李瑞 王光林 任佳彬 劉鑫 王紅艷 孫寧 黃鎮(zhèn) 孫兆忠

神經(jīng)根型頸椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR ) 是頸椎間盤向側(cè)后方突出或椎體側(cè)后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅造成側(cè)椎管狹窄，引起癥狀多以單側(cè)上肢疼痛并伴神經(jīng)功能障礙為主，亦可見(jiàn)頸部疼痛及下肢癥狀。其病程易反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前該疾患治療方案多樣，保守治療應(yīng)用廣泛，但對(duì)于椎管狹窄者效果不確切。

頸椎前路減壓融合技術(shù) ( anterior cervical decompression and fusion，ACDF ) 是手術(shù)治療的首選方案，效果確切[1]，但難以避免的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷在客觀上讓許多患者懼怕。頸椎后方椎板切除入路早已應(yīng)用于臨床，在 1944 年，Spurling 等[2]認(rèn)為采用頸后路椎板切除椎間孔減壓術(shù)治療椎間孔區(qū)狹窄所致頸神經(jīng)根性癥狀能達(dá)到良好療效，證實(shí)該種思路可行。延續(xù)該種入路經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合微創(chuàng)理念的推廣及技術(shù)發(fā)展，Ruetten 等[3-4]提出經(jīng)皮全內(nèi)鏡頸椎后路椎間孔切開(kāi)術(shù) ( full-endoscopic posterior cervical foraminotomy )，可以通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)行椎間孔切開(kāi)減壓，同時(shí)視情況切除突出頸椎間盤髓核，因此又稱為經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù) ( posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD )，療效滿意。既往研究顯示軟性頸椎間盤髓核突出在內(nèi)鏡下便于摘除，骨性狹窄難以鉗取，腹側(cè)減壓困難，更依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，因此有術(shù)者僅將軟性頸椎間盤突出列為手術(shù)適應(yīng)證[5]。回顧性分析 2016 年 2 月至 2018年 1 月，我院行 PPECD 治療 CSR 患者共 25 例，對(duì)比軟性頸椎間盤突出和側(cè)椎管骨性狹窄兩類情況下臨床治療效果、并發(fā)癥并行短期隨訪，總結(jié)手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡下處理側(cè)椎管骨性狹窄。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有單側(cè)頸神經(jīng)受壓癥狀，診斷為 CSR，已行系統(tǒng)保守治療 6 周無(wú)緩解；( 2 ) CT /MRI 均提示在 C2～3至 C7～T1范圍內(nèi)有明確的單節(jié)段單側(cè)頸椎間盤突出或增生骨贅?biāo)聜?cè)椎管狹窄( 圖 1 )；( 3 ) 無(wú)明顯脊髓變性表現(xiàn)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 頸椎存在僵硬、畸形；( 2 ) 術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸椎不穩(wěn)定；( 3 ) 脊髓明顯受壓變性并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征；( 4 ) 頸椎椎管多節(jié)段、雙側(cè)狹窄，中央型頸椎間盤突出癥；( 5 ) 有頸部開(kāi)放手術(shù)史；( 6 ) 有感染、腫瘤、免疫結(jié)締組織疾病等手術(shù)禁忌證。

二、一般資料

本組共納入 25 例，根據(jù)患者術(shù)中突出物為軟性髓核突出或增生骨贅，分為髓核組 ( 17 例 ) 和骨贅組 ( 8 例 )。手術(shù)全部由我院脊柱外科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)同一術(shù)者完成。術(shù)后系統(tǒng)隨訪至少 3 個(gè)月，25 例均完成短期隨訪。

三、手術(shù)方式

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X 線片，術(shù)前 48 h 內(nèi)行 CT 脊髓造影 ( computed tomography myelography，CTM ) 進(jìn)一步明確突出位置。術(shù)前 24 h 內(nèi)統(tǒng)計(jì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analog scale，VAS )、頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI )。

手術(shù)過(guò)程：全麻后，患者呈頭高腳低俯臥位，Mayfield 頭架固定頭部，頸部屈曲位略牽引。透視定位，確認(rèn)手術(shù)節(jié)段椎間隙，于該水平后正中線旁開(kāi)2 cm 做約 1 cm 縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，止血鉗、擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作套管、建立工作通道；內(nèi)鏡下應(yīng)用射頻電灼、髓核鉗抓取操作清理椎板間隙外側(cè)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)交界區(qū)域軟組織，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)延續(xù)至椎板間隙外側(cè)交界處骨性結(jié)構(gòu)。以該處為中心，動(dòng)力鉆磨削骨質(zhì)開(kāi)骨窗，磨除上位椎板外下緣、下位椎板外上緣甚至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，顯露并咬除黃韌帶進(jìn)入椎管，探查頸神經(jīng)腋下、肩前及肩上區(qū)域，尋找并取出突出頸椎間盤組織；若鉤椎關(guān)節(jié)及椎體側(cè)后緣增生壓迫頸神經(jīng)，可用動(dòng)力磨鉆磨除；再次探查頸神經(jīng)確認(rèn)徹底減壓?？p合切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、住院日、并發(fā)癥?；颊咭话阗Y料詳見(jiàn)表 1。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后 8 h、3 天、14 天、3 個(gè)月的 VAS 評(píng)分。統(tǒng)計(jì)術(shù)后 3 個(gè)月的 NDI指數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0、GraphPad Prism5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)量資料比較，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)資料比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

本組 25 例，其中男 12 例，女 13 例。年齡 39～71 歲，平均 56.56 歲，骨贅組平均年齡高于髓核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.015 ) ( 表 1 )。手術(shù)均由本院脊柱外科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)同一術(shù)者完成實(shí)施，手術(shù)方式僅根據(jù)突出物性質(zhì)進(jìn)行區(qū)別。骨贅組平均手術(shù)時(shí)間高于髓核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。骨贅組的平均住院日高于髓核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.047 )。髓核組出現(xiàn) 3 例并發(fā)癥，2 例頸神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療后 3 個(gè)月內(nèi)患側(cè)上肢麻木癥狀顯著緩解；1 例術(shù)后 7 天左右出現(xiàn)上肢疼痛癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后癥狀部分緩解，隨訪至 3 個(gè)月時(shí)仍自訴右上肢疼痛不適。骨贅組出現(xiàn) 3 例并發(fā)癥，2 例頸神經(jīng)損傷，術(shù)后均出現(xiàn)屈肘無(wú)力和患側(cè)手皮膚感覺(jué)麻木不適，術(shù)后 3 個(gè)月以內(nèi)屈肘肌力恢復(fù)至4 級(jí)，患側(cè)手皮膚感覺(jué)麻木持續(xù)存在。1 例出現(xiàn)脊髓半切損傷表現(xiàn)，術(shù)后右側(cè)肢體肌力明顯減弱，左側(cè)痛溫覺(jué)障礙，患者在術(shù)后 7 天內(nèi)下肢肌力完全恢復(fù)至 5 級(jí)，右上肢諸肌肌力恢復(fù)至 2 級(jí)，隨訪至術(shù)后3 個(gè)月暫無(wú)進(jìn)一步恢復(fù)表現(xiàn)。

表 1 一般資料Tab.1 General Information

二、疼痛評(píng)分及頸椎功能比較

VAS 評(píng)分：髓核組和骨贅組分別進(jìn)行比較，術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者癥狀較術(shù)前普遍緩解，兩組之間對(duì)比 VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。

NDI 指數(shù)：髓核組和骨贅組分別進(jìn)行比較，術(shù)后 3 個(gè)月 NDI 指數(shù)較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者生活質(zhì)量較術(shù)前普遍提高，療效確切，兩組之間對(duì)比 NDI 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。

討 論

PPECD 選擇頸椎后方入路，解剖結(jié)構(gòu)較前路簡(jiǎn)單，所涉及重要血管、臟器較少，穿刺定位并建立工作通道過(guò)程安全性高[6]。行椎間孔切開(kāi)后摘除突出髓核或切除椎體側(cè)后緣骨贅是手術(shù)重點(diǎn)，鏡下器械操作抓取容易，因此軟性髓核組織容易取出，但椎體側(cè)后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅造成狹窄對(duì)頸神經(jīng)的卡壓需要借助鏡下動(dòng)力系統(tǒng)磨除，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，技巧要求較高。本研究骨贅組年齡顯著高于髓核組，說(shuō)明對(duì)于高齡患者鏡下處理骨性狹窄的概率顯著提高。文獻(xiàn)回顧顯示有學(xué)者僅將軟性頸椎間盤髓核突出列入 PPECD 適應(yīng)證中，忽略了內(nèi)鏡下處理骨性狹窄的可能性和必要性[7-9]。隨著技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)積累和設(shè)備更新，PPECD 適應(yīng)證不斷擴(kuò)展和調(diào)整[6]，已有學(xué)者報(bào)道通過(guò) PPECD 處理中央型突出的頸椎間盤突出癥，取得滿意效果[10]。本研究將骨贅增生所致側(cè)椎管狹窄的 CSR 列入適應(yīng)證，術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果示髓核組和骨贅組 VAS 評(píng)分、NDI 指數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明 PPECD 處理增生骨贅應(yīng)和摘除軟性突出髓核同等重要，療效確切。

表 2 兩組 VAS 評(píng)分比較 ( x- ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS between the two groups ( x- ± s, point )

表 3 兩組 NDI 指數(shù)比較 (±s )Tab.3 Comparison of NDI between the two groups (±s )

表 3 兩組 NDI 指數(shù)比較 (±s )Tab.3 Comparison of NDI between the two groups (±s )

注：aP ＞ 0.05，髓核組和骨贅組之間每一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比 NDI 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；bP ＜ 0.05，髓核組和骨贅組術(shù)后 3 個(gè)月 NDI 指數(shù)均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: aP ＞ 0.05, the comparison of NDI between osteophyte group and nucleus pulposus group showed no significant differences at every time-point; bP ＜ 0.001,the comparison of NDI between pre-operation and 3 months post-operation in osteophyte group and nucleus pulposus group showed significant decrease after the surgery

組別 術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 t 值 P 值髓核組 48.12±1.46 19.88±3.93 6.379 ＜0.001b骨贅組 47.25±2.78 23.50±5.97 3.606 0.0097b t 值 0.305 0.514 - -P 值 0.763a 0.612a - -

控制軟性頸椎間盤髓核的摘除量是筆者開(kāi)展該技術(shù)的一點(diǎn)體會(huì)，過(guò)度取出頸椎髓核的患者在短期內(nèi)可能出現(xiàn)頸椎軸性疼痛癥狀，即使經(jīng)保守治療后 1 個(gè)月內(nèi)癥狀緩解，仍有 2 例在手術(shù) 3 個(gè)月后多次門診復(fù)查時(shí)抱怨頸部不適，有頸部處于后伸姿勢(shì)時(shí)一過(guò)性疼痛并有交鎖癥狀。筆者建議軟性髓核摘除后椎體側(cè)后緣略平復(fù)、解除頸神經(jīng)受壓即可( 圖 2 )，追求盡可能取出頸椎間盤髓核以避免術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的想法對(duì)頸椎來(lái)說(shuō)是弊大于利的。術(shù)后2 年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)的概率筆者正在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

處理骨贅的過(guò)程具有一定難度和技巧性，本研究骨贅組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于髓核組，也和每臺(tái)手術(shù)的操作體會(huì)相一致。考慮受限于骨贅組的樣本數(shù)目，雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但應(yīng)當(dāng)具體分析。髓核組的并發(fā)癥一般為短期癥狀，隨后會(huì)迅速緩解，而骨贅組出現(xiàn)頸神經(jīng)損傷甚至頸髓損傷的癥狀則更加難以康復(fù)。本研究骨贅組的住院時(shí)間也顯著長(zhǎng)于髓核組，這與并發(fā)癥特點(diǎn)之間的區(qū)別是相關(guān)的。筆者認(rèn)為相關(guān)并發(fā)癥和鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的操作技巧密切相關(guān)，熟練掌握鏡下操作技術(shù)并靈活應(yīng)對(duì)有助于避免頸神經(jīng)損傷：( 1 ) 對(duì)于靠近或延續(xù)到后縱韌帶附近的增生骨贅，可以后縱韌帶為屏障在其深面磨削骨贅，以避免對(duì)頸神經(jīng)、硬脊膜的刺激、推拉；( 2 ) 對(duì)于靠近頸神經(jīng)、硬脊膜腹側(cè)的骨贅切忌由內(nèi)向外由表面向深層直接在骨贅和神經(jīng)組織間開(kāi)始磨削，因?yàn)椴僮鬟^(guò)程易對(duì)一側(cè)頸神經(jīng)和頸髓產(chǎn)生擠壓；( 3 ) 磨削頸神經(jīng)腹側(cè)的骨贅時(shí)應(yīng)在頸神經(jīng)外側(cè)空間貼骨贅邊緣先磨出足夠深度的凹槽，然后從深面由外向頸神經(jīng)腹側(cè)磨除骨贅( 圖 3 )；( 4 ) 堅(jiān)硬的銳性突出骨贅適度地磨削至表面平滑足以達(dá)到良好效果，會(huì)避免對(duì)頸神經(jīng)的過(guò)度牽拉損傷，徹底磨除堅(jiān)硬骨贅一般操作困難，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；( 5 ) 對(duì)于靠近椎管中央的輕度骨性狹窄，徹底腹側(cè)減壓并不推薦，可適當(dāng)向中央磨除椎板進(jìn)行減壓，避免過(guò)度向外側(cè)減壓，以避免破壞頸椎穩(wěn)定性。

圖 2 a：減壓位置準(zhǔn)確，髓核摘除后椎體側(cè)后緣平復(fù)即可；b：術(shù)后椎管內(nèi)允許見(jiàn)少量髓核殘留影 ( 鏡下未見(jiàn)明顯髓核殘留壓迫 )，相對(duì)于徹底摘除頸椎間盤髓核，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度及穩(wěn)定的維持非常重要，患者手術(shù)效果滿意Fig.2 a: Precise decompression and discectomy; b: A few fragments of nucleus pulposus were permitted, the height of the intervertebral space associated with the stability of the neck, which was more important than a thorough discectomy. Thus the results of the operation were satisfactory

PPECD 在內(nèi)鏡下處理側(cè)椎管骨性狹窄，達(dá)到頸神經(jīng)腹側(cè)減壓目的，療效確切，可以在熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)的條件下謹(jǐn)慎開(kāi)展。該項(xiàng)技術(shù)仍有改進(jìn)空間和機(jī)會(huì)，但技術(shù)的發(fā)展受多種因素影響，能否逐步擴(kuò)大適應(yīng)證、提高手術(shù)容錯(cuò)率并降低學(xué)習(xí)曲線也是諸多術(shù)者面臨的問(wèn)題[11]。受樣本量的限制，本研究個(gè)體之間的差異化對(duì)結(jié)果存在較大影響，且該項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展時(shí)間尚短，長(zhǎng)期療效隨訪、大樣本統(tǒng)計(jì)尚待進(jìn)一步研究。