崔永康 白希壯

人工全髖關節(jié)置換術 ( total hip arthroplasty，THA ) 是治療終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA )、FICAT III 期、IV 期股骨頭壞死 ( osteonecrosis of the femeral head，ON ) 最有效的方法，被譽為骨科手術的典范[1]。隨著人口老齡化以及生活方式的不斷改變 ( 酗酒、肥胖等 )，OA、ON 的發(fā)病率也逐年上升，再加上 THA 的全面普及，導致 THA 術后并發(fā)癥發(fā)生率越來越高，其中出現(xiàn)下肢長度差異 ( leg length discrepancy，LLD ) 是 THA 術后常見的并發(fā)癥之一。據統(tǒng)計，單側 THA 術后有 12.6% 的患者出現(xiàn) LLD[2]，也是術后早期患者不滿意以及訴訟的主要來源[3]。當術后 LLD 絕對值＞5 mm 時，患者會有步態(tài)的改變、髖關節(jié)活動范圍及功能的下降[4]。LLD已經被多數學者加以重視，但主要研究 LLD 術前預防、術中及術后的解決方式，很少有研究股骨近端形態(tài)學的改變如何影響 THA 術后導致 LLD 的風險。本研究通過描述股骨近端形態(tài)常用的兩個指數股骨開口指數 ( canal-flare index，CFI )、股骨皮質指數( femoral cortical index，F(xiàn)CI ) 研究術后 LLD 情況。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2015 年 9 月至 2018 年 9 月，在我院行單側生物型初次 THA 者；( 2 ) 病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查以及?？撇轶w診斷符合 OA、ON者；( 3 ) 單側生物型初次 THA 者；( 4 ) 術前及術后有骨盆正位 DR、術前患側髖關節(jié)正側位 DR 者；( 5 ) 出院后門診復查骨盆正位 DR 者。

2. 排除標準：( 1 ) 影像學資料不全者；( 2 ) 髖臼發(fā)育不良、對側關節(jié)間隙破壞者；( 3 ) 術前 LLD ≥2 cm 者；( 4 ) 股骨近端有骨腫瘤病史者；( 5 ) 股骨近端嚴重畸形者。

二、一般資料

本組共納入 140 例，男 60 例，女 80 例，年齡33～83 歲，平均 ( 58±14 ) 歲，OA 51 例，ON 89 例( 表 1 )。

三、手術方法

麻醉效果滿意 ( 全身麻醉或硬膜外麻醉 ) 后，患者采取側臥位，對手術區(qū)進行常規(guī)的消毒及鋪單。取患髖后外側弧形切口長約 15 cm，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，將髂脛束縱行切開，鈍性分離肌肉組織至股骨上端。切開后方短外旋肌群，切開后關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔。在觀察股骨頭的形狀和髖臼狀況后確定診斷。在小轉子上方約 1.0 cm 處擺動鋸切割股骨頸取出股骨頭。原位建臼：清理關節(jié)囊及髖臼周圍增生骨贅，并在髖臼原先位置將髖臼磨鉆依次打磨至適當的直徑，外展 45°，前傾 15° 打入直徑略比打磨的直徑大的鈦金屬髖臼外杯，安裝陶瓷襯墊。屈曲、內收及內旋術側下肢，盒式開髓器股骨髓腔開髓，髓腔鉆依次擴髓至適當直徑，股骨髓腔銼依次至適當股骨假體型號然后打入。安裝股骨頭試模，復位后關節(jié)穩(wěn)定，組裝與試模型號相同的陶瓷股骨頭，屈髖關節(jié)超 90°，后伸 10°，外旋 20°，人工股骨頭均無脫位。再次用碘伏液及生理鹽水徹底沖洗，放置引流管并逐層縫合。

四、影像學資料

五、CFI、FCI 和 LLD 的測量

1. CFI 比值的測量：CFI 是小轉子中點近端20 mm 髓腔的內徑與小轉子中點遠端 100 mm 處即股骨髓腔峽部內徑之比 ( 圖 1 )。CFI＝A / B ( A：小轉子中點上方 20 mm 髓腔內徑值，B：小轉子中點下方 100 mm 股骨髓腔峽部內徑值 )。

以 Noble 分類法[5]分組，即 Noble A 組為香檳酒瓶型，CFI＞4.7；Noble B 組為正常型，4.7＞CFI＞3.0；Noble C 組為煙囪型，CFI＜3.0。

2. FCI 比值的測量：小轉子中點遠端 100 mm 處為股骨髓腔峽部 ( 圖 2 )。FCI＝( a-b ) / a ( a：全股骨直徑，b：股骨髓腔峽部直徑 )。

以 Dorr 分類法[6]分組，即 Dorr A 組為漏斗型，F(xiàn)CI＞0.6；Dorr B 組為正常型，0.6＞FCI＞0.5；DorrC 組為煙囪型，F(xiàn)CI＜0.5。

表 1 140 例患者的基本情況Tab.1 Basic information of 140 patients

3. LLD 的測量：采用淚滴間連線，因為淚滴不易受骨盆旋轉的影響[7]。將兩側小轉子中心分別于淚滴間連線做垂直線，分別以 X、Y 表示小轉子中心到淚滴間的距離 ( 圖 3 )。LLD＝X-Y。

4. 髖臼深度的測量：即在骨盆正位 DR 上，恥骨聯(lián)合上緣與髖臼外上緣連線至髖臼底的最大距離為髖臼深度 ( 圖 4 )。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對患者一般資料、診斷、CFI、FCI、LLD 以及髖臼深度等數據進行統(tǒng)計和分析，所有連續(xù)變量以±s表示，比較采用t檢驗、Kruskal Wallis 檢驗；分類變量以頻數表示，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 140 例患者的 BMI 19.72～35.91，平均( 24.93±3.07 )；CFI 2.36～7.10，平均 ( 4.04±0.89 )；FCI 0.32～0.67，平均 ( 0.51±0.09 )；術前 LLD( -15.41～7.81 ) mm，平均 ( -6.30±2.80 ) mm。其中 LLD＜-5mm、-5mm＜LLD＜5mm、LLD＞5 mm患者的數量分別為 71 例、65 例、4 例。術后 LLD( -8.33～9.49 ) mm，平均 ( 0.97±5.60 ) mm。其中 LLD＜-5 mm、-5 mm＜LLD＜5 mm、LLD＞5 mm 患者的數量分別為 28 例、78 例、34 例。LLD 術前與術后差異有統(tǒng)計學意義 (t＝-16.827，P＜0.001 )；髖臼深度術前 10.87～23.62 mm，平均 ( 16.43±2.97 ) mm；術后 12.13～23.38 mm，平均 ( 17.50±2.54 ) mm。其髖臼深度術前與術后差異無統(tǒng)計學意義 (t＝-1.959，P＝0.053 ) ( 表 1、2 )。

表 2 LLD、髖臼深度術前與術后比較Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of LLD and acetabular depth

一、CFI 與 LLD 的關系

根據 Noble 分類法根據 CFI 比值分 3 組，發(fā)現(xiàn)隨著 CFI 平均值的降低，年齡越來越大 (P＝0.016 )，LLD 越來越小 (P＝0.040 )，對應的 FCI 也越來越小(P＜0.001 )。性別、BMI 與診斷各組差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

周博士：這倒是。不過英語教學非常強調學生的“語感”，朗讀、背誦、對話、模仿等，都可以培養(yǎng)學生的語感，有了語感作為保障，學生自然而然就知道應該怎么說、怎么寫了。所以與其重新拾起語法，不如慢慢培養(yǎng)語感。您覺得呢？

表 4 顯示，Noble A 組中，延長組所占比例為58.0%，是 Noble B 組的 3.86 倍，是 Noble C 組 4.64倍；Noble C 組中，短縮組所占比例為 25.0%，是Noble A 組的 3.85 倍。提示高 CFI (＞4.7 ) 會增加手術側下肢延長的風險，低 CFI (＜3.0 ) 會增加手術側下肢短縮的風險。

FCI 與 LLD 的關系：同理，根據 Dorr 分類法根據 FCI 比值分 3 組，出現(xiàn)于 CFI 類似的結果，即隨著FCI 平均值的降低，年齡越來越大 (P＝0.032 )，LLD越來越小 (P＝0.003 )，對應的 CFI 越來越小 (P＜0.001 )。性別、BMI 以及診斷在各組差異均無統(tǒng)計學意義 ( 表 5 )。

由表 6 可得，Dorr A 組中，延長組所占比例為57.4%，Dorr B 組的 2.60 倍，Dorr C 組的 8.44 倍；Dorr C 組中，短縮組所占比例為 30.5%，是 Dorr B 組的 1.68 倍，Dorr A 組的 7.62 倍。提示高 FCI (＞0.6 ) 會增加手術側下肢延長的風險，低 FCI (＜0.5 )會增加手術側下肢短縮的風險。

將 FCI 與 CFI 結合在一起 ( 圖 5 )。即當 FCI＞0.6 且 CFI＞4.7 時，共有 24 例，其中 16 例 LLD＞5 mm，占了大約 67.0%；當 FCI＜0.5 且 CFI＜3.0時，共有 13 例，其中 4 例 LLD＜-5 mm，占了大約38.0%。提示當 FCI＞0.6 且 CFI＞4.7 時，術后有極大可能出現(xiàn)肢體延長。當 FCI＜0.5 且 CFI＜3.0 時，術后有極大可能出現(xiàn)肢體短縮。

表 3 Noble 分組與 LLD 的比較Tab.3 Comparison of Noble grouping with LLD

表 4 CFI 與 LLD 的關系Tab.4 Relationship between CFI and LLD

表 5 Dorr 分組與 LLD 的比較Tab.5 Comparison of Dorr grouping with LLD

表 6 FCI與LLD的關系Tab.6 Relationship between FCI and LLD

圖 5 CFI、FCI 與 LLD 的關系Fig.5 Relationship between CFI, FCI and LLD

討 論

不同年齡、性別、種族、地域、遺傳及生活方式 ( 如酗酒、肥胖 ) 等因素均會可改變股骨近端的形態(tài)。股骨近端形態(tài)的不同，可致術后發(fā)生 LLD，從而影響 THA 的成功率、患者滿意率。Wylde 等[8]認為 LLD 的患者 THA 術后發(fā)生功能異常的可能性是正常人的 2 倍，THA 術后不滿意的可能性也是正常人的 2 倍。本研究發(fā)現(xiàn) CFI、FCI 兩種描述股骨近端形態(tài)學的指數不僅與 LLD 相關，同時也與年齡相關，筆者認為這兩種解剖參數，不僅描述了股骨近端形態(tài)，在一定程度上也表明骨頭的質量，比如年齡較大的女性，尤其是絕經后的女性，隨著雌激素水平的下降，通常會有骨質疏松癥，骨皮質變薄，髓腔變大，必然會導致 CFI、FCI 的值變小，從而加大了THA 術后術側肢體短縮的風險。

圖 1 CFI 比值的測量與計算 Fig.1 Measurement and calculation of CFI ratio圖 2 FCI 比值的測量與計算 Fig.2 Measurement and calculation of FCI ratio圖 3 LLD 的測量與計算 Fig.3 Measurement and calculation of LLD圖 4 髖臼深度的測量 Fig.4 Measurement of acetabular depth

目前，國內外已經研究出大量方法去避免 THA術后 LLD 的發(fā)生。比如術前數字模板預測[9]、術中克氏針兩定點固定[10]、股骨頸精確截骨[11]、股骨延長術[12]等。進口假體柄基本上均按照西方人股骨近端解剖形態(tài)特點設計的，對部分國人并不適用。蔡宏等[13]對國人行初次 THA 患者的股骨近端形態(tài)的解剖參數與西方人做了比較，其中發(fā)現(xiàn)在 CFI 分型里，Noble C 組即煙囪型的占 23.4%，而 Noble 測量的西方人種煙囪型僅占 8.0% (P＝0.003 )，正常型西方人種較國人高，提示國人與西方人的股骨近端形態(tài)存在明顯差異。這種差異會導致假體與股骨近端髓腔不匹配，進而導致相關并發(fā)癥的發(fā)生 ( 包括 LLD，還有假體下沉、松動、周圍骨折以及脫位等 )。

因此，股骨近端形態(tài)與患者生物型假體的選擇有重要關系。Noble 分組法、Dorr 分組法正常型組里，大部分患者術后 LLD 絕對值＜5 mm。而在Noble A 組、Dorr A 組里，即高 CFI (＞4.7 )、高 FCI(＞0.6 ) 中，術后 LLD 最大?？赡苁且驗楣晒沁h端髓腔較窄，開髓與放置假體時會有一定阻力，從而導致肢體的延長。如有可能，制造商可統(tǒng)計國人的股骨近端解剖形態(tài)，制作適合高 CFI、高 FCI 的患者假體，比如短柄[14-15]或者將假體干骺端莖段變細，使得假體遠端可完全融入、貼附髓腔，從而避免“高風險”患者出現(xiàn)肢體延長。在 Noble C 組、Dorr C 組里，即低 CFI (＜3.0 )、低 FCI (＜0.5 ) 中，術后 LLD最低，可能為骨質疏松所致。術中擴髓的深度以及術后下沉，有可能導致術后術側肢體短縮。

關于測量誤差：( 1 ) 本研究 LLD 的測量采用淚滴間連線的方法，因為淚滴不易受骨盆旋轉的影響。但有時骨盆旋轉程度較大時，確定小轉子中心會有一定的影響；( 2 ) 由于本實驗數據精確到0.01 mm，測量線寬度為 1 mm。因此為減少誤差，本實驗所有數據均為測量兩次后取得的平均值。

本組患者測得 LLD 與術后即時測量的值無明顯差異。筆者認為術后即使出現(xiàn)假體下沉，可能需要更長的時間，至于股骨近端形態(tài)是否與假體下沉有關，會在今后做進一步研究。

THA 術后出現(xiàn) LLD 是常見并發(fā)癥，高 CFI 或高FCI 增加下肢延長的風險，CFI、FCI 均高時，術后有極大可能出現(xiàn)肢體延長；低 CFI 或低 FCI 增加下肢短縮的風險，CFI、FCI 均低時，術后有極大可能出現(xiàn)肢體短縮。術者可根據患者術前骨盆正位 DR，算出 CFI 及 FCI，提前告知患者術后下肢長度的變化風險。如有可能，對“高風險”患者使用適合他們股骨近端髓腔的假體，并通過“個體化”治療采取相關措施預防 LLD 的發(fā)生。

本研究的局限性：( 1 ) 僅是一個回顧性分析；( 2 ) 樣本量不夠大；( 3 ) LLD 的數據為術后即時測量；( 4 ) 大部分患者的骨盆正位 DR 數據為出院后 1～12 個月隨訪所得；( 5 ) 導致 THA 術后發(fā)生 LLD 的因素有許多，除去麻醉、體位、入路等固定因素外，其余比如髖臼側位置的高低、髖周軟組織因素等也會導致 LLD 的發(fā)生，結果可能會存在一定的誤差。