張麗明

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?成本管控 ?存在問(wèn)題及成因分析 ?改進(jìn)措施

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱：醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下、取消藥品加成、取消高值耗材加成，特別是全面推行按單病種付費(fèi)后，醫(yī)院收入受到了一定的控制和擠壓。人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及其他費(fèi)用都處于不斷攀中。另一方面，由于缺乏擁有臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)的成本管理人才，醫(yī)院的成本會(huì)計(jì)僅限于運(yùn)用成本核算軟件對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療收入和成本費(fèi)用的發(fā)生情況進(jìn)行核算分析，為院領(lǐng)導(dǎo)提供進(jìn)行合理化成本管理的依據(jù)。對(duì)成本的管控主要滿(mǎn)足于反映醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)的經(jīng)營(yíng)情況，特別為衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)、內(nèi)部?jī)r(jià)格結(jié)算、勞務(wù)成本測(cè)算和人員激勵(lì)等方面的需求提供依據(jù)，是對(duì)醫(yī)院支出的一種事后體現(xiàn)。而成本管控的目標(biāo)則是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支出由事后體現(xiàn)向事前控制的一個(gè)轉(zhuǎn)變，以制度規(guī)范執(zhí)行，能夠促使醫(yī)院潛在成本得到節(jié)約、短期成本得到控制、服務(wù)價(jià)值得到提高。

一、公立醫(yī)院目前的成本管控現(xiàn)狀及成因分析

隨著社會(huì)科技的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新發(fā)展，成本管理機(jī)制通過(guò)規(guī)范成本行為，促成降低成本水平，從而增加結(jié)余，維持著醫(yī)院的生存與發(fā)展;成本控制機(jī)制通過(guò)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，挖掘出內(nèi)部潛力，尋找一切可能降低成本的途徑;成本控制與成本管理機(jī)制相互融合作用，滲透于醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程，不僅保證了各環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)管理的無(wú)縫對(duì)接，還有利于積極應(yīng)對(duì)變化莫測(cè)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀堪憂(yōu)：成本管控觀念淡薄、成本管控方法落后、內(nèi)部控制機(jī)制不健全、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱……要在優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中生存，步履艱難。成本管控的好壞已成為嚴(yán)重制約醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）成本管控觀念淡薄，缺乏思想認(rèn)知

公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，一般把成本控制工作劃分到財(cái)務(wù)部門(mén)工作范疇中，財(cái)務(wù)部門(mén)通常設(shè)有一名專(zhuān)職成本會(huì)計(jì)，但沒(méi)有在臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他行政后勤科室設(shè)立兼職的成本核算員，無(wú)法做到將科室成本控制指標(biāo)分解落實(shí)到個(gè)人，以崗位人員責(zé)任為根本，實(shí)行“全員參與”的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的取得主要通過(guò)HIS系統(tǒng)和會(huì)計(jì)系統(tǒng)對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行歸集后自動(dòng)產(chǎn)生，然后根據(jù)一定的成本費(fèi)用分配系數(shù)，采用一定的核算方法計(jì)算計(jì)入。這是一種通過(guò)成本預(yù)算、成本決策、成本計(jì)劃達(dá)到的對(duì)成本的事前控制，體現(xiàn)的是醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)的狀況。而對(duì)于業(yè)務(wù)活動(dòng)變化過(guò)程及成本的增減缺少關(guān)注，無(wú)法做到適時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)和預(yù)警，導(dǎo)致成本管理松弛，預(yù)算約束弱化，損失浪費(fèi)驚人。

（二）成本控制方法單一，信息化建設(shè)不完善

成本管理工作過(guò)于財(cái)務(wù)化，主要側(cè)重于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)成本法和預(yù)算成本法的運(yùn)用。成本預(yù)算的編制一般由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，基于種種原因，最終編制的預(yù)算很難被有效執(zhí)行，預(yù)算的科學(xué)性和可行性得不到保證。預(yù)算與實(shí)際之間存在著較大的偏差，預(yù)算約束力不足，無(wú)法發(fā)揮預(yù)算對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的管控作用。其次，醫(yī)院的系統(tǒng)種類(lèi)繁多，數(shù)據(jù)無(wú)法達(dá)成共享。與成本管控相關(guān)的的系統(tǒng)有億能達(dá)公司的HIS系統(tǒng)、智業(yè)財(cái)務(wù)軟件提供的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)定使用的新農(nóng)合信息系統(tǒng)、財(cái)政局統(tǒng)一規(guī)定使用的醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)等，各系統(tǒng)間獨(dú)立運(yùn)作，沒(méi)有建立搭口，數(shù)據(jù)無(wú)法達(dá)成共享，嚴(yán)重影響了成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性、合理性、完整性及時(shí)效性。

（三）成本管控沒(méi)有與職工薪酬相掛鉤，職工參與的積極性不高

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)者們關(guān)心的是醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，相對(duì)于成本的管控意識(shí)比較薄弱。目前，大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效的考核因?yàn)闆](méi)有劃清科室的成本責(zé)任歸屬，對(duì)各科室的成本和費(fèi)用沒(méi)有加以清晰的界定，導(dǎo)致不能科學(xué)的歸集和分配各科室的成本和費(fèi)用，無(wú)法真正達(dá)到責(zé)權(quán)的統(tǒng)一?？剖业某杀緵](méi)有與職工的績(jī)效薪酬完全掛鉤，職工開(kāi)源節(jié)流積極性不高;科室成本居高不下，職工福利跟私立醫(yī)院相比差距巨大，較難吸引高端人才入職，很大程度上制約了醫(yī)院的發(fā)展空間。

（四）沒(méi)有建立科學(xué)的內(nèi)部管理控制體系

大量的事實(shí)證明，一個(gè)成功的企業(yè)，都有一套比較成熟的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與控制機(jī)制，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)也是如此。隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年增高，醫(yī)院要在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上保持可持續(xù)發(fā)展，唯有降低成本一條路走到底。要實(shí)現(xiàn)以最低的成本取得最大的經(jīng)濟(jì)效益，不僅需要有健全的運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，內(nèi)部監(jiān)管更是必須到位。目前，很多縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部管理控制體系僅僅局限于收支管理制度、財(cái)務(wù)管理制度;而對(duì)于資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、政府采購(gòu)管理、合同管理、建設(shè)項(xiàng)目管理以及內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制制度的應(yīng)用則很少。并且內(nèi)部控制制度涉及的范圍不全面，不能貫穿于醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié);其次內(nèi)控制度一經(jīng)設(shè)計(jì)完成便直接運(yùn)行，未對(duì)其進(jìn)行深層次的分析和完善。崗位設(shè)置不合理、決策機(jī)制不健全、日常監(jiān)管不到位、責(zé)任追究不到位等等這些內(nèi)控管理的漏洞就是因此才產(chǎn)生。所以只有重新審視和梳理醫(yī)院的各項(xiàng)內(nèi)部管理控制制度，建立有效的控制措施，才能及明發(fā)現(xiàn)內(nèi)控缺陷，并進(jìn)行改良和完善。促進(jìn)有效降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

二、公立醫(yī)院成本管控的改進(jìn)措施

（一）提升醫(yī)院職工的思想認(rèn)知，健全醫(yī)院成本控制組織

（1）轉(zhuǎn)變職工觀念，狠抓思想認(rèn)識(shí)到位。職工既是成本的占有者，也是成本管理的參與者，還是成本的監(jiān)督者。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極提高廣大職工對(duì)于成本管理的認(rèn)知，通過(guò)向全體職工進(jìn)行成本意識(shí)的宣傳教育，增強(qiáng)其全員成本觀念;通過(guò)貫徹其醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合政策，變少數(shù)人的成本管理為全員的參與管理。

（2）醫(yī)院應(yīng)高度關(guān)注成本專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)和使用，采取措施，積極舉辦各種類(lèi)型的成本培訓(xùn)班，以便提高職工成本方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從技術(shù)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域開(kāi)辟降低成本的廣闊途徑。促使職工主動(dòng)考慮節(jié)約消耗、降低成本、以保證成本指標(biāo)的完成，使成本控制得以順利進(jìn)行并收到實(shí)效，形成人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的良性態(tài)勢(shì)。

（3）建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制機(jī)制，奔著問(wèn)題去、針對(duì)問(wèn)題改。以成本指標(biāo)為基礎(chǔ)，以實(shí)際情況為依據(jù)，以增效降耗為目標(biāo)，以崗位人員責(zé)任的根本，將科室成本控制指標(biāo)分解落實(shí)到個(gè)人，構(gòu)建全員參與的全成本控制體系，通過(guò)相對(duì)降低成本，從而提高成本效益。同時(shí)，創(chuàng)新成本管控制度和成本管理的理念、培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才隊(duì)伍等手段提升成本管控成效，進(jìn)一步改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展?fàn)顩r。從而達(dá)到優(yōu)化成本投入、改善成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險(xiǎn)的作用。

（二）建立科學(xué)的成本控制系統(tǒng)，健全成本核算管理信息系統(tǒng)

（1）醫(yī)院應(yīng)通過(guò)建立由成本計(jì)劃、成本核算、成本控制系統(tǒng);總成本、科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本系統(tǒng);預(yù)算管理、績(jī)效考核、經(jīng)營(yíng)分析等十大模塊組成的醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息化手段，將理論體系應(yīng)用到實(shí)踐中。通過(guò)加強(qiáng)成本的事前控制，強(qiáng)化成本的過(guò)程控制，完善成本的事后控制，有效的充分利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率、降低運(yùn)行成本，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

（2）醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)數(shù)字化建設(shè)，使科室成本核算與會(huì)計(jì)核算融為一體，實(shí)現(xiàn)一體化的數(shù)據(jù)共享;醫(yī)院引進(jìn)的藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、后勤服務(wù)等管理信息系統(tǒng)，同時(shí)在系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，完善系統(tǒng)功能，滿(mǎn)足系統(tǒng)全面化管理的需求。

（3）醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)安全化、正確化;科學(xué)化地提供系統(tǒng)輔助經(jīng)營(yíng)決策，為領(lǐng)導(dǎo)層的戰(zhàn)略決策提供依據(jù);同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，堵塞漏洞，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院能夠在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中充滿(mǎn)生機(jī)和活力。

（三）加強(qiáng)成本核算信息在績(jī)效考評(píng)中的運(yùn)用

評(píng)價(jià)激勵(lì)從來(lái)都是成本控制的保障。缺乏權(quán)責(zé)利相結(jié)合的科學(xué)的成本考核制度體系，無(wú)法激發(fā)職工的工作責(zé)任心和積極性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在科室成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行績(jī)效考核，通過(guò)對(duì)科室直接可控成本效益的分析，進(jìn)行績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲，進(jìn)一步促進(jìn)臨床科室細(xì)分藥品成本、衛(wèi)生材料成本、水電費(fèi)等可控變動(dòng)成本，嚴(yán)格控管人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)等可控固定成本，找出成本管理的關(guān)鍵點(diǎn)，才能改寫(xiě)科室成本居高不下的現(xiàn)狀。同時(shí)在充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的基礎(chǔ)上，對(duì)成本管控執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，促使職工積極參與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)濟(jì)核算，促進(jìn)和激勵(lì)醫(yī)院全成本核算工作的順利開(kāi)展、全面提升醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（四）建立科學(xué)的內(nèi)部控制監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照全面性、重要性、制衡性及適應(yīng)性原則的要求，建立和實(shí)施適合本醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展的內(nèi)部控制制度。實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)施全面、全過(guò)程的控制;對(duì)存在重大缺陷的重大風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)則應(yīng)采取更為嚴(yán)格的控制措施;從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的職責(zé)分工、部門(mén)管理、業(yè)務(wù)流程之間的相互監(jiān)督和相互制約。醫(yī)院建立的內(nèi)部控制制度應(yīng)同時(shí)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和單位的實(shí)際情況，通過(guò)不斷地修訂和完善，使其不因外部環(huán)境的變化或者單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的調(diào)整和管理要求的提高而成為陳規(guī)陋習(xí)。具體措施如下：

（1）組織職工抓牢抓實(shí)學(xué)習(xí)，明確各自的崗位職責(zé)和崗位任務(wù);系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)部管理制度，熟練掌握內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)在業(yè)務(wù)工作中的應(yīng)用，從而保證醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)合法合規(guī)，同時(shí)積極利用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和法律法規(guī)引導(dǎo)新技術(shù)應(yīng)用。

（2）進(jìn)行先進(jìn)典型教育。根據(jù)各部門(mén)崗位的具體情況，制定出星級(jí)“成本控制科室”和星級(jí)“成本控制人員”標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)職工的工作貢獻(xiàn)嚴(yán)格按照獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以此作為提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率和效果的一種內(nèi)部控制制度。

（3）抓組織領(lǐng)導(dǎo)到位。建立直接對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的內(nèi)部控制管理委員會(huì)，實(shí)現(xiàn)依法管理和促進(jìn)發(fā)展相統(tǒng)一。通過(guò)梳理醫(yī)療業(yè)務(wù)流程明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)的目標(biāo)、范圍和內(nèi)容;細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié)的部門(mén)和崗位設(shè)置;運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的定性和定量評(píng)估，找出可能造成醫(yī)院利益流出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)將這些風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍內(nèi)。同時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各個(gè)部門(mén)機(jī)構(gòu)，使其各司其職，相互制約，相互促進(jìn)，為醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整、為醫(yī)院資產(chǎn)的安全和有效使用提供合理保證。其次，抓檢視問(wèn)題到位，定期或不定期開(kāi)展內(nèi)部控制檢查、監(jiān)督和考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況;抓整改落實(shí)到位，通過(guò)內(nèi)部控制管理問(wèn)責(zé)制度，對(duì)于在內(nèi)控執(zhí)行出現(xiàn)偏差的實(shí)行嚴(yán)厲的處罰，以便有效防范舞弊和預(yù)防腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，力求做到把問(wèn)題清單變成效果清單、開(kāi)源節(jié)流、挖潛績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

艱辛成就偉業(yè)，奮斗創(chuàng)造輝煌。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也是在不斷的應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、克服困難、破解危局、戰(zhàn)勝風(fēng)險(xiǎn)中前行。成本管控直接服務(wù)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，是醫(yī)院增加盈利的根本途徑，是醫(yī)院求得生存、抵抗內(nèi)外壓力的主要保障。成本管控的好壞與成效直接影響著醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)營(yíng)與經(jīng)濟(jì)效益。所以醫(yī)院應(yīng)該學(xué)會(huì)創(chuàng)新，把為從事醫(yī)療活動(dòng)及其輔助活動(dòng)計(jì)提的人員經(jīng)費(fèi)最佳合理化;把內(nèi)部領(lǐng)用或出售發(fā)出的藥品、衛(wèi)生材料成本等以最低支出達(dá)到最佳效果;實(shí)現(xiàn)對(duì)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)及其輔助活動(dòng)所使用的固定資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)計(jì)提的折舊、攤銷(xiāo)等進(jìn)行最低優(yōu)化管理。因?yàn)橹挥辛⒆阌陂L(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)，才能取得持久的戰(zhàn)略?xún)?yōu)勢(shì);只有堅(jiān)持安全可控和開(kāi)放創(chuàng)新并重，才能提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

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