林冠廷 陳喜雪 汪旸 涂平

北京大學第一醫(yī)院皮膚科 100034

林冠廷現(xiàn)在福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院皮膚科 364000

副銀屑?。╬arapsoriasis）為一組病因不明的以慢性、復發(fā)性紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)的異質性疾病的總稱，一般無明顯自覺癥狀，根據(jù)皮損類型分為小斑塊副銀屑?。╯mall plaque parapsoriasis，SPP）、大斑塊副銀屑?。╨arge plaque parapsoriasis，LPP）、慢性苔蘚樣糠疹（pityriasis lichenoides chronica，PLC）、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹（pityriasis lichenoides et varioliformis acuta，PLEVA）［1］。這組疾病之間的皮損容易共存或重疊，呈譜系性變化，但臨床過程及轉歸又各具特點，皮損和組織病理表現(xiàn)特異性不高，除了容易與其他紅斑鱗屑性疾病混淆外，與皮膚T 細胞淋巴瘤的關系十分密切，容易造成誤診。本文回顧81例副銀屑病患者的臨床及病理特點。

一、病例資料

回顧北京大學第一醫(yī)院皮膚科2016 年1 月至2018 年5月診治的81例副銀屑病。所有病例均由3位皮膚病理醫(yī)師閱片確診。81例患者年齡6 ～77歲，發(fā)病年齡3 ～76歲，病程7 d至30年，其中男44例（54.3%），女37例（45.7%）。

根據(jù)皮損分布分型［2］：面部、軀干、腹股溝區(qū)域受累為中心型，四肢及掌跖部位受累為外周型，軀干及四肢皆受累為彌漫型。81 例中，彌漫型 65 例（80.2%），中心型 6 例（7.4%），外周型10例（12.3%）；39例伴有色素沉著斑，16例伴有色素減退斑，3 例同時有色素沉著斑及色素減退斑；26例有瘙癢。

根據(jù)皮損類型［1］：皮損直徑＜5 cm為小斑塊型，＞5 cm為大斑塊型，2 ～3 mm的斑丘疹為點滴型，2 ～3 mm斑丘疹且伴有潰瘍、結痂為痘瘡樣型；同時有上述2種以上皮損類型者為混合型；指狀皮損為好發(fā)于肋脅部的長條形指狀斑片，皮損長軸可達10 cm 以上，皮損類型歸為小斑塊型。81 例中，小斑塊型10 例（包含3 例指狀皮損），大斑塊型19例，點滴型29例，痘瘡樣型6例，混合型17例（圖1）。

根據(jù)皮損類型及組織病理表現(xiàn)，將81例副銀屑病歸為SPP、LPP、PLC、PLEVA 4種亞型，混合型皮損類型患者依據(jù)主要皮損類型分入相應亞型。81例中，SPP 16例（19.8%），LPP 20例（24.7%），PLC 37例（45.7%），PLEVA 8例（9.9%）；17 例混合型中，6 例歸入SPP，其中5 例混合大斑塊皮損，1例混合點滴型皮損；1例歸入LPP，混合小斑塊皮損；8例歸入PLC，其中6例混合痘瘡樣皮損，混合大斑塊皮損、小斑塊皮損各1 例；2 例歸入PLEVA，混合點滴型皮損。各亞型患者的性別、年齡、病程、皮損分布、伴隨皮膚顏色改變、伴隨癥狀見表1、2。

二、組織病理特點

取81例患者的新發(fā)皮損行組織病理檢查，混合型皮損選取主要皮損類型檢查。本組副銀屑病中常見的組織病理改變有基底細胞液化變性、淋巴細胞移入表皮、真皮淺中層血管周圍灶狀淋巴組織細胞浸潤。見表3、圖2。

SPP中常見表皮灶狀角化不全、壞死角質形成細胞、海綿水腫、真皮內淋巴組織細胞苔蘚樣伴或不伴血管周圍灶狀浸潤。

LPP 中約1/3 的患者可見角化過度、灶狀角化不全、海綿水腫，3 例出現(xiàn)毛囊上皮淋巴細胞浸潤，1 例出現(xiàn)異形淋巴細胞浸潤。

圖1 副銀屑病患者臨床表現(xiàn) 1A：大斑塊副銀屑?。捍笃瑺畈灰?guī)則暗紅斑；1B：小斑塊副銀屑?。洪L條狀紅斑，大致沿肋骨走行方向分布；1C：慢性苔蘚樣糠疹：密集分布的紅色斑丘疹伴鱗屑；1D：急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：散在分布的紅色斑丘疹伴潰瘍結痂

表1 81例副銀屑病中各亞型患者皮損分布、伴隨癥狀及皮膚顏色改變（例）

PLC中半數(shù)以上患者可見角化過度、灶狀角化不全、棘層增生、壞死角質形成細胞，紅細胞外溢較其他亞型副銀屑病多見，偶見有表皮內中性粒細胞膿皰、毛囊上皮淋巴細胞浸潤、異形淋巴細胞及血管損傷。

表2 81例副銀屑病中各亞型患者年齡、發(fā)病年齡及病程

表3 81例副銀屑病患者組織病理改變（例）

PLEVA最突出的病理特點是基底細胞液化變性和紅細胞外溢，炎癥浸潤模式以真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞浸潤為主，并?？梢娊腔^度、灶狀角化不全和壞死角質形成細胞，偶可見血管損傷、異形淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。

三、誤診情況

SPP 中曾誤診為玫瑰糠疹、神經(jīng)性皮炎各1 例；LPP 中2例曾誤診為獲得性魚鱗病，誤診為蕈樣肉芽腫、色素性紫癜性苔蘚樣皮炎、濕疹、色素沉著各1例；PLC中有20 例被誤診，其中誤診為玫瑰糠疹5 例，急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹3例，皮炎3例，點滴型銀屑病2 例，扁平苔蘚2 例，過敏性紫癜、組織細胞增生癥、濕疹、獲得性魚鱗病、淋巴細胞浸潤癥各1例。

四、討論

副銀屑病少見，確切的發(fā)病率及患病率不詳。至今對副銀屑病的病因、分類和本質仍然存在爭議與不明確。本研究81例副銀屑病中，PLC占比最高（45.7%），PLEVA最低（9.9%）。患者以男性居多，各種亞型中SPP 女性患者較多，LPP、PLC 男性較多，性別比例與國內外相關研究近似［3-5］。本研究發(fā)現(xiàn)，副銀屑病在各年齡段均可發(fā)病，但總體好發(fā)于青年人，中位發(fā)病年齡為28.5 歲，其中 PLC 和 PLEVA 的中位發(fā)病年齡（27歲）比SPP、LPP的中位發(fā)病年齡（34.5歲）小，SPP 患者中81.3%發(fā)生在21 ～ 50 歲，LPP 患者中30%發(fā)生在31 ～ 40 歲，而PLC 和 PLEVA 患者中分別有32.4%和37.5%發(fā)生在21 ～30歲，與國外研究［1，6］結果相比，本研究SPP及LPP好發(fā)年齡較小，PLC 與PLEVA 的好發(fā)年齡與國外研究近似。本研究患者中位病程為12個月，LPP病程最長，其余依序是PLC、SPP、PLEVA。值得注意的是，PLEVA 雖然宣稱“急性”，但其中位病程為3 個月，最長病程36 個月，仍為一慢性反復發(fā)作的疾病。本研究患者皮損分布以彌漫型為主，累及頭面部的患者只有9例，其中6例為PLC，提示PLC更易累及頭面部。81例患者中混合型皮損17例，各型皮損間都可相互共存重疊，以其中一種皮損類型為主伴少量其他類型皮損。副銀屑病伴有皮膚色素沉著和或色素減退的情況常見，甚至有報道原發(fā)皮損為色素減退斑表現(xiàn)的副銀屑病，這種情況較好發(fā)于深膚色的人，臨床容易與其他色素減退性疾病混淆［7］。本研究81例患者中伴色素沉著39 例，伴有色素減退16 例，各亞型副銀屑病均有色素沉著和或色素減退斑出現(xiàn)。副銀屑病患者常無明顯癥狀或僅有輕微瘙癢，本研究中無癥狀者55例，有瘙癢者25例，有癢痛者僅有1例，符合副銀屑病的一般規(guī)律。

圖2 4種副銀屑病新發(fā)皮損組織病理（HE×200） 2A：大斑塊副銀屑?。狠p度角化過度和棘層增生，基底細胞空泡化變性，少量淋巴細胞移入表皮，真皮淺層及血管周圍散在淋巴細胞浸潤伴少量紅細胞外溢；2B：小斑塊副銀屑?。航腔^度伴灶狀角化不全，棘層增生，皮突下延，表皮內散在壞死角質形成細胞，基底細胞空泡化變性伴少量淋巴細胞移入表皮，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤；2C：慢性苔蘚樣糠疹：角化過度伴角化不全，表皮呈銀屑病樣增生，散在壞死角質形成細胞，真皮淺層淋巴細胞苔蘚樣浸潤伴紅細胞外溢、紅細胞進入表皮；2D：急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：表皮棘細胞間水腫，散在壞死角質形成細胞，基底細胞空泡化變性，真皮乳頭明顯的紅細胞外溢伴淋巴細胞浸潤

本研究81例副銀屑病中多數(shù)共有的組織病理改變?yōu)?，基底細胞液化變性、淋巴細胞移入表皮、真皮淺中層血管周圍灶狀淋巴組織細胞浸潤。提示診斷副銀屑病，病理表現(xiàn)需具備以上3種組織學特點，除此之外，副銀屑病還有程度不等的灶狀角化不全、壞死角質形成細胞、表皮海綿水腫、紅細胞外溢等較有特異性的組織學表現(xiàn)。PLEVA有較嚴重的基底細胞液化變性、紅細胞外溢以及壞死角質形成細胞，表皮甚至可呈片狀壞死、結痂。PLC 的角化過度伴灶狀角化不全、棘層增生、散在壞死角質形成細胞和紅細胞外溢較明顯。LPP和SPP的病理變化特異性相對低，病理表現(xiàn)的差異性較大，有些LPP與SPP的病理表現(xiàn)很輕微，僅是灶狀基底細胞空泡化變性伴淺層血管周圍淋巴細胞浸潤，因此準確診斷須結合臨床表現(xiàn)與組織病理。此外，異形淋巴細胞在4種類型的副銀屑病中都偶可見；LPP及PLC個別患者出現(xiàn)毛囊上皮淋巴細胞浸潤；PLEVA 及PLC 還偶可見血管損傷的表現(xiàn)（內皮細胞水腫、血管結構破壞，但無纖維素樣變性）。

臨床上普遍認為，SPP 與LPP 為不同的疾病，而PLC 與PLEVA 為一疾病譜系的兩端［1，6］。PLEVA 需與淋巴瘤樣丘疹病鑒別，二者的臨床皮損和發(fā)病經(jīng)過類似，淋巴瘤樣丘疹病真皮內有大量CD30+異形淋巴細胞浸潤，而PLEVA 僅存在極少或沒有異形淋巴細胞和CD30+細胞浸潤。SPP 與PLC 需要與其他紅斑鱗屑性疾病鑒別，易誤診的疾病是玫瑰糠疹及點滴狀銀屑病。玫瑰糠疹的病程較短，皮損一般4 ～6周可消退，皮損呈向心性分布，皮損泛發(fā)前可有一個較大的前驅母斑，組織學上無基底細胞液化變性表現(xiàn)。點滴狀銀屑病起病前常有鏈球菌感染，皮損表面的鱗屑較粗大，組織學上可見Munro微膿腫。此外，PLC還需與二期梅毒鑒別，二期梅毒有特征性的掌跖紅棕色斑疹，可疑病例必要時可行梅毒血清學檢查明確診斷。LPP需與斑片期蕈樣肉芽腫鑒別，臨床上LPP的皮損有消長的過程且持續(xù)時間較短，斑片可能于夏季消退，而蕈樣肉芽腫皮損持續(xù)時間長且無明顯的消退現(xiàn)象；組織學上，蕈樣肉芽腫可見單個異形淋巴細胞親表皮性或形成Pautrier 微膿腫，不伴表皮海綿水腫，然而有時在早期蕈樣肉芽腫以上所述的組織學特點可能不典型或缺失，診斷可參照歐洲診斷標準［8-9］。目前的研究支持副銀屑病為一組原因不明的T 淋巴細胞增生性疾病，但其良惡性本質仍未明確，最初認為LPP 是蕈樣肉芽腫的早期表現(xiàn)［10］，越來越多的研究也報道了其他種類的副銀屑病轉化為淋巴瘤，但即使通過免疫組化和T 細胞受體基因重排也不能完全區(qū)分良惡性及預測這些副銀屑病未來的發(fā)展趨勢［11-13］。

綜上所述，4種類型副銀屑病的臨床皮損及組織病理均具有特點，診斷除了需要結合臨床與組織病理外，還需長期隨訪。對于治療抵抗、皮損長期不消退、皮損面積增大、增厚或是組織學有非典型淋巴細胞浸潤的患者需行多點活檢取材以準確評估病情變化，必要時需要結合免疫組化染色和T細胞受體基因重排來提高淋巴瘤的診斷準確率。

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