張?jiān)气P 嚴(yán)建娜 羅浩 王秀麗 湯依晨

上海市皮膚病醫(yī)院皮膚科 200443

患者女，57 歲，因雙手足發(fā)疹10 年余，逐漸增多、增大入院?；颊?0 年前無明顯誘因雙手足出現(xiàn)散在粟粒大小膚色丘疹，無明顯疼痛，無破潰滲出，未就診治療。皮疹逐漸增多增大，期間曾至外院就診，診斷為多發(fā)性尋常疣，左手掌皮損予冷凍及二氧化碳激光治療，數(shù)月后皮疹復(fù)發(fā)，且皮疹仍繼續(xù)增大增多，肛周及項(xiàng)部亦相繼出現(xiàn)類似皮疹。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史25 年，初發(fā)時面部有對稱性蝶形紅斑，日曬后加重，伴有口腔潰瘍，自身抗體異常但具體滴度不詳。無胸膜炎、癲癇等其他異常，現(xiàn)長期口服甲潑尼龍片12 mg 每日1 次，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg 每日1次，硫酸羥氯喹片0.1 g每日2次。自訴每月定期門診復(fù)診并復(fù)查自身抗體，具體結(jié)果不詳，目前無相關(guān)皮疹。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）病史10年，關(guān)節(jié)疼痛明顯時口服塞來昔布膠囊0.2 ～0.4 g止痛。6年前因左肘關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下腫物于外院診斷為鈣質(zhì)沉著癥行手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后病理確診為鈣質(zhì)沉著癥，現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)伸側(cè)遺留瘢痕。10年前因工傷致左手食指及中指缺如。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查（圖1）：雙手足、肛周多發(fā)大小不等膚色及黑褐色丘疹、斑塊，表面粗糙，觸之較硬，無浸潤感，無破潰滲出；臀部、雙側(cè)大腿屈側(cè)多發(fā)大小不等皮下腫物，質(zhì)硬，活動度差，皮膚無破潰出血；左肘關(guān)節(jié)伸側(cè)見一長約5 cm膚色術(shù)后瘢痕；雙手足部分關(guān)節(jié)畸形。入院后查血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、電解質(zhì)（包括血鉀、鈉、鎂、鈣）均正常。梅毒特異性抗體、HIV抗體檢查均陰性。淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞比例0.827（參考值0.60 ～ 0.85，下同），CD4+T細(xì)胞0.427（0.245 ～0.488），CD8+T 細(xì)胞 0.418（0.185 ～ 0.421），輔助性 T 細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞比值1.020（1.050 ～ 2.030），B細(xì)胞0.017（0.090 ～0.142），NK 細(xì)胞 0.059（0.070 ～ 0.230），NK 樣 T 細(xì)胞 0.004（＜0.020）；CD3+T細(xì)胞絕對計數(shù)991個/μl（955 ～2 860個/μl），CD4+T細(xì)胞482個/μl（550 ～1 440個/μl），CD8+T細(xì)胞473個/μl（120 ～ 1 250個/μl）。補(bǔ)體C3 690 mg/L（900 ～ 1 800 mg/L），補(bǔ)體C4 50 mg/L（100 ～ 400 mg/L）?？购丝贵w檢測陽性（1∶160），呈核顆粒型及細(xì)胞質(zhì)顆粒型，抗可提取性核抗原抗體譜檢測示SSA陽性，類風(fēng)濕因子陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性，左側(cè)臂部皮下腫物皮膚超聲示，皮下可見一外突的低回聲區(qū)，長徑約29.7 mm，表面見片狀強(qiáng)回聲，伴聲影，后方邊界顯示不清，距體表0.92 mm，未見明顯血液信號，為實(shí)性腫物伴鈣化。胸部X線攝片、B超、心電圖檢查未見異常。

診斷：多發(fā)性疣、皮膚鈣質(zhì)沉著癥、Rhupus 綜合征。治療：二氧化碳激光分批去除疣體，口服螺旋藻膠囊0.7 g每日3次，低鈣飲食?，F(xiàn)隨訪中。

討論Rhupus綜合征即SLE和RA重疊，是一種臨床少見的重疊綜合征。好發(fā)于中青年女性，多以RA 起病，但亦有同時起病或以SLE為首發(fā)的病例，且以RA臨床癥狀和體征表現(xiàn)突出。臨床上SLE 和RA 之間發(fā)病的間隔時間相對較長，因此，臨床醫(yī)生很容易忽略該診斷，而認(rèn)為同一患者發(fā)生了兩種獨(dú)立的疾病。既往研究表明，RA 先起病者，二者發(fā)病間隔平均為7年，而SLE先起病者，發(fā)病間隔平均為16年［1-2］。與單純SLE患者相比，Rhupus綜合征患者年齡相對更大，病程較長，表現(xiàn)較輕［3］。 張志明等［4］曾對 16 例Rhupus綜合征患者進(jìn)行臨床分析，其中以RA起病者13例，以SLE起病者1例，同時起病者2例；存在肺部病變者8例，其中肺動脈高壓4 例；常見免疫學(xué)指標(biāo)中16 例患者抗核抗體均陽性，15 例補(bǔ)體降低，14 例類風(fēng)濕因子陽性，11 例抗SSA陽性，5例抗CCP抗體陽性，9例抗SM抗體陽性，7例抗雙鏈 DNA 抗體陽性，與國外 Rothfield 和 Lim［2］研究結(jié)果相近。該病的預(yù)后與是否有重要臟器受累相關(guān)，因此，早期診斷、早期治療則預(yù)后相對較好。本文患者SLE 發(fā)病早于RA，雙手足關(guān)節(jié)畸形明顯且自身抗體中抗核抗體SSA 陽性、補(bǔ)體降低，均符合上述特征。幸運(yùn)的是，該例患者目前無重要臟器受累，提示預(yù)后較好。

皮膚鈣質(zhì)沉著癥是不溶性鈣鹽沉積在皮膚組織，臨床表現(xiàn)為堅(jiān)硬的丘疹、結(jié)節(jié)或腫塊，破潰后排出奶酪色油狀砂粒樣物質(zhì)。臨床上皮膚鈣質(zhì)沉著癥分為特發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、營養(yǎng)不良性、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性［5］。SLE/Rhupus 綜合征合并皮膚鈣質(zhì)沉著癥較為少見。戴揚(yáng)等［6］報道SLE 可伴發(fā)小腿皮膚廣泛營養(yǎng)不良性鈣質(zhì)沉著癥。李燕紅和王瑋蓁［7］曾報道1例SLE伴發(fā)泛發(fā)性皮膚鈣質(zhì)沉著癥。本文患者SLE發(fā)病4年后出現(xiàn)多發(fā)皮下腫物，曾經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)為皮膚鈣質(zhì)沉著癥，血鈣正常，因此，推測皮膚鈣質(zhì)沉著癥的發(fā)生可能與SLE相關(guān)，且可能亦屬營養(yǎng)不良性。此外，本例患者伴發(fā)多發(fā)性疣，可能與該患者細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)。

Rhupus 綜合征的治療多參考RA 和SLE 的單病治療方案，采用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥，對于有臟器損害的患者給予糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，多數(shù)患者反應(yīng)良好。嚴(yán)重時可采用大劑量糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用免疫抑制劑沖擊療法，靜脈注射大劑量丙種球蛋白或血漿置換［8］。本例患者既往長期口服糖皮質(zhì)激素治療SLE，病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)疼痛時予以非甾體類抗炎藥塞來昔布對癥治療，此次入院為治療多發(fā)性疣，因此，入院后予二氧化碳激光分批治療疣，口服螺旋藻膠囊調(diào)節(jié)免疫，其余治療維持以往方案，并囑其繼續(xù)隨訪復(fù)查自身抗體等相關(guān)指標(biāo)。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A、1B：雙手足多發(fā)疣，部分關(guān)節(jié)畸形；1C：肛周多發(fā)疣體，臀部、雙側(cè)大腿屈側(cè)多發(fā)大小不等皮下腫物

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