黃淵柏 楊軍 王磊 李中明 張麗超 郭嫻菲 孫杰 朱晶 朱麒麟 畢鳴曄

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院皮膚性病科，江蘇無(wú)錫 214023

藍(lán)痣是一種較少見(jiàn)的真皮黑色素細(xì)胞增生性皮膚腫瘤。皮膚鏡作為有效的無(wú)創(chuàng)檢查工具，可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷。為了解藍(lán)痣的皮膚鏡特點(diǎn)，本研究對(duì)2008年1月至2018年5月于無(wú)錫市人民醫(yī)院皮膚科確診為藍(lán)痣的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其皮膚鏡特點(diǎn)。

一、病例資料

1.入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：收集 2008 年 1 月至 2018 年 5 月于無(wú)錫市人民醫(yī)院皮膚科確診為藍(lán)痣患者的臨床及皮膚鏡資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為藍(lán)色、藍(lán)灰色或藍(lán)黑色邊界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，組織病理示真皮內(nèi)梭形、樹(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)含有大量黑色素顆粒，長(zhǎng)軸與表皮平行；②對(duì)于無(wú)色素性藍(lán)痣，病理符合藍(lán)痣，無(wú)細(xì)胞異形，免疫組化S100陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全；②病理診斷不符合藍(lán)痣。

入選65例，男23例（35.4%），女42例（64.6%）。年齡7 ～74（31.3±12.1）歲。皮損直徑0.3 ～2.2（0.66±0.45）cm。65例共 66 處皮損，普通藍(lán)痣 58 處（87.9%），細(xì)胞藍(lán)痣 8 處（12.1%）。肉眼呈藍(lán)色50處（75.8%），藍(lán)灰色9處（13.6%），藍(lán)褐色6 處（9.1%），無(wú)色素1 處（1.5%）。伴衛(wèi)星灶2 處（3.0%），伴發(fā)暈痣1處（1.5%）。有瘙癢、疼痛、破潰、滲出等癥狀者21處（31.8%）。66處皮損中，頭面部13處（面部10處、頭皮1處），軀干部6處，四肢47處。

2.皮膚鏡照片采集：使用德國(guó)HEINE 公司生產(chǎn)的DELTA 20皮膚鏡，佳能550D單反相機(jī)（1800萬(wàn)像素），選擇全自動(dòng)模式，在浸潤(rùn)、非偏振模式下拍攝數(shù)碼照片。

3.皮膚鏡照片評(píng)估：由2位經(jīng)皮膚鏡專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、從事皮膚鏡診斷的皮膚科醫(yī)師在不了解臨床和組織病理結(jié)果的情況下對(duì)每個(gè)皮損照片進(jìn)行分析。參考國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)［1-4］及中國(guó)人群皮膚鏡所見(jiàn)，主要結(jié)構(gòu)總結(jié)如下：①整體結(jié)構(gòu)：均質(zhì)模式、假網(wǎng)狀模式、腦回樣結(jié)構(gòu)模式；②皮損顏色：藍(lán)色、灰色、黑色、褐色、紅色；③局部結(jié)構(gòu)：瘢痕樣色素減退、血管結(jié)構(gòu)、乳頭樣增生、白色條紋、點(diǎn)與球、污斑、粉刺樣開(kāi)口、皮損周圍色素沉著。

二、皮膚鏡表現(xiàn)

對(duì)我院能開(kāi)展皮膚鏡檢查后就診患者的23 處皮損行皮膚鏡檢查。鏡下呈均質(zhì)模式20處（87.0%，圖1A），假網(wǎng)狀模式2處（8.7%，圖1B），腦回樣結(jié)構(gòu)模式1處（4.3%，圖1C），均質(zhì)模式明顯多于其他模式。

皮膚鏡下表現(xiàn)為單色10 處（43.5%），其中藍(lán)色8 處、褐色2處；兩色11處（47.8%），其中藍(lán)灰色4處（圖2A）；藍(lán)褐色4處（圖2B）；多色（≥3色）2處（8.7%），以單色及兩色為主。局部皮膚鏡形態(tài)中，可見(jiàn)瘢痕樣色素減退區(qū)4 處（17.4%）（圖 3A）；血管結(jié)構(gòu) 5 處（21.7%），其中點(diǎn)狀血管 4 處（17.4%），線狀不規(guī)則血管1 處（4.3%）；乳頭樣增生2 處（8.7%）；此外，白色條紋（圖3B）、點(diǎn)與球、污斑、粉刺樣開(kāi)口、皮損周圍色素沉著各1處（4.3%）。

23 處皮損中普通藍(lán)痣19 處，細(xì)胞藍(lán)痣4 處。普通藍(lán)痣中單色9處，雙色9處，多色1處；細(xì)胞藍(lán)痣中單色2處，雙色1 處，多色1 處，未見(jiàn)血管及特殊結(jié)構(gòu)。普通藍(lán)痣中均質(zhì)模式16 處，假網(wǎng)狀模式2 處，腦回樣結(jié)構(gòu)模式1 處；細(xì)胞藍(lán)痣均呈均質(zhì)模式。

三、討論

藍(lán)痣通常表現(xiàn)為藍(lán)色、藍(lán)灰色或者藍(lán)黑色邊界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，組織病理為真皮內(nèi)梭形、樹(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)含有大量黑色色素顆粒，長(zhǎng)軸常與表皮平行。典型皮膚鏡表現(xiàn)為藍(lán)色均質(zhì)模式。在本研究中多呈藍(lán)、藍(lán)褐、藍(lán)灰等色調(diào)，皮損著色比較均勻，邊緣逐漸減淡，這與國(guó)外學(xué)者的報(bào)道相符［5-6］。需要注意的是，藍(lán)色均質(zhì)模式不僅僅見(jiàn)于藍(lán)痣，還可見(jiàn)于先天性黑素細(xì)胞痣［7-8］、發(fā)疹性毳毛囊腫［9］。皮膚鏡下細(xì)胞藍(lán)痣顏色更深，這可能與其痣細(xì)胞累及真皮全層，甚至達(dá)皮下組織，細(xì)胞分布密集有關(guān)；而普通藍(lán)痣痣細(xì)胞多分布于真皮中上部，細(xì)胞相對(duì)較稀疏。

皮膚鏡下黑素細(xì)胞性皮損的顏色及程度與黑素細(xì)胞深度及密度有關(guān)。由于深度不同，可以呈黑色、褐色或藍(lán)色（丁達(dá)爾效應(yīng)），如黑色素位于角質(zhì)層或角層下，皮膚鏡下呈黑色；位于表皮真皮連接處則為褐色；位于真皮則為藍(lán)色或灰色。顏色的深淺與黑色素的密度有關(guān)，如位于表皮真皮連接處的交界痣，可以呈現(xiàn)出淺褐色和深褐色。藍(lán)痣中的痣細(xì)胞位于真皮，皮膚鏡下呈藍(lán)色，但需與其他類似表現(xiàn)的疾病鑒別，如：基底細(xì)胞癌、血管角皮瘤，它們具有不太一致的局部表現(xiàn)，通常比較容易鑒別。少數(shù)藍(lán)痣可表現(xiàn)為星爆模式，需與Reed/Spitz 痣鑒別，后者的特征性表現(xiàn)即星爆模式［10］。

圖1 藍(lán)痣皮膚鏡模式1A：均質(zhì)模式，可見(jiàn)粉刺樣開(kāi)口；1B：假網(wǎng)狀模式；1C：腦回樣結(jié)構(gòu)模式

圖2 藍(lán)痣常見(jiàn)兩色表現(xiàn) 2A：藍(lán)灰色均質(zhì)模式，外周可見(jiàn)淺褐色色素沉著；2B：藍(lán)褐色均質(zhì)模式 圖3 藍(lán)痣局部皮膚鏡形態(tài) 3A：皮損中央可見(jiàn)瘢痕樣色素減退；3B：皮損外周可見(jiàn)放射狀分布的白色條紋

本研究23處皮損中，皮膚鏡下呈單色者10處（43.5%），兩色11處（47.8%），多色（≥3色）2處（8.7%），以單色及兩色為主，與其他學(xué)者報(bào)道的結(jié)果類似［6］。藍(lán)痣以藍(lán)色均質(zhì)模式為特征，如黑素細(xì)胞累及表皮真皮連接處甚至表皮，可同時(shí)出現(xiàn)褐色、黑色，呈現(xiàn)出多種色調(diào)。如復(fù)合型藍(lán)痣，鏡下表現(xiàn)為兩色模式——藍(lán)色與褐色混合在一起且大小相仿，與黑素瘤非常相似，臨床診斷正確率僅為2.4%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)復(fù)合型藍(lán)痣的藍(lán)色結(jié)構(gòu)位于皮損中央，而黑素瘤位于外周或呈片狀分布［11］。皮膚鏡下的多色皮損需警惕黑素瘤，此時(shí)需要仔細(xì)觀察有無(wú)黑素瘤的其他特征，如：不典型色素網(wǎng)、藍(lán)白幕、不規(guī)則的點(diǎn)與球、偽足、不典型血管，但這些結(jié)構(gòu)也可見(jiàn)于部分藍(lán)痣患者，必要時(shí)需病理檢查［6］。此外，皮損顏色還與血紅蛋白（鏡下呈紅色）和真皮膠原纖維（鏡下呈白色）等因素有關(guān)，使鏡下表現(xiàn)更加復(fù)雜。

網(wǎng)狀模式是由交叉的色素線條和色素減少的孔組成的網(wǎng)絡(luò)或蜂巢狀結(jié)構(gòu)，是色素痣最常見(jiàn)和特征性的皮膚鏡表現(xiàn)。有報(bào)道顯示，藍(lán)痣皮膚鏡下可呈網(wǎng)狀模式，因?yàn)楹谒丶?xì)胞位于真皮上部，分布稀疏，這種低密度的黑素細(xì)胞可能導(dǎo)致皮膚鏡下缺乏完整的均質(zhì)樣區(qū)域，只形成偽足，從而產(chǎn)生色素網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)［12］。在本研究中，未見(jiàn)網(wǎng)狀模式，但部分面部藍(lán)痣可見(jiàn)假網(wǎng)狀模式，有學(xué)者認(rèn)為它是一種特殊的均質(zhì)模式，表現(xiàn)為除附屬器開(kāi)口之外的均勻著色，附屬器呈規(guī)則分布的圓形“篩孔”樣膚色區(qū)域，內(nèi)可見(jiàn)毛發(fā)。假網(wǎng)狀模式是毛囊未受累的表現(xiàn)，如出現(xiàn)附屬器開(kāi)口大小不均、部分遮蓋、菱形結(jié)構(gòu)、缺如則需警惕惡變。

瘢痕樣色素減退是藍(lán)痣常見(jiàn)的局部皮膚鏡征象之一，尤以硬化型藍(lán)痣明顯，臨床類似皮膚纖維瘤。瘢痕樣色素減退皮膚鏡下表現(xiàn)為較周圍正常皮膚白的白色區(qū)域，可見(jiàn)于黑素瘤、皮膚纖維瘤、皮膚淀粉樣變［13］、瘢痕等多種皮膚疾病。瘢痕樣色素減退在黑素瘤中多呈偏心性，不對(duì)稱；在皮膚纖維瘤、皮膚淀粉樣變則多位于皮損中心；瘢痕可伴有波紋樣或蜂窩樣色素沉著、點(diǎn)線狀血管。有研究顯示，瘢痕樣色素減退與真皮纖維變性有關(guān)，引起纖維變性的疾病均可能出現(xiàn)此表現(xiàn)。瘢痕樣色素減退應(yīng)與色素減退或色素脫失相鑒別，前者皮損中無(wú)亮白結(jié)構(gòu)及血管。

皮膚鏡下藍(lán)痣血管結(jié)構(gòu)的報(bào)道較少，Soyer等［14］報(bào)道藍(lán)痣中可出現(xiàn)分枝狀血管。Di Cesare等［6］發(fā)現(xiàn)，12.6%的藍(lán)痣中還可見(jiàn)點(diǎn)狀血管、逗號(hào)樣血管、線狀不規(guī)則血管、多形性血管在內(nèi)的多種血管形態(tài)，主要見(jiàn)于鏡下多色性皮損。本研究中可見(jiàn)血管結(jié)構(gòu)5 處（21.8%），其中點(diǎn)狀血管4 處（19.0%），線狀不規(guī)則血管1 處（4.8%），均見(jiàn)于雙色及多色皮損中。

白色條紋是藍(lán)痣少見(jiàn)的局部表現(xiàn)，Di Cesare 等［6］發(fā)現(xiàn)，白色條紋僅出現(xiàn)在單色及雙色藍(lán)痣皮損中，通常規(guī)律地分布在皮損的外周，而黑素瘤的白色條紋通常呈局灶性、不對(duì)稱性分布，這有助于兩者間的鑒別。但此表現(xiàn)卻與Spitz/Reed 痣非常相似，通常需要病理才能明確。Ferrara 等［15］發(fā)現(xiàn)，藍(lán)痣中的條紋可能是真皮黑素細(xì)胞之間增殖性膠原束生長(zhǎng)而形成。

有研究報(bào)道，藍(lán)痣皮膚鏡下還可觀察到藍(lán)色點(diǎn)、球及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［12］。本研究所見(jiàn)的藍(lán)色點(diǎn)、球及褐色污斑位于皮損近中心區(qū)域，這與黑素瘤中不規(guī)則的點(diǎn)與球、污斑呈離心性分布不太一樣，可能與局部黑素細(xì)胞大量聚集，使該區(qū)域的顏色明顯加深有關(guān)。腦回樣結(jié)構(gòu)及粉刺樣開(kāi)口表現(xiàn)為表皮楔形裂隙及凹陷，常充填角質(zhì)；乳頭樣增生為皮膚表面凹凸不平，呈乳頭狀；分析以上結(jié)構(gòu)皮損的組織病理發(fā)現(xiàn)：突起區(qū)域真皮淺層可見(jiàn)黑素細(xì)胞聚集，凸向表皮，導(dǎo)致局部皮膚隆起；而黑素細(xì)胞無(wú)明顯聚集、未凸向表皮區(qū)域的皮膚未隆起，形成相對(duì)凹陷，內(nèi)可見(jiàn)角質(zhì)；這可能是以上3 種皮膚鏡下表現(xiàn)的內(nèi)在機(jī)制。

綜上所述，藍(lán)痣皮膚鏡下可呈藍(lán)色均質(zhì)樣模式、假網(wǎng)狀模式、腦回樣結(jié)構(gòu)模式，同時(shí)可出現(xiàn)瘢痕樣色素減退、多種血管形態(tài)、乳頭樣增生、白色條紋、點(diǎn)及球、污斑、粉刺樣開(kāi)口等多種局部結(jié)構(gòu)，以上特點(diǎn)具有較高的診斷價(jià)值。特殊類型可出現(xiàn)多種色調(diào)，缺乏典型的均質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，此時(shí)需仔細(xì)鑒別，必要時(shí)仍需病理檢查。由于本研究樣本量偏小，以成人患者為主，存在一定的局限性，仍有待于今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突