李元　鄧琪鈺

摘要：老年長期照護(hù)保險(xiǎn)面臨現(xiàn)金給付長期性和服務(wù)供給長期性雙維度考驗(yàn)，建立老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的艱巨性不言而喻。中國的試點(diǎn)實(shí)踐是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備，亟須對試點(diǎn)的成果進(jìn)行總結(jié)，以期把各地試點(diǎn)成功的經(jīng)驗(yàn)借鑒于未來全國的老年長期照護(hù)制度中。選取全國試點(diǎn)地區(qū)之一的長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐數(shù)據(jù)，采用模糊綜合評價(jià)法探索該制度在長春市老年人長期照護(hù)方面取得的效果，對其存在的保險(xiǎn)覆蓋范圍窄、資金來源單一，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)入院難、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量差、護(hù)理人力資源匱乏等問題進(jìn)行深入分析，提出精確認(rèn)定保障對象、建立多渠道籌資模式、規(guī)范待遇支付形式和范圍，培育長期護(hù)理市場和人才的建議，旨在為我國和地方政府建立老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供借鑒。

關(guān)鍵詞：護(hù)理保險(xiǎn);政策實(shí)施效果;老年長期照護(hù);模糊綜合評價(jià)法

中圖分類號：C913.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000-4149（2019）06-0082-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2019.00.022

Analysis of the Implementation Effect of Long-Term Care Insurance

Policy for the Elderly Based on Fuzzy Comprehensive Evaluation

LI Yuan，DENG Qiyu

（School of Public Administration， Changchun University of Technology，

Changchun 130012， China）

Abstract：The long-term care insurance for the elderly is facing the two-dimensional test of the long-term nature of cash payment and the long-term supply of services. Establishing a long-term care insurance system seems to be rather difficult.? As a preparation for the establishment of a unified system， the summarized successful experience during pilot projects is more necessary to be considered for the future long-term care system for the elderly in China. Based on the practical data of the medical care insurance system for disabled people in Changchun， one of the pilot areas in China， this paper employs the Fuzzy Comprehensive Evaluation to explore the effect of the system in long-term care of the elderly. In-depth analysis of the problems of narrow in-surance coverage， single source of funds， difficulty in admission of fixed-point institutions， poor quality of service and lack of human resources for nursing. Suggestions for acurately identifing the target of protection， multi-channel financing mode， standardizing payment form and scope， and cultivating the long-term care market and talents. The aim is to? provide a reference for the establishment of long-term care insurance system for the elderly in China and local governments.

Keywords：care insurance;policy implementation effect;long-term care for the elderly;Fuzzy Comprehensive Evaluation

截至2017年底，全國60周歲及以上人口占到總?cè)丝诘?7.3%，約為7.4億人。其中，65歲及以上人口占比11.4%，約1.6億人。預(yù)計(jì)到2020年我國老年人口將達(dá)到總?cè)丝诘?7.8%，將近2.55億人。截至2015年，中國失能、半失能老年人占老年人口的比率達(dá)到18.3%，約為4063萬人。到2030年，我國失能老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到6168萬人，到2050年將達(dá)到9750萬人口2016年中國老齡工作委員會《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》。。隨著人口老齡化程度的加深，無疑將會有越來越多的失能人口，所有65歲及以上老年人終將在某個(gè)時(shí)點(diǎn)需要長期護(hù)理服務(wù)美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部的觀點(diǎn)，因此，將失能老年人口與老齡化聯(lián)系起來預(yù)測是一種常見的做法。參見：鄭秉文.中國養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2017——長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)探索與制度選擇[M].北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2017：318-319。。

伴隨著城市化進(jìn)程的加快，我國人口大規(guī)模流動，出現(xiàn)了家庭的空巢化。計(jì)劃生育政策的實(shí)施，引發(fā)了我國家庭結(jié)構(gòu)的核心化，新中國成立后婦女就業(yè)率不斷提高，這些因素使失能老人照護(hù)問題逐漸演化為社會風(fēng)險(xiǎn)[1]。為此國家作出了一系列重要的政策部署，2014年國家財(cái)政部、民政部和全國老齡辦聯(lián)合頒布《關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老年人補(bǔ)貼制度的通知》，提出對“雙困”老年人進(jìn)行護(hù)理補(bǔ)貼“雙困”表示經(jīng)濟(jì)困難和生活自理困難。。2016年人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)制度將在全國15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》，倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式，鼓勵(lì)制定家庭養(yǎng)老支持政策，促進(jìn)失能老人補(bǔ)貼與“長期照護(hù)保險(xiǎn)制度”的銜接。至此，我國失能老人照護(hù)政策有了長足發(fā)展。

一項(xiàng)政策的推行，為了防止政策在落地時(shí)受阻，在執(zhí)行中反復(fù)，在政策試點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮政策本身的有效性及政策各參與主體的認(rèn)可程度。關(guān)于評估的時(shí)機(jī)選擇問題，通常劃分為預(yù)期評估、現(xiàn)實(shí)評估和綜合評估三種形式[2]。其中，現(xiàn)實(shí)評估是指評估正在執(zhí)行中的政策，一般用于對試點(diǎn)政策的評估，針對中國老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的評估而言，該制度目前正處于試點(diǎn)階段，因而遵循的是現(xiàn)實(shí)評估?，F(xiàn)實(shí)評估是在政策正式出臺前，通過特定的方法和程序，對政策可能的影響后果進(jìn)行分析、預(yù)測和控制，從而提高決策質(zhì)量，降低政策執(zhí)行成本的過程[3]。因此，在政策試點(diǎn)的初期階段，有必要評估政策是否合理，實(shí)行怎樣的措施才最有效果和效率。

2015年，長春市被確定為我國長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施的試點(diǎn)城市。本文把長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度作為分析對象（后面簡稱“照護(hù)保險(xiǎn)制度”），通過分析其實(shí)踐模式，探索該制度為解決老年長期照護(hù)取得的成效，對該制度模式出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并改進(jìn)，旨在為建立全國性老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

一、文獻(xiàn)回顧

1.關(guān)于老年長期照護(hù)保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)需求的研究

隨著人口老齡化程度加深，家庭人口結(jié)構(gòu)的小型化，導(dǎo)致家庭照護(hù)能力逐漸削弱。應(yīng)對人口老齡化，鼓勵(lì)家庭養(yǎng)老并不是一種有效的公共政策，政府成為社會保障的核心提供者是必然趨勢[4]。壽命的延長使失能老人數(shù)量逐年攀升，老年人照護(hù)需求井噴式增長[5-6]。老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，作為一項(xiàng)改善失能老人生存狀態(tài)的重要公共政策，其建立與推廣有著理論需要和現(xiàn)實(shí)需求，同時(shí)，學(xué)者們呼吁防止老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)缺陷，對制度的規(guī)劃與設(shè)計(jì)要有戰(zhàn)略高度[7]。

2.關(guān)于老年長期照護(hù)保險(xiǎn)模式選擇的研究

采用怎樣的制度安排化解失能風(fēng)險(xiǎn)，既與制度的政策目標(biāo)有關(guān)，又與財(cái)政體制有關(guān)[8]。針對長期照護(hù)保障模式的選擇主要有三種觀點(diǎn)：第一種主張建立商業(yè)保險(xiǎn)模式[9]，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司具有成熟的成本控制手段和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系[10-11]。第二種結(jié)合各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，提出建立老年長期照護(hù)社會保險(xiǎn)化解失能老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為可以采用針對困難家庭失能老人的救助模式[14-16]。學(xué)者們在長期照護(hù)保障模式的選擇上基本認(rèn)為，中國失能老年人的長期照護(hù)保障應(yīng)是以老年人長期照護(hù)社會保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，“雙困”老年護(hù)理津貼和高收入人群長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的保障模式[17]。

3.關(guān)于老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的研究

老年長期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍應(yīng)采用跟蹤醫(yī)療保障險(xiǎn)的原則，覆蓋全體18—65歲公民[18]。桂世勛、朱銘來認(rèn)為老年長期照護(hù)保險(xiǎn)作為獨(dú)立的險(xiǎn)種應(yīng)有獨(dú)立的資金來源，應(yīng)建立統(tǒng)賬結(jié)合模式，老年長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)當(dāng)在1%—2%之間，保費(fèi)應(yīng)由個(gè)人、企業(yè)、國家三方共同繳納[19-20]。制度的保障對象應(yīng)是60歲以上的失能老年人口，支付方式包括服務(wù)支付和現(xiàn)金支付，也可以二者結(jié)合使用[21-22]。老年長期照護(hù)服務(wù)供給主體包括家庭照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)[23-24]，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療護(hù)理、生活照料和精神慰藉[25-26]。

4.關(guān)于老年長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐的評估研究

學(xué)者們重點(diǎn)研究了青島市、長春市、南通市等地區(qū)的老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。青島市率先實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)提供了新思路[27-29]。長春市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)提升了失能人員的生活質(zhì)量[30]。南通市的基本照護(hù)保險(xiǎn)是相對真正意義上的照護(hù)保險(xiǎn)[31]。學(xué)者們還對各試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對比，如譚睿對八個(gè)地區(qū)的老年長期照護(hù)保險(xiǎn)政策進(jìn)行了比較研究[32]，程煜對五個(gè)地區(qū)老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的要素進(jìn)行評價(jià)[33]。通過比較，學(xué)者們從長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策責(zé)任主體、保障對象、支付內(nèi)容、評估機(jī)制等多方面給出了“中國方案”[34-35]。

總體來看，相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)大多數(shù)聚焦于制度設(shè)計(jì)的完善。目前對于各地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的研究多基于理論政策層面的分析。

二、中國老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的代表：長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度

1.我國試點(diǎn)地區(qū)老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐情況

2016年6月，《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“80號文件”）選定15個(gè)城市作為試點(diǎn)，在全國范圍內(nèi)開展長照保險(xiǎn)工作。其實(shí)，早在2012年青島已開始進(jìn)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的嘗試，主要通過劃撥醫(yī)保資金支付長期照護(hù)的費(fèi)用。長春市政府下發(fā)《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》（長政辦發(fā)〔2015〕3號，于2015年5月正式實(shí)行），制度設(shè)計(jì)的保障對象是參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)人員且生活不能自理的老年人，補(bǔ)償范圍是因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長期或短期日常照料和醫(yī)療護(hù)理所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。2015年9月，南通市出臺《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》，其基本保障理念和制度框架都與人力資源和社會保障部頒布的80號文件十分接近。2017年1月上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)正式啟動，雖然啟動較晚，但其是在各項(xiàng)工作準(zhǔn)備比較充分的基礎(chǔ)上開始制度運(yùn)行的，籌資比較充分，護(hù)理服務(wù)也出現(xiàn)了上門護(hù)理、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理相結(jié)合的方式，并編制了學(xué)術(shù)界比較認(rèn)同的《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)》。以上地區(qū)是比較典型的試點(diǎn)城市。其他地區(qū)都是在2016年80號文件出臺后，陸續(xù)開展試點(diǎn)工作，只有重慶市還在探索中。

從以上城市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)出全國老年長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的特點(diǎn)。①制度覆蓋范圍寬窄不一，覆蓋范圍最廣的是將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群全部覆蓋，如青島、上海、南通、荊門。覆蓋范圍居中的是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋，如長春、石河子。覆蓋范圍最窄的是只將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人群納入覆蓋范圍，如承德、上饒、成都。②多數(shù)地區(qū)照護(hù)資金來源于醫(yī)保資金。通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃撥，或者醫(yī)保資金的結(jié)余資金，如承德、長春、上饒、青島。雖然有些地區(qū)在實(shí)施辦法中規(guī)定了單位繳費(fèi)比例，但是在試點(diǎn)期間仍由醫(yī)保資金劃撥，如成都、上海。少數(shù)地區(qū)如南通、蘇州、荊門等地，開始實(shí)行照護(hù)險(xiǎn)的單獨(dú)籌資，但財(cái)政補(bǔ)貼力度非常大，比如南通市財(cái)政補(bǔ)貼比例達(dá)到40%[36]。③保障對象多數(shù)地區(qū)都經(jīng)歷了從只保障重度失能老人到向中度失能和高齡老人擴(kuò)大的過程。承德、齊齊哈爾、上饒都只保障重度失能人員照料和護(hù)理需求，長春保障重度失能且入住機(jī)構(gòu)人員的需求，但2016年將85歲以上老人納入保障范圍，南通和青島市將中度失能人員納入保障范圍，但也是中度中偏重的青島市執(zhí)行的是《日常生活活動能力評定量表》中低于55分的參保人，南通市執(zhí)行的是低于50分的參保人。。試點(diǎn)地區(qū)提倡機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家照護(hù)相結(jié)合的形式向保障對象提供長期照護(hù)服務(wù)，其中長春只支持機(jī)構(gòu)照護(hù)除外[36]。④試點(diǎn)支付的給付標(biāo)準(zhǔn)都較高。如上海在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理，支付水平為85%，在社區(qū)接受照護(hù)服務(wù)的支付水平為90%;青島市規(guī)定參保職工報(bào)銷比例達(dá)到90%;長春市平均補(bǔ)償比例也超過80%。

2.長春市照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐模式

從老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的狀況看，我國大部分試點(diǎn)城市采取的是社會保險(xiǎn)運(yùn)作方式。長春市也因?yàn)樵圏c(diǎn)建立時(shí)間長，運(yùn)作方式成熟，成為了中國長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的典型[37]。制度的實(shí)踐模式基本圍繞制度目標(biāo)、保障對象、籌資方式、服務(wù)傳遞機(jī)制幾個(gè)方面進(jìn)行建設(shè)，長春市照護(hù)保險(xiǎn)也在以上幾個(gè)方面進(jìn)行了實(shí)踐探索。

（1）保障對象及統(tǒng)籌層級。長春市照護(hù)保險(xiǎn)是采取照護(hù)險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的方式開展的，其將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員納入制度之中。突出了保障對象的繳費(fèi)義務(wù)，即未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者則不可以獲得相應(yīng)的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇。制度實(shí)行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的待遇、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政策范圍及統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，但是進(jìn)行分級經(jīng)辦，市和區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

（2）待遇支付。長春市照護(hù)保險(xiǎn)待遇支付依托于入住的定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)。制度設(shè)計(jì)沒有單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷起付線，但是根據(jù)所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的不同，設(shè)置不同的待遇補(bǔ)償比例。其中，職工醫(yī)保補(bǔ)償比例為90%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為80%。長春市照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍主要是長期照護(hù)所發(fā)生的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照日定額包干的辦法，根據(jù)實(shí)際醫(yī)療照護(hù)日向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。

（3）申辦流程。長春照護(hù)保險(xiǎn)的申報(bào)流程采取申請審核方式。照護(hù)服務(wù)需求者向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請;定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師對申請人情況進(jìn)行現(xiàn)場初審;失能人員的狀況考察使用三個(gè)量表，《日常生活活動能力評定量表》（評定分?jǐn)?shù)低于等于40分可享受）、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理量表》（符合一級護(hù)理?xiàng)l件可享受）、《卡氏評分KPS》（低于等于50分的癌癥晚期患者可享受）。在各種量表考核達(dá)標(biāo)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請人進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，同時(shí)上傳考察佐證材料;根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過現(xiàn)場或網(wǎng)上判定后，即可獲得照護(hù)保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償。享受長期照護(hù)保險(xiǎn)的人員待遇審批期為半年。

（4）資金籌集。長春市照護(hù)保險(xiǎn)資金籌集主要來源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金劃撥。用人單位和個(gè)人無需單獨(dú)繳費(fèi)。具體來源與劃撥比例見表1。此外，長春市照護(hù)保險(xiǎn)的啟動資金也從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中劃撥，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)余基金的10%劃撥給醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)，作為啟動資金。

三、老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

模糊綜合評價(jià)（模糊多目標(biāo)決策），是一種根據(jù)模糊集合的相關(guān)理論，將定性的指標(biāo)進(jìn)行定量分析的方法。該方法常用于業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量以及競爭力評價(jià)等方面的研究，通過模糊綜合評價(jià)法可以使評估結(jié)果更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

1.評價(jià)指標(biāo)體系的建立

模糊綜合評價(jià)法的運(yùn)用包括多個(gè)環(huán)節(jié)和步驟，其中以評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建為前提，在此基礎(chǔ)上對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重劃分和對評估矩陣進(jìn)行去模糊計(jì)算。在遵循評價(jià)指標(biāo)的全面性、代表性及客觀性等原則基礎(chǔ)上，建立長春市照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)體系。整個(gè)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)過程分為個(gè)人探索、小組商討、專家指導(dǎo)、預(yù)調(diào)查以及指標(biāo)完善這五個(gè)部分。最后將評價(jià)指標(biāo)體系劃分為4個(gè)一級指標(biāo)層次，分別為個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會維度，以及包含23項(xiàng)指標(biāo)因子的二級指標(biāo)體系（見表2）。

四個(gè)維度評估了三個(gè)方面的問題，個(gè)人維度和家庭維度主要評估政策是否會被接受的問題?？疾檎呃娣胶拖嚓P(guān)方的訴求是否達(dá)到，同時(shí)考查政策的成果對其工作生活和利益的影響，這樣可以吸收社會公眾對政策的意見和反饋。政府維度主要評估政策制定者在追求什么，追求是否有效。考查政策目標(biāo)具體措施和實(shí)施效果之間是否具有內(nèi)在邏輯的一致性，是否有配套的相關(guān)措施支撐。社會維度主要評估政策成本與風(fēng)險(xiǎn)，政策的投入和產(chǎn)出，既防止繁余的配套措施造成的資源浪費(fèi)也要避免資源投入不足造成前期沉淀損失，同時(shí)也要充分預(yù)測政策可能有的風(fēng)險(xiǎn)，即政策的負(fù)面影響以及嚴(yán)重程度?？傊?，以上四個(gè)維度評估政策效果可以看出政策是否達(dá)到目標(biāo)，是不是低成本與可執(zhí)行的。

2.評價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重的確定

本研究采用德爾菲法，選取了12位專家（其中，長春市醫(yī)療保障局3人、長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員3人、長春市老齡委專家3人及長春市從事老年長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)研究的高校教師3人），先后進(jìn)行了兩輪專家咨詢，經(jīng)歷撰寫專家詢函問卷、選取詢函專家、發(fā)放并回收問卷以及質(zhì)詢結(jié)果分析總結(jié)。兩次函詢調(diào)查的具體情況如下。

第一輪咨詢對研究小組初擬的指標(biāo)體系進(jìn)行分析，將認(rèn)可性較高的指標(biāo)進(jìn)入第二輪函詢，對于意見不一致的指標(biāo)，通過多種討論方式給予修改補(bǔ)充。根據(jù)專家反饋的意見，一級指標(biāo)比較合理，無須改變;二級指標(biāo)刪減了3個(gè)個(gè)人層面里的“增強(qiáng)了老年人的幸福感”指標(biāo)、家庭層面里的“促進(jìn)了代際之間的交流”指標(biāo)以及社會層面里的“緩解了老齡化的困境”指標(biāo)。，并修改了1個(gè)家庭層面里的“降低了‘因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)”這一指標(biāo)修改成“降低了‘因護(hù)致貧的風(fēng)險(xiǎn)”。。第二輪專家咨詢的目標(biāo)是確定評價(jià)指標(biāo)的重要程度，因此需要各位專家為每一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行打分，通過李克特五級評價(jià)法綜合計(jì)算從而得出相應(yīng)評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值具體計(jì)算方法參見：風(fēng)笑天.現(xiàn)代社會調(diào)查方法[M]. 湖北：華中科技大學(xué)出版社，2017：94-96。。

其中，根據(jù)專家對于每一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)重要性進(jìn)行的賦值，按照指標(biāo)的分類求得平均數(shù)，然后進(jìn)行歸一化處理，計(jì)算出相應(yīng)的權(quán)重值。其中，W表示各指標(biāo)權(quán)重得分，M表示各指標(biāo)專家打分平均值。

各一級指標(biāo)權(quán)重（W），對一級指標(biāo)均數(shù)進(jìn)行歸一化處理。

如W₁=M₁/（M₁+M₂+M₃+M₄）=4.95/（4.95+4.96+4.94+4.95）=0.25

各二級指標(biāo)權(quán)重（W），對二級指標(biāo)均數(shù)進(jìn)行歸一化處理。

如W₁₁=M₁₁/（M₁₁+M₁₂+M₁₃+M₁₄+M₁₅）=4.82/（4.82+3.68+4.7+3.22+3.58）=0.241

以此方法，計(jì)算其他各評價(jià)指標(biāo)權(quán)重，最終的指標(biāo)體系權(quán)重如下所示。

個(gè)人W₁=[0.2410.1840.2350.1610.179]

家庭W₂=[0.2130.1880.2040.2270.168]

政府W₃=[0.1690.1480.1360.1410.1230.1420.141]

社會W₄=[0.1870.1760.1710.1630.1540.149]

四、長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果判斷

1.調(diào)查情況說明

本次實(shí)地調(diào)研，筆者選取長春市朝陽區(qū)、南關(guān)區(qū)、綠園區(qū)、經(jīng)開區(qū)、寬城區(qū)、二道區(qū)，包括怡康園老年公寓、至愛護(hù)理院等21家照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。以上機(jī)構(gòu)覆蓋長春市朝陽區(qū)、寬城區(qū)、南關(guān)區(qū)這幾個(gè)主要區(qū)域，層次具有多樣性，高中低檔均占有一定份額，以保證調(diào)查的科學(xué)性。

問卷調(diào)查以調(diào)查員與失能老人及其家屬進(jìn)行面對面訪談的方式進(jìn)行，另外調(diào)研小組也與部分照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理者進(jìn)行了小組座談。本次調(diào)查共發(fā)放問卷650份，回收600份，回收率為92.3%，有效問卷為588份，有效問卷率為98%。

筆者對調(diào)查所搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，錄入SPSS 22.0中，并對于數(shù)據(jù)進(jìn)行信度與效度分析，具體結(jié)果可靠性統(tǒng)計(jì)的Alpha系數(shù)為0.967，結(jié)果大于0.9，表明本文中量表的信度較好。同時(shí)采用因子分析的KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，得出KMO統(tǒng)計(jì)量為0.947，結(jié)果接近于1且顯著，因此該調(diào)查數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析意義。在對調(diào)查所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后，筆者結(jié)合模糊綜合評價(jià)法，進(jìn)一步計(jì)算得出照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施效果情況。

2.建立模糊評價(jià)矩陣

首先，建立評價(jià)集V=（v₁，v₂，v₃，v₄，v₅）代表（非常同意、比較同意、無所謂、比較不同意、完全不同意）;政策認(rèn)同度評價(jià)指標(biāo)集U，包含個(gè)人、家庭、政府、社會四個(gè)準(zhǔn)則層，因此U=（U_i）（i=1，2，3，4），其中U_i又由二級指標(biāo)U_j（j=1，2，3，…）組成。

其次，根據(jù)問卷調(diào)查評分?jǐn)?shù)據(jù)表3，可以得出各二級指標(biāo)對應(yīng)的評價(jià)集V的人數(shù)情況，通過對各指標(biāo)對應(yīng)評價(jià)集人數(shù)所占總?cè)藬?shù)的比重，可以計(jì)算求出模糊評價(jià)矩陣，即Ri（i=1，2，3，4）。利用模糊綜合評價(jià)法計(jì)算得出個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會維度各項(xiàng)準(zhǔn)則層政策認(rèn)同度的評價(jià)矩陣。

3.建立模糊綜合評價(jià)模型

通過綜合評價(jià)矩陣R求模糊綜合評價(jià)集B：B=W×Ri（i=1，2，3，4）（1）然后，計(jì)算綜合評價(jià)分?jǐn)?shù)，即用模糊綜合評價(jià)集B和測量標(biāo)度H計(jì)算出評價(jià)對象的綜合評價(jià)分?jǐn)?shù)E，其中H是對于評價(jià)集V的具體賦值：E=B×H（2）式中H=（非常同意、比較同意、無所謂、比較不同意、完全不同意）=（5，4，3，2，1）。

根據(jù)公式（1）及各指標(biāo)所賦的權(quán)重值，得出第二層次模糊綜合評價(jià)集如下。

B₁=W₁*R₁=[0.304 0.353 0.244 0.093 0.006]

B₂=W₂*R₂=[0.287 0.405 0.206 0.099 0.003]

B₃=W₃*R₃=[0.189 0.253 0.340 0.181 0.037]

B₄=W₄*R₄=[0.144 0.211 0.526 0.089 0.030]

根據(jù)公式（2）對各準(zhǔn)則層評價(jià)集進(jìn)行去模糊計(jì)算，分別得到個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會維度的照護(hù)政策實(shí)施效果認(rèn)同度的評價(jià)值。

E₁=H*B₁=5*0.304+4*0.353+3*0.244+2*0.093+1*0.006=3.856

E₂=H*B₂=5*0.287+4*0.405+3*0.206+2*0.099+1*0.003=3.874

E₃=H*B₃=5*0.189+4*0.253+3*0.340+2*0.181+1*0.037=3.376

E₄=H*B₄=5*0.144+4*0.211+3*0.526+2*0.089+1*0.030=3.350

4.計(jì)算綜合評價(jià)結(jié)果

通過模糊綜合評價(jià)法，最終得出被調(diào)查者認(rèn)同度模糊綜合評價(jià)集。根據(jù)四個(gè)一級指標(biāo)的權(quán)重和B₁、B₂、B₃、B₄的值，可以求出總體評價(jià)集A。

A=W*B=[0.2310.3060.3290.1150.019]

對得出的最終評價(jià)集通過去模糊計(jì)算，總結(jié)出被調(diào)查者政策認(rèn)同度的綜合評價(jià)值。

E=H*A=5*0.231+4*0.306+3*0.329+2*0.115+1*0.019=3.615

由此，求出長春市照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施效果各級指標(biāo)的模糊綜合值如表4所示。

五、長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果評價(jià)分析

模糊綜合分析可以將定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量分析，通過計(jì)算得出長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的個(gè)人維度、家庭維度、政府維度和社會維度四個(gè)一級指標(biāo)的評價(jià)值，以此為依據(jù)評價(jià)長春市照護(hù)保險(xiǎn)政策實(shí)施的效果。

1.長春市照護(hù)保險(xiǎn)總體上取得一定成效

從模型測算的結(jié)果看，長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的整體實(shí)施效果良好。調(diào)查者對于制度的評價(jià)基本上持肯定態(tài)度，照護(hù)保險(xiǎn)在一定程度上減輕了失能老人及其家庭的負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)保結(jié)余資金的利用率，從社會層面促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長足發(fā)展，培育了老年長期照護(hù)人員的勞動力市場。

通過對長春市照護(hù)保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)的模糊計(jì)算，長春市照護(hù)保險(xiǎn)總體模糊綜合評價(jià)值為3.615，介于“比較同意”與“無所謂”兩個(gè)等級之間。取得這一評價(jià)值的原因可能和制度初創(chuàng)有關(guān)，制度從無到有，總會讓評價(jià)者產(chǎn)生“有優(yōu)惠政策總要比沒有強(qiáng)”的心理，評價(jià)的賦分可能會偏高。但這一數(shù)值同時(shí)也說明這一政策的施行在一定程度上收到了效果。不過，與預(yù)期的效果相比還存在差距，照護(hù)保險(xiǎn)制度還有需要提升的空間。

2.長春市照護(hù)保險(xiǎn)的個(gè)人維度實(shí)施效果優(yōu)異

從模糊綜合分析的結(jié)果看，一級指標(biāo)個(gè)人維度的綜合分析值是3.856，相較于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評估值3.615要高一些。說明個(gè)人以及家庭維度的評價(jià)值對長春市照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果的評價(jià)值有正向影響，長春市照護(hù)保險(xiǎn)在維護(hù)失能老人良好生活狀態(tài)方面起到了很好的作用。通過二級指標(biāo)綜合模糊評價(jià)值計(jì)算結(jié)果可以看出，“維護(hù)了失能老人的尊嚴(yán)”這一指標(biāo)評價(jià)值最高（4.205）。這說明長春市照護(hù)保險(xiǎn)通過提供長期照護(hù)服務(wù)，確實(shí)有利于改善失能老人的生活狀態(tài)，通過外界干預(yù)可以有效彌補(bǔ)失能老人的生理障礙，解決他們的生活困難，使失能老人的正常身體機(jī)能能夠保持下去，維護(hù)了其基本生活尊嚴(yán)[38]。

“提高了失能老人的生活質(zhì)量”（3.999）、“減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（4.105）、“提高了失能老人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”（4.074），這幾個(gè)指標(biāo)分值都高于個(gè)人維度評估值，說明這幾個(gè)二級指標(biāo)對個(gè)人維度一級指標(biāo)有提升作用。長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施后，失能老人的生活權(quán)利、醫(yī)療權(quán)利等有了基本保障，使得這些老人有能力入住相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受自己所需的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了病有所養(yǎng)，老有所依。

從“改善了失能老人的健康狀況”的認(rèn)同度值（2.785）看，照護(hù)保險(xiǎn)對失能老人的身體健康狀況改善程度不理想。該數(shù)據(jù)也與失能老人失能狀態(tài)不可逆的特征相符。在調(diào)查中筆者也發(fā)現(xiàn)，長春市多數(shù)照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)幾乎沒有配備專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士，也沒有定點(diǎn)醫(yī)院對這些失能老人進(jìn)行定期常規(guī)檢查。雖然長期照護(hù)的目的是讓失能老人的失能狀態(tài)不再加劇，但是照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要提高其醫(yī)療照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，確保接受照護(hù)的失能老人的健康狀況保持穩(wěn)定或有所改善。

3.長春市照護(hù)保險(xiǎn)的家庭維度實(shí)施效果顯著

從模糊綜合分析結(jié)果來看，長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度在家庭維度的綜合模糊評價(jià)值為3.874。實(shí)施效果對應(yīng)的評價(jià)為“比較認(rèn)同”，說明照護(hù)保險(xiǎn)在家庭層面的實(shí)施效果良好。從二級指標(biāo)的評價(jià)得分看，“減輕了子女照護(hù)老人的負(fù)擔(dān)”（4.199）、“減緩了‘養(yǎng)兒防老的家庭養(yǎng)老觀念”（4.106）、“促進(jìn)了家庭的和睦”（4.155）、“降低了‘因護(hù)致貧的風(fēng)險(xiǎn)”（4.287）這四項(xiàng)得分較高。失能老人的家庭成員表示實(shí)施此項(xiàng)政策之后，幸福感得到提升，其所在家庭的和睦程度得到了提升。長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施較好地解放了家庭勞動力，使得有勞動能力的家庭成員又回歸到勞動力市場，進(jìn)而增加了其家庭收入。

“報(bào)銷手續(xù)繁瑣，增加了家庭成員事務(wù)性工作”的評價(jià)值為2.812，介于“無所謂”與“比較不同意”之間?？梢娬兆o(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)較為簡便，被調(diào)查者對報(bào)銷手續(xù)較為滿意。根據(jù)《長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按月向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，具體時(shí)間為每月10日前?？梢娬兆o(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷程序?qū)崿F(xiàn)了“公對公”的方式，不再需要接受照護(hù)人員和家屬親自去報(bào)銷，簡化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷流程，提高了報(bào)銷效率，因此被調(diào)查者對照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷流程認(rèn)可度較高。

4.長春市照護(hù)保險(xiǎn)的政府維度實(shí)施效果不理想

政府維度的綜合模糊分值為3.376，該分值低于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評估值3.615，可見照護(hù)保險(xiǎn)在政府維度的實(shí)施效果比總體實(shí)施效果要差一些。通過該模糊綜合評價(jià)值還可以看出，政府維度評價(jià)值最高是4.194，其對應(yīng)“提高了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金的使用效率”。長春市照護(hù)保險(xiǎn)制度通過調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)來籌集資金，不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，并實(shí)現(xiàn)了基金單獨(dú)管理，獨(dú)立建賬，單獨(dú)監(jiān)管。這些規(guī)定提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩徑忉t(yī)保支付壓力。在新建期，這樣的安排可以減少運(yùn)行阻力，更有利于制度建立和推廣。因此資金劃撥方式也成為各試點(diǎn)地區(qū)的重要環(huán)節(jié)，但從長期看，沒有獨(dú)立的照護(hù)資金安排，會給醫(yī)保資金運(yùn)行帶來壓力[39]。

從二級指標(biāo)體系綜合模糊評價(jià)值可以看出，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量較差（4.243）、照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄（4.169）、經(jīng)辦部門宣傳力度不高（2.556）等因素均影響了長春市照護(hù)保險(xiǎn)在政府維度的實(shí)施效果。照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍只包括了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民。這強(qiáng)調(diào)了保障對象的繳費(fèi)行為因素，體現(xiàn)了政策制度過程中資源稀缺的實(shí)際狀況。但是，將沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群排除到照護(hù)保險(xiǎn)保障范圍之外，使得制度在促進(jìn)公平的功能上顯得不足。值得一提的是，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的補(bǔ)償比例看，照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷比例高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。但是調(diào)查結(jié)果顯示，在長春市“醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例較高”的模糊評價(jià)值僅為2.850，這說明該說法并沒有得到廣泛的認(rèn)可，可見護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷比例還沒有達(dá)到保障對象的心理預(yù)期。此外，不同的報(bào)銷比例也降低了保障對象對制度的認(rèn)可度，使不同保障政策間的有機(jī)聯(lián)系減弱了[40]。

5.長春市照護(hù)保險(xiǎn)的社會維度實(shí)施效果較差

社會維度的綜合模糊分值為3.350，低于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評估值3.615，可見照護(hù)保險(xiǎn)在社會層面的實(shí)施效果較總體實(shí)施效果還有很大的提高空間。但是通過實(shí)施醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)確實(shí)促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展（2.924），帶動了養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展（3.020）。在照護(hù)保險(xiǎn)政策實(shí)施之后，對失能老人入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給予很大比例的報(bào)銷，入住養(yǎng)老院的人數(shù)增多，因?yàn)橐话阒挥薪邮苷兆o(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)才能夠報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，導(dǎo)致試點(diǎn)推廣速度較慢，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人的選擇空間變小，從而造成定點(diǎn)機(jī)構(gòu)入院難（4.226）。

相比于社會層面的其他指標(biāo)，推動了照護(hù)服務(wù)的規(guī)范化（2.944）、提高了照護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平（2.987）的認(rèn)同值處于較低水平。雖然入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人享受的護(hù)理服務(wù)較家人提供的護(hù)理服務(wù)更專業(yè)一些，但還是沒有達(dá)到專業(yè)水平，可見護(hù)理人力資源的匱乏已經(jīng)給長期照護(hù)保險(xiǎn)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

六、未來我國老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展的建議

結(jié)合模糊綜合評價(jià)法評估的政策效果，從評價(jià)結(jié)果問題突出的保障對象、資金來源、服務(wù)傳遞機(jī)制、照護(hù)人力資源幾個(gè)方面對我國未來建立老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提出相應(yīng)的建議。

1.合理確定覆蓋范圍，精確認(rèn)定保障對象

長春市照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍狹窄且有導(dǎo)致制度不平等的傾向，與社會保障的公平性相悖。因此，未來我國建立的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍應(yīng)該堅(jiān)持廣覆蓋的原則，但基于繳費(fèi)能力的考慮，制度的覆蓋應(yīng)該確定為年滿16周歲的全體公民。

保障對象的識別應(yīng)有明確的范圍和精確的識別工具，長春市失能人員保障范圍不明確，也導(dǎo)致模糊評價(jià)中保障范圍這項(xiàng)評分較低，建議制度的保障對象應(yīng)該是年滿60歲以上發(fā)生失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人。評價(jià)結(jié)果顯示保障對象的識別工具不科學(xué)，造成了保障對象的“懸崖效應(yīng)”指由于受到現(xiàn)有識別工具的限制，臨界失能人員無法享受長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的相關(guān)待遇，成為“邊緣”群體無法跨越的福利懸崖。。我國在構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度過程中，需要結(jié)合實(shí)際并在實(shí)際調(diào)研基礎(chǔ)上開發(fā)一套完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的失能評定工具[41]。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在開發(fā)失能評定工具時(shí)需要遵循兩個(gè)原則：一是評估工具要標(biāo)準(zhǔn)化，能夠確保不同評估人在對申請人進(jìn)行失能評定時(shí)都能得出近乎相同的結(jié)論;二是參保人需求要用標(biāo)準(zhǔn)化的度量單位表述。

2.建立多渠道籌資模式，明確財(cái)政責(zé)任

考慮到現(xiàn)階段我國經(jīng)濟(jì)增長沒有過去快以及企業(yè)繳費(fèi)比例過高的雙重壓力，我們設(shè)想未來老年長期照護(hù)保險(xiǎn)可以由單位籌資和個(gè)人繳費(fèi)籌資共同承擔(dān)，并在適度降低其他社會保險(xiǎn)項(xiàng)目繳費(fèi)比例的前提下進(jìn)行。各地可以在測算未來社會保險(xiǎn)基金收支規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度下調(diào)其他社會保險(xiǎn)項(xiàng)目的繳費(fèi)比例。對于需要個(gè)人承擔(dān)的籌資部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者可以從其個(gè)人賬戶中劃撥，城鄉(xiāng)居民單獨(dú)繳費(fèi)或者給予財(cái)政補(bǔ)貼，現(xiàn)階段多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)采用這種籌資措施，根據(jù)模糊分析的評價(jià)結(jié)果顯示這種做法取得了比較高的認(rèn)可度。

具體到財(cái)政籌資，筆者建議在盡量少增加現(xiàn)有財(cái)政壓力的前提下，整合各項(xiàng)老年財(cái)政福利補(bǔ)貼，變“分散零星”的補(bǔ)貼方式為有效補(bǔ)貼[42]。高齡老人津貼、五保供養(yǎng)、殘疾補(bǔ)貼等，這些都或多或少與失能老人的長期照料相關(guān)，高齡老人往往是長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要受益人群，現(xiàn)在這些補(bǔ)貼政策對象不夠精準(zhǔn)，可適度整合，適當(dāng)滿足護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌資需求。

3.規(guī)范待遇支付形式，擴(kuò)大支付范圍

在支付形式上，除了長春未提供居家照護(hù)外，其他試點(diǎn)地區(qū)都采取了通過居家照護(hù)的方式來補(bǔ)充機(jī)構(gòu)照護(hù)不足的辦法。在長春照護(hù)保險(xiǎn)的模糊評價(jià)中也顯示出“入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)難”的問題。因此，筆者認(rèn)為，我國建立老年長期照護(hù)服務(wù)應(yīng)該包括居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩類，以較小的成本投入獲得較大的收益。

從基金支付范圍看，護(hù)理保險(xiǎn)保障的焦點(diǎn)聚集在補(bǔ)償完全或重度失能人員生活照料和醫(yī)療護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用上。但對于生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理支付項(xiàng)目具體如何界定，各地做法不一。這就造成了政府報(bào)銷比例較高但是被保障對象并不認(rèn)同的現(xiàn)象，其原因是報(bào)銷的支付范圍模糊。因此，我國在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，非常有必要對基金統(tǒng)籌層次進(jìn)行確定，必須對支付的范圍有所規(guī)范[35]。筆者建議可以參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法，對于護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍在全國制定一個(gè)基本目錄，各統(tǒng)籌地區(qū)可以在基本目錄基礎(chǔ)上再適度調(diào)整。

4.培育長期護(hù)理市場，培養(yǎng)照護(hù)人力資源

照護(hù)人力和服務(wù)能力供給不足，是各地區(qū)甚至全國建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度遇到的最大桎梏。但是從模糊評價(jià)分析中可以看出，長期照護(hù)保險(xiǎn)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的培育是相輔相成的。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量是建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的先決條件[43]。同時(shí)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)施可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)市場的迅速發(fā)展。因此，要抓住全國普遍進(jìn)行試點(diǎn)的機(jī)遇，在明確資格準(zhǔn)入條件的同時(shí)，積極培育老年長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，開發(fā)老年照護(hù)服務(wù)的資源。同時(shí)，要積極引導(dǎo)民間資本進(jìn)入長期照護(hù)服務(wù)市場，并給予其稅收、補(bǔ)貼、公用物品等方面的優(yōu)惠政策，盡量補(bǔ)償其提供養(yǎng)老服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的私人成本，發(fā)揮正外部效應(yīng)。

照護(hù)人力資源缺乏是各方達(dá)成的普遍共識，在模糊評價(jià)分析中筆者發(fā)現(xiàn)，照護(hù)人力資源缺乏問題已經(jīng)嚴(yán)重影響了照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施效果。我國相關(guān)部門應(yīng)該明確養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員的職業(yè)資質(zhì)，建立相應(yīng)的職業(yè)準(zhǔn)入、職業(yè)培育和考核機(jī)制。這樣可以提高社會對照護(hù)服務(wù)職業(yè)的尊重程度，增加護(hù)理人員對職業(yè)的認(rèn)同感。除此之外，還需積極引導(dǎo)護(hù)理機(jī)構(gòu)提高對職工的待遇以及社會保險(xiǎn)的參保率，降低長期照護(hù)人員離職風(fēng)險(xiǎn)，延長其從業(yè)時(shí)間。

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[責(zé)任編輯 武玉]

收稿日期：2018-10-20;修訂日期：2019-04-30

基金項(xiàng)目：國家社會科學(xué)基金青年項(xiàng)目“失能老人長期照護(hù)資金規(guī)模測算及籌集模式研究”（16CRK018）。

作者簡介：李元，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，長春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院副教授、研究生院副院長;鄧琪鈺，長春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生。