敖廣宇,周樹(shù)錄,吳蓉,劉素蓉,施萍,李贊,陳民,李正,古京紅,陳亭宇,郭煜

(成都市第一人民醫(yī)院，成都610000)

血液透析的主要目的之一是替代部分腎臟功能以清除維持性血液透析(MHD)患者體內(nèi)潴留的水分及毒素，使患者在透析結(jié)束時(shí)能夠達(dá)到其干體質(zhì)量。所謂干體質(zhì)量是指透析結(jié)束后既無(wú)低血容量又無(wú)高血容量相關(guān)癥狀時(shí)患者所能耐受的最低體質(zhì)量[1]。干體質(zhì)量過(guò)高會(huì)導(dǎo)致MHD患者容量負(fù)荷加重，發(fā)生高血壓、心力衰竭、心腦血管意外；干體質(zhì)量過(guò)低可引起心、腦等重要臟器缺血。目前臨床上對(duì)于MHD患者干體質(zhì)量的評(píng)估主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的癥狀(心累氣緊、胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難)和體征(水腫、高血壓、肺部濕羅音)，受主觀因素影響較大[2]。其他測(cè)量方式,如同位素法、下腔靜脈直徑測(cè)定法、血漿腦鈉鈦測(cè)定法、血容量測(cè)定法等存在費(fèi)用昂貴、可操作性差等缺點(diǎn)，難以在臨床中大規(guī)模應(yīng)用[3]?；谏镫娮杩辜夹g(shù)的人體成分分析儀(BCM)是近年新出現(xiàn)的一種測(cè)量干體質(zhì)量的方式，其具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)并且準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)[4]，但是由于醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)成本以及人員技術(shù)等多種因素的限制，目前我國(guó)絕大多數(shù)的透析中心仍然采用傳統(tǒng)方式來(lái)評(píng)估MHD患者的干體質(zhì)量，這使得部分患者無(wú)法得到準(zhǔn)確的干體質(zhì)量，從而影響其生存和預(yù)后。因此，本研究中,我們擬以BCM測(cè)得的MHD患者干體質(zhì)量為金標(biāo)準(zhǔn)，以探討傳統(tǒng)方式評(píng)估患者干體質(zhì)量的準(zhǔn)確度，并探討了其準(zhǔn)確度影響因素，為減少傳統(tǒng)方式評(píng)估MHD患者干體質(zhì)量的誤差提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年2月～2019年2月成都市第一人民醫(yī)院接受MHD治療的患者109例，男53例、女56例，年齡(61.3±14.8)歲；原發(fā)病：糖尿病41例、慢性腎小球腎炎33例、高血壓20例、梗阻性腎病6例、多囊腎3例、其他6例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②維持性血液透析時(shí)間≥24個(gè)月，有穩(wěn)定的干體質(zhì)量；③病情穩(wěn)定，無(wú)意識(shí)及精神異常；④配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或體內(nèi)有金屬異物植入(支架、心臟起搏器、鋼板等)者。

1.2 MHD后患者干體質(zhì)量的評(píng)估及分組 記錄患者年齡、性別、BMI、透析齡、總住院天數(shù)等基線(xiàn)資料后采用傳統(tǒng)方式(跟據(jù)水腫、高血壓、肺水腫體重以及心力衰竭癥狀等)評(píng)估MHD患者的干體質(zhì)量，然后使用德國(guó) Fresenius 公司生產(chǎn)的BCM檢測(cè)BMI、身體總水量、細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量、肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、肌肉組織質(zhì)量、體脂肪量、體脂百分比、體細(xì)胞質(zhì)量?；颊咴谶M(jìn)行BCM檢測(cè)前后2周內(nèi)于透析前抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白、血尿酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、鈣、磷、PTH、血紅蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力等，并統(tǒng)計(jì)患者總住院天數(shù)。根據(jù)臨床傳統(tǒng)干體質(zhì)量測(cè)量方法與BCM測(cè)量方法結(jié)果是否相吻合分為達(dá)標(biāo)組(BCM測(cè)得干體質(zhì)量與傳統(tǒng)干體質(zhì)量差值的絕對(duì)值≤1 kg)55例和非達(dá)標(biāo)組(BCM測(cè)得測(cè)得干體質(zhì)量與臨床干體質(zhì)量差值的絕對(duì)值>1 kg)54例。

1.3 分析方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較兩組上述各檢測(cè)指標(biāo),正態(tài)分布計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較用 Man-WhitneyU檢驗(yàn)。對(duì)兩組比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步采用Logistic回歸分析影響傳統(tǒng)方法評(píng)估干體質(zhì)量準(zhǔn)確度的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 達(dá)標(biāo)組男25例，年齡(61.2±15.6)歲，透析齡(5.6±2.3)年，總住院天數(shù)(18.1±30.1)d；非達(dá)標(biāo)組男33例，年齡(61.6±14.0)歲，透析齡(6.3±2.7)年，總住院天數(shù)(13.5±28.7) d。兩組年齡、性別構(gòu)成、透析齡以及總住院天數(shù)比較，P均>0.05。達(dá)標(biāo)組血紅蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血尿酸、白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白分別為(103.5±14.1)g/L、(11.6±5.5)μmol/L、(40.1±8.2)μmol/L、(348.4±249.7)ng/mL、(407.0±91.4)μmol/L、(40.7±3.9)g/L、(2.29±0.21)mmol/L、(1.66±0.41)mmol/L、(426.6±312.8)pg/mL、(2.30±1.54)mmol/L、(4.24±1.02) mmol/L、(2.69±0.86)mmol/L，非達(dá)標(biāo)組分別為(106.7±15.6)g/L、(13.3±7.9)μmol/L、(43.0±10.0)μmol/L、(297.5±214.4)ng/mL、(431.1±133.3)μmol/L、(41.0±3.6)g/L、(2.30±0.23)mmol/L、(1.90±0.61)mmol/L、(590.1±489.2)pg/mL、(2.26±1.28)mmol/L、(4.19±1.04)mmol/L、(2.73±0.88)mmol/L。兩組血紅蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血鈣、白蛋白、血尿酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白比較，P均>0.05。非達(dá)標(biāo)組血磷、PTH高于達(dá)標(biāo)組(t分別為-2.125、-1.937，P均<0.05)。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及容量負(fù)荷指標(biāo)比較 達(dá)標(biāo)組平均BMI、身體總水量、細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量、肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、肌肉組織質(zhì)量、體脂肪量、體脂百分比、體細(xì)胞質(zhì)量分別為(22.3±3.8)kg/m2、(29.1±6.5)L、(14.5±3.0)L、(14.9±3.5)L、12.3±2.6、8.8±3.6、(33.1±8.4)kg、(17.1±7.4)kg、30.1%±10.4%、(16.8±5.6)kg。非達(dá)標(biāo)組分別為(23.6±3.5)kg/m2、(32.3±6.2)L、(15.6±3.1)L、(16.8±3.5)L、12.9±2.4、9.8±3.9、(35.8±8.4)kg、(19.3±7.6)kg、29.9%±9.0%、(18.6±6.1)kg。兩組BMI、肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、體脂肪量、體脂百分比、體細(xì)胞質(zhì)量比較，P均>0.05，非達(dá)標(biāo)組肌肉組織質(zhì)量高于達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。在容量負(fù)荷方面，非達(dá)標(biāo)組身體總水量及細(xì)胞內(nèi)液量高于達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，兩組細(xì)胞外液量比較，P>0.05。

2.3 傳統(tǒng)方式評(píng)估干體質(zhì)量準(zhǔn)確度的影響因素 將以上可能影響傳統(tǒng)方式評(píng)估干體質(zhì)量準(zhǔn)確度的因素如身體總水量、細(xì)胞內(nèi)液量、肌肉組織質(zhì)量、磷、PTH依次納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示細(xì)胞內(nèi)液含量增多以及高肌肉組織質(zhì)量是導(dǎo)致傳統(tǒng)方式評(píng)估MHD患者干體質(zhì)量出現(xiàn)誤差的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表 1。

表1 傳統(tǒng)方式評(píng)估MHD患者干體質(zhì)量準(zhǔn)確度的影響因素

3 討論

容量負(fù)荷管理是每個(gè)MHD患者整個(gè)病程中都必須重視的問(wèn)題，與生存質(zhì)量及預(yù)后有直接關(guān)系，而干體質(zhì)量是容量負(fù)荷管理中重要的指標(biāo)之一。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)血透中心對(duì)于干體質(zhì)量的評(píng)估主要是靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)患者的臨床癥狀及體征，如心累氣緊、水腫、肺部濕羅音、血壓等來(lái)綜合判斷患者的容量狀態(tài)，干擾因素較多，易受主觀因素影響；此外，干體質(zhì)量還會(huì)隨著患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等不斷發(fā)生變化，需要醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估并及時(shí)調(diào)整[5]。同位素稀釋法是檢測(cè)體內(nèi)水含量的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴且操作難度大因而無(wú)法在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。BCM基于電阻抗頻譜技術(shù)，其可準(zhǔn)確測(cè)算出機(jī)體的水分、肌肉和脂肪的含量。Kong等[7]發(fā)現(xiàn)，生物電阻抗法與同位素稀釋法對(duì)血液透析患者體內(nèi)水含量測(cè)定結(jié)果的相關(guān)系數(shù)達(dá)到了0.9，證明兩種方法的一致性非常高。目前隨著尿毒癥患者人數(shù)的增多及生存時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，血透中心的數(shù)量和規(guī)模也在快速增加，而大多數(shù)血透中心仍然繼續(xù)使用傳統(tǒng)方式評(píng)估干體質(zhì)量，因此有必要探討影響傳統(tǒng)方式評(píng)估MHD患者干體質(zhì)量準(zhǔn)確度的影響因素，以有針對(duì)性地降低干體質(zhì)量評(píng)估誤差。

本研究所納入的研究對(duì)象是透析齡大于2年且病情穩(wěn)定的患者，其經(jīng)過(guò)了2年以上的透析治療后，對(duì)容量負(fù)荷有一定認(rèn)識(shí)，各自有相對(duì)穩(wěn)定的臨床干體質(zhì)量。使用BCM對(duì)患者干體質(zhì)量進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其一致率僅為50.4%，提示傳統(tǒng)方式評(píng)估患者干體質(zhì)量存在的誤差較大，造成這一結(jié)果的原因除了可能的測(cè)量誤差以及患者間個(gè)體差異之外是否可能還存在哪些其他影響因素？本文對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)探討。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是MHD常見(jiàn)的并發(fā)癥，高磷血癥及高鈣血癥會(huì)引起鈣鹽沉積，增加心血管異常鈣化，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥，而PTH是影響體內(nèi)鈣磷代謝的主要激素之一[8～10]。近年研究[11]發(fā)現(xiàn)，血清鈣、磷、PTH水平與血液透析充分性密切相關(guān)。賀麗娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清鈣、磷、PTH與Kt/V呈負(fù)相關(guān)。萬(wàn)來(lái)彪等[13]研究提示，透析前PTH與Kt/v呈負(fù)相關(guān)，PTH能對(duì)血液透析充分性進(jìn)行有效評(píng)估。本研究中非達(dá)標(biāo)組患者血磷、PTH較達(dá)標(biāo)組明顯升高，而血鈣相較達(dá)標(biāo)組有升高趨勢(shì)，提示非達(dá)標(biāo)組患者存在透析不充分，與BCM評(píng)估結(jié)果一致。

MHD患者增加的容量負(fù)荷既來(lái)自于細(xì)胞外液，也來(lái)自于細(xì)胞內(nèi)液。在傳統(tǒng)方式評(píng)估容量負(fù)荷的過(guò)程中患者的血壓高低、水腫情況以及心累氣促等癥狀往往是最直觀和主要的參考因素，但這些指標(biāo)主要側(cè)重于細(xì)胞外液的評(píng)估，而對(duì)于細(xì)胞內(nèi)液則很難通過(guò)問(wèn)診、查體等方式來(lái)準(zhǔn)確判斷。研究[14]發(fā)現(xiàn)，MHD患者只有在容量負(fù)荷增高超過(guò)正常值的30%即增加4～5 L時(shí)才較容易被發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，非達(dá)標(biāo)組患者總水量較達(dá)標(biāo)組患者明顯增加，提示其容量負(fù)荷較達(dá)標(biāo)組更重，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)非達(dá)標(biāo)組患者的細(xì)胞內(nèi)液量高于達(dá)標(biāo)組，而細(xì)胞外液量卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示其增高的容量負(fù)荷主要來(lái)源于細(xì)胞內(nèi)液。

人體內(nèi)水的含量約占體質(zhì)量的60%～70%，而其中肌肉組織的含水量較多，為75%～80%，脂肪組織含水量相對(duì)較少，為10%～30%。本研究發(fā)現(xiàn)，非達(dá)標(biāo)組肌肉組織質(zhì)量高于達(dá)標(biāo)組，由此推測(cè)其增多的細(xì)胞內(nèi)液量可能與其較高的肌肉含量有關(guān)，由此帶來(lái)的容量超負(fù)荷在臨床中常難以察覺(jué)。除此之外，由于肌肉含量高的患者身體的代償能力相對(duì)更強(qiáng)，對(duì)于心力衰竭、高血壓等容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的各種癥狀耐受性普遍好于肌肉含量低的患者，因此在臨床中容易被忽視，造成了干體質(zhì)量評(píng)估時(shí)的誤差。本研究中Logistic回歸分析顯示細(xì)胞內(nèi)液增多以及肌肉組織含量增加是導(dǎo)致臨床干體質(zhì)量評(píng)估出現(xiàn)誤差的獨(dú)立影響因素。

綜上所述,在臨床中通過(guò)傳統(tǒng)的癥狀體征評(píng)估MHD 患者干體質(zhì)量容易出現(xiàn)誤差,其原因可能是由于對(duì)細(xì)胞內(nèi)液含量估算不足，細(xì)胞內(nèi)液增多以及肌肉組織含量增加是導(dǎo)致臨床干體質(zhì)量評(píng)估出現(xiàn)誤差的獨(dú)立影響因素，在傳統(tǒng)方式對(duì)肌肉含量較高M(jìn)HD患者進(jìn)行干體質(zhì)量評(píng)估時(shí)需要注意這一影響因素。