豐軍帥

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

腎臟結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，且其發(fā)病率逐年上升，我國腎結(jié)石的發(fā)病率約為1 %～5 %[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎結(jié)石取石技術(shù)也在不斷發(fā)展，從以往的開放手術(shù)到經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡取石，已基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，以往對直徑2 cm左右的腎結(jié)石選擇經(jīng)皮腎臟取石術(shù)進行治療，而微通道經(jīng)皮腎臟取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、通道小、腎臟出血少等優(yōu)點，但因其通道小，存在液體灌注量增加、取石時間延長、液體外滲風(fēng)險增加等不足[2]；輸尿管軟鏡是一種多功能、小型化的內(nèi)窺鏡，其具有被動、主動偏轉(zhuǎn)彎曲特性的一個工作通道，其可聯(lián)合吸引取石術(shù)用于腎臟結(jié)石的微創(chuàng)治療[3]。本文分析了輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)與微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)對腎臟2 cm左右結(jié)石的治療效果，以為2 cm左右腎臟結(jié)石選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選擇我院2013年1月至2018年12月收治的115例直徑為2 cm左右的單發(fā)性腎臟結(jié)石，均經(jīng)X線、B超、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查確診，患者腎盂積水分級不超過2級；排除術(shù)前腎功能嚴(yán)重受損者、患側(cè)腎重度積水者，有尿道功能障礙、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄等會引起排尿障礙的疾病，腎臟疾病者、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎者、有未控制出血性疾病者、合并嚴(yán)重糖尿病者、合并心腦血管疾病者、妊娠期或哺乳期者及重度肥胖者。其中男71例，女44例，年齡為(57.1±5.1)歲，BMI為(23.7±2.1)kg/m2，結(jié)石直徑為(2.3±0.4)cm，病變腎臟部位：左腎者59例，右腎者56例。本研究所有患者知情同意，且符合醫(yī)學(xué)倫理。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將所有患者分為觀察組及對照組，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2方法 術(shù)前，所有患者行生化檢查、行尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查、心電圖檢查、胸片檢查泌尿系統(tǒng)B超檢查，B超檢查確定結(jié)石大小、結(jié)石準(zhǔn)確位置及結(jié)石密度，以對患者的腎臟功能進行評估，對于尿常規(guī)白細(xì)胞較高者，可用行抗生素抗感染治療；合并有心血管疾病者，可對疾病進行干預(yù)治療，以盡快達到手術(shù)實施標(biāo)準(zhǔn)；對于血生化檢查內(nèi)環(huán)境紊亂者，可根據(jù)檢查結(jié)果補充水電解質(zhì)維持體內(nèi)的酸堿平衡；術(shù)前禁食、禁飲。

對照組行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，之后用成人輸尿管鏡經(jīng)尿道，逆行至膀胱處，待找到輸尿管開口處后置入F5輸尿管，插入長度為25 cm，之后固定輸尿管，之后將患者改為俯臥位，墊高腹部，鋪消毒巾，用B超輔助行穿刺定位，穿刺位置多選擇11肋間或12肋下肩胛下角線與腋后線間的區(qū)域，穿刺后拔出穿刺針芯，待有生理鹽水或尿液溢出后提示穿刺成功，再通過造瘺針金屬引入斑馬導(dǎo)絲，將皮下筋膜、皮膚及部分肌肉組織切開，將導(dǎo)絲固定后退出穿刺針；將吸引閥接在清石鞘后，連接負(fù)壓吸引清石裝置，再用腎鏡作為內(nèi)窺鏡，連接吸引清石及灌注泵系統(tǒng)，用狄激光進行碎石，設(shè)定能量為2.0 J，光纖大小為500 m，碎石后退出狄激光，通過腎鏡找到輸尿扣，拔除逆行留置的F5輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲順行留置雙J管為支架管引流，退出腎鏡后，用手固定造瘺管后拔出金屬鞘，用絲線固定造瘺管于皮膚上；觀察組行輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，用全麻方式，患者為健側(cè)臥位，用輸尿管拔出預(yù)先留置的雙J管，用硬鏡進入患者腎盂及輸尿管，待輸尿管通暢后置入斑馬導(dǎo)絲，拔除雙J管，留置集成測壓吸引軟鏡鞘，連接平臺與鞘后啟動平臺灌注泵，根據(jù)設(shè)定的壓力控制值自控反饋調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引能力，再將軟鏡進入神臟中性碎石清石，術(shù)畢放置雙J管后留置導(dǎo)尿管。術(shù)后行抗菌、止血治療，術(shù)后根據(jù)患者的腎造瘺管引流情況將腎造瘺管拔出，一般在術(shù)后4～8 d拔除。

1.3觀察指標(biāo) (1)對比兩組的圍術(shù)期指標(biāo)，對比兩組的結(jié)石清除率，手術(shù)效果為殘留結(jié)石直徑低于0.4 cm，無梗阻積水及臨床殘石定義為取石干凈；對比兩組的手術(shù)時間，從麻醉完畢至術(shù)畢的時間；對比兩組的碎石時間，從術(shù)者碎石開始至腎臟內(nèi)結(jié)石完全擊碎后吸出的時間；對比兩組的住院時間；(2)對比兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1對比兩組的圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組的住院時間低于對照組，手術(shù)時間高于對照組，P<0.05；兩組的結(jié)石清除率及碎石時間對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表2。

表2 對比兩組的圍術(shù)期指標(biāo)

2.2對比兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為4例，發(fā)生率為7.0 %(4/57)，對照組發(fā)生例數(shù)為15例，發(fā)生率為25.9 %(15/58)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，(χ2=2.117，P=0.020)。

3 討論

目前，腎結(jié)石的治療方法多種多樣，目前多采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療，本文分析了兩種微創(chuàng)手術(shù)輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)與微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)對腎臟2 cm左右結(jié)石的療效。

本文結(jié)果表明，觀察組的住院時間低于對照組，手術(shù)時間高于對照組，兩組的結(jié)石清除率及碎石時間對比無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明輸尿管軟鏡吸引術(shù)的療效優(yōu)于微創(chuàng)造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，主要是由于輸尿管軟鏡吸取石術(shù)利用人體自然腔道行逆行手術(shù)，從而不損傷患者機體[4]；而微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)因通道較小，其液體外滲幾率大，導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。

綜上所述，采用輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)可縮短對腎臟2 cm左右結(jié)石者的住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究的病例資料較少，且隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，進行深入研究。