蘇暢，曹奕鷗，肖立俊，劉紹群，雷銘，陳義

我國是當(dāng)今世界上卷煙消費量最大且受煙草危害最為嚴重的國家。2014年中國≥40歲人群吸煙率為40.0%，男性吸煙率和現(xiàn)在吸煙率分別為74.1%及57.6%［1］，每年約有100萬人死于吸煙相關(guān)性疾?。?］。與此同時，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率也在逐年上升［3］，結(jié)直腸癌發(fā)生是環(huán)境、飲食、生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果［4］。吸煙已被證實是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素之一，與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展及根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)［5-7］。然而，吸煙對結(jié)直腸癌患者的危害并未得到足夠重視，多數(shù)結(jié)直腸癌診療中心也未將戒煙列入結(jié)直腸癌患者術(shù)后健康教育的重點宣教內(nèi)容。本研究調(diào)查并分析了117例就診時尚未戒煙的結(jié)直腸癌患者在結(jié)直腸癌根治術(shù)后1年內(nèi)的戒煙成功率、復(fù)吸情況及相關(guān)影響因素，為制定有效的結(jié)直腸癌術(shù)后戒煙干預(yù)模式提供思路。

本研究創(chuàng)新點：

（1）吸煙與結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，但結(jié)直腸癌患者術(shù)后控?zé)焼栴}未得到臨床上的足夠重視，針對結(jié)直腸癌術(shù)后患者戒煙成功率及復(fù)吸影響因素的研究未見報道。（2）本研究證實了年齡≤55歲、獨居、家人朋友對其吸煙持聽之任之態(tài)度是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的危險因素，提示對吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認知缺失影響患者術(shù)后戒煙成功，對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者更應(yīng)有針對性的加強控?zé)熃逃＃?）既往研究分析了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素，認為煙齡、吸煙量與患者術(shù)后復(fù)吸相關(guān)，而本研究未觀察到煙齡和每日吸煙量對患者術(shù)后復(fù)吸的影響，可能與本研究中患者均經(jīng)歷3～4周的被動戒煙、基本實現(xiàn)生理戒斷有關(guān)；另外，既往研究也不涉及手術(shù)方式對術(shù)后復(fù)吸的影響。（4）本研究認為對吸煙的結(jié)直腸癌患者應(yīng)予以一定的心理支持，并將吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容納入結(jié)直腸癌術(shù)后的健康教育，對于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者應(yīng)特別加強控?zé)熃逃?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2017年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院就診時尚未戒煙且經(jīng)腸鏡及病理證實的結(jié)直腸癌患者。入選標準：吸煙至少1支/d、煙齡1年以上，就診時尚未戒煙。排除標準：（1）腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌后未于本院接受后續(xù)治療；（2）語言溝通障礙；（3）有認知障礙或精神疾病；（4）未能行根治性手術(shù)，預(yù)計存活期不足1年。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 處理方法 患者常規(guī)停止吸煙1～2周后接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)（開腹手術(shù)或腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)），術(shù)后住院期間（2～3周）院內(nèi)禁止吸煙，至出院前停止吸煙共計3～4周。出院時常規(guī)宣教，勸告患者戒煙，但并不重點提出；除非患者詢問，對吸煙危害不作過多解釋。

1.2.2 調(diào)查方法 記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、文化程度、家庭收入、獨居情況、開始吸煙年齡、煙齡、每日吸煙量、是否晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙、家人朋友對其吸煙的態(tài)度、對吸煙的認知（了解與否吸煙有害健康、吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系、吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系）、手術(shù)方式、是否永久性結(jié)腸造口、術(shù)后是否接受常規(guī)化療等。門診定期復(fù)查時（術(shù)后半年、1年）隨訪患者是否復(fù)吸、復(fù)吸時間，由患者自我報告是否戒煙，且至少有1名家人證明。隨訪截至2018年1月。復(fù)吸定義：非偶吸，吸煙恢復(fù)到戒煙前狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，不同特征患者復(fù)吸率比較采用χ2檢驗；復(fù)吸影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共收集117例就診時尚未戒煙的結(jié)直腸癌患者，其中男106例（90.6%），女11例（9.4%）；年齡32～74歲，≤55歲68例（58.1%），〉55歲49例（41.9%）；文化程度：高中及以上75例（61.5%），初中及以下42例（38.5%）；家庭收入：〈5 000元/月55例（47.0%），≥5 000元/月62例（53.0%）；獨居15例（12.8%）；開始吸煙年齡：20～30歲84例（71.8%），〉30歲33例（28.2%）；煙齡：〈20年26例（22.2%），≥20年91例（77.8%）；每日吸煙量：〈10支60例（51.3%），≥10支57例（48.7%）；83例（70.9%）患者晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙；家人朋友反對其吸煙者78例（66.7%），家人朋友對其吸煙持聽之任之態(tài)度者39例（33.3%）；對吸煙的認知：了解吸煙有害健康110例（94.0%），了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系22例（18.8%），了解吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系87例（74.4%）；接受開腹手術(shù)44例（37.6%），腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)73例（62.4%）；永久性結(jié)腸造口21例（17.9%）；術(shù)后接受常規(guī)化療85例（72.6%）。

2.2 不同特征患者復(fù)吸率比較 117例患者均完成1年隨訪，70例患者成功戒煙，戒煙成功率為59.8%。復(fù)吸47例，復(fù)吸率為40.2%。不同性別、文化程度、家庭收入、開始吸煙年齡、煙齡、每日吸煙量、是否晨起5 min內(nèi)即吸第一支煙、了解與否吸煙有害健康、了解與否吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系、術(shù)后是否接受常規(guī)化療患者術(shù)后1年復(fù)吸率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡〉55歲患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于≤55歲患者，非獨居患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于獨居患者，家人朋友反對其吸煙的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于家人朋友對其吸煙持聽之任之態(tài)度的患者，了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于不了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者，開腹手術(shù)患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于非永久性結(jié)腸造口患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

2.3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否復(fù)吸（賦值：復(fù)吸=1，未復(fù)吸=2）為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目年齡（賦值：≤55歲=0，〉55歲=1）、獨居（賦值：否=0，是=1）、家人朋友對其吸煙的態(tài)度（賦值：反對=0，聽之任之=1）、吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系（賦值：了解=0，不了解=1）、手術(shù)方式（賦值：開腹手術(shù)=0，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)=1）、永久性結(jié)腸造口（賦值：是=0，否=1）為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、獨居、家人朋友對其吸煙的態(tài)度及是否行永久性結(jié)腸造口是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的獨立影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 不同特征患者術(shù)后1年復(fù)吸率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of postoperative one-year smoking relapse rate among colorectal cancer patients based on general conditions

表2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on postoperative 1-year smoking relapse rate in colorectal cancer patients

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率較高，與環(huán)境因素關(guān)系密切 煙草依賴被定性為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病［8］。本研究中結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率達40.2%，高于急性冠脈綜合征患者出院后的復(fù)吸率（36.4%）［9］。張李軍等［10］分析了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素，認為煙齡、吸煙量與患者術(shù)后復(fù)吸相關(guān)，而本研究未觀察到煙齡和每日吸煙量對患者術(shù)后復(fù)吸的影響，可能與本研究中患者均經(jīng)歷3～4周的被動戒煙、基本實現(xiàn)生理戒斷有關(guān)，提示生理性依賴并非結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸的主要原因。褚成靜等［11］認為，對社交性吸煙的錯誤認知和同伴影響是成年男性吸煙啟動并維持的危險因素。而本研究結(jié)果顯示，年齡〉55歲的結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸率低于≤55歲的患者，可能也與工作狀態(tài)有關(guān)，≤55歲的結(jié)直腸癌患者多因為工作需要及日常交際而復(fù)吸，〉55歲的患者則受此影響較小。本研究還發(fā)現(xiàn)，獨居及家人朋友對其吸煙持聽之任之態(tài)度是結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年復(fù)吸的危險因素，提示對吸煙的結(jié)直腸癌患者提供一定的心理支持和幫助可能有助于其術(shù)后戒煙。

3.2 對吸煙與結(jié)直腸癌關(guān)系認知缺失影響患者術(shù)后戒煙成功 在我國，對吸煙危害認知水平較低是一種普遍現(xiàn)象，羅太陽等［12］研究表明，約80%的吸煙冠心病患者知道吸煙對健康有害，但半數(shù)患者不知曉吸煙與心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。本研究也顯示，絕大多數(shù)吸煙結(jié)直腸癌患者知道吸煙有害健康，但患者多認為吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，而僅有少部分患者知道吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系。對吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認知的普遍缺失造成了結(jié)直腸癌患者術(shù)后沒有明確的戒煙意愿。本研究還表明，了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于不了解吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的患者，說明提高吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系的知曉度可能有利于增強患者術(shù)后戒煙動力，降低復(fù)吸率，這就要求在結(jié)直腸癌術(shù)后患者的健康教育中突出吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容的宣教。

3.3 手術(shù)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)吸的影響 本研究中開腹手術(shù)患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后1年復(fù)吸率低于非永久性結(jié)腸造口患者。開腹手術(shù)及永久性結(jié)腸造口給患者帶來的手術(shù)及心理創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多自感身體健康狀態(tài)不佳，自認為健康不佳的人群常容易產(chǎn)生較為強烈的戒煙意愿［13］；而接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者傷口較小、恢復(fù)較快，故在術(shù)后短期內(nèi)即自覺已恢復(fù)健康，更易發(fā)生復(fù)吸。該結(jié)果提示對于接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者更應(yīng)有針對性的加強控?zé)熃逃?/p>

3.4 本研究局限性 本研究的調(diào)查對象僅局限于單一結(jié)直腸癌診療中心的結(jié)直腸癌患者，代表性有限；另外，研究隨訪時間較短，僅為術(shù)后1年，結(jié)直腸癌患者術(shù)后遠期的復(fù)吸率仍需進一步的隨訪、觀察。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)后戒煙成功率較低，復(fù)吸與環(huán)境因素相關(guān)，對吸煙的結(jié)直腸癌患者提供一定的心理支持和幫助可能有助于其術(shù)后戒煙；對吸煙與結(jié)直腸癌的關(guān)系認知缺失影響了患者術(shù)后戒煙成功，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的健康教育中應(yīng)突出吸煙易致結(jié)直腸癌早發(fā)及復(fù)發(fā)等內(nèi)容的宣教；對于接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)且未行永久性結(jié)腸造口的患者應(yīng)特別加強控?zé)熃逃?。本研究為今后消化系腫瘤術(shù)后戒煙策略的擬訂提供了臨床依據(jù)，后續(xù)將根據(jù)研究的結(jié)果制訂結(jié)直腸癌術(shù)后控?zé)煾深A(yù)模式。

作者貢獻：蘇暢進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文；劉紹群進行數(shù)據(jù)收集；雷銘進行數(shù)據(jù)整理；陳義進行統(tǒng)計學(xué)處理；肖立俊進行結(jié)果的分析與解釋；曹奕鷗進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。