夏國慶，韓一平

全球范圍內(nèi)，肺癌是位居腫瘤中死亡人數(shù)最高的疾病，而小細胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）占肺癌的15%～20%［1］。SCLC是一種增長迅速、早期轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。盡管SCLC患者初始對放化療治療敏感性較高，但大部分患者在治療后的6個月內(nèi)會出現(xiàn)進展或復發(fā)［2］。目前對于SCLC的主要治療方案是以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合其他藥物的化療方案及同步或序貫放療。如何準確評估患者療效目前尚無明確的標準，有研究顯示血清中腫瘤標志物相對于實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）使用影像學數(shù)據(jù)來評估腫瘤療效及預后更為簡便和經(jīng)濟［3］。在SCLC研究中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）常用于SCLC的診斷和療效監(jiān)測［4］。近來胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin releasing peptide，Pro-GRP）亦被認為是SCLC診斷、療效監(jiān)測、預后的良好標志物［5］。本研究就化療前后SCLC患者血清NSE、Pro-GRP水平與化療后的療效進行分析以評估其臨床意義，為SCLC化療的效果評估提供標志物。

本研究意義：

本研究著重于腫瘤標志物對于腫瘤患者治療過程中的作用，選取小細胞肺癌（SCLC）中腫瘤指標神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）進行分析。通過對化療前后NSE、Pro-GRP水平與SCLC療效及預后的分析，有助于對臨床中更為方便、簡潔地獲取SCLC患者療效及預后的結(jié)果提供了一種思路，以望未來進一步為臨床工作帶來幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年7月—2016年7月上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治并經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢、纖維支氣管針吸活檢或CT引導下細針穿刺術(shù)等方式病理證實為SCLC患者103例?；颊呒韧葱惺中g(shù)或放化療治療，在本院行4～6周期的初始化療治療。化療方案為依托鉑苷+卡鉑/順鉑。排除標準：已接受過藥物、放療治療；初始評估不能耐受化療方案。

1.2 方法 患者化療前及化療后空腹采集靜脈血標本2 ml檢測腫瘤標志物。血清NSE、Pro-GRP水平分別采用電化學發(fā)光免疫分析法（ECLIA）和化學發(fā)光微粒子免疫檢測技術(shù)（CMIA）測得。所有患者在首次住院時行全面評估，包括胸部增強CT、骨核素掃描或正電子發(fā)射斷層顯像（PET）、顱腦增強磁共振成像（MRI），后依據(jù)VLAG分期評定腫瘤分期［6］：局限期（limited disease，LD）定義為病變限于一側(cè)胸腔，包括縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)；廣泛期（extend disease，ED）為病變超過一側(cè)胸腔，且包括惡性胸腔積液。每2個化療周期通過胸部CT評估患者病情變化，療效以RECIST標準進行評估［3］，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）、病情進展（PD）。

1.3 隨訪 通過電話、門診等方式進行隨訪。隨訪間隔時間為3個月，末次隨訪時間為2017-07-31，終點事件為死亡或截至隨訪時間。記錄患者無疾病進展期（progress free survival，PFS），定義為患者初次診斷時間至化療期間出現(xiàn)PD的時間或在治療期間未出現(xiàn)PD的最后一次隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；單因素分析采用Kaplan-Meier方法和Log-rank檢驗；采用多因素Cox風險比例回歸模型分析SCLC患者預后的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 103例患者中男88例（85.4%），女15例（14.6%）；年齡41～86歲，平均年齡（60.5±8.8）歲，〈65歲77例（74.8%），≥65歲26例（25.2%）；吸煙指數(shù)〈400支年30例（29.1%），≥400支年73例（70.9%）；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動狀態(tài)（performance status，PS）評分〈1分22例（21.4%），≥1分81例（78.6%）；腫瘤分期：LD 37例（35.9%），ED 66例（64.1%）；腫瘤轉(zhuǎn)移：無52例（50.5%），有51例（49.5%）?；熤芷诮Y(jié)束后CR 7例（6.8%），PR 18例（17.5%），SD 53例（51.4%），PD 25例（24.3%）。

2.2 不同療效患者化療前后NSE、Pro-GRP水平CR+PR患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SD患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PD患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

CR+PR、SD、PD患者化療前NSE、Pro-GRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CR+PR、SD、PD患者化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 SCLC患者化療前、后NSE、Pro-GRP水平與療效的相關(guān)性 經(jīng)秩相關(guān)檢驗，化療前NSE、Pro-GRP水平與療效無相關(guān)關(guān)系（rs=0.019，P=0.845；rs=0.171，P=0.086）?；熀驨SE、Pro-GRP水平與療效存在相關(guān)關(guān)系（rs=0.342，P＜0.001；rs=0.350，P＜0.001）。

2.4 化療后不同NSE、Pro-GRP水平者療效分布 103例患者化療周期結(jié)束后，NSE〈參考范圍上限（ULN）者69例，≥ULN者34例；Pro-GRP＜ULN者51例，≥ULN者52例。NSE〈ULN與NSE≥ULN者療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Pro-GRP＜ULN與Pro-GRP≥ULN者療效分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 不同臨床特征的SCLC患者PFS比較 不同性別、年齡、吸煙指數(shù)、ECOG PS評分、化療前NSE水平、化療前Pro-GRP水平者PFS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、化療后NSE水平、化療后Pro-GRP水平者PFS比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.6 多因素Cox風險比例回歸分析 以患者預后為因變量（賦值：生存=0，死亡=1），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（連續(xù)變量）、吸煙指數(shù)（賦值：〈400支年=1，≥400支年=2）、ECOG PS評分（賦值：〈1分=1，≥1分=2）、腫瘤分期（賦值：LD=1，ED=2）、腫瘤轉(zhuǎn)移（賦值：有=1，無=2）、化療前NSE（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療前Pro-GRP（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療后NSE（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療后Pro-GRP（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）為自變量進行多因素Cox風險比例回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤分期、化療后NSE水平是SCLC患者預后的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

通過非侵入性手段從血液中收集的腫瘤標志物可作為腫瘤分泌或人體對腫瘤存在的反應(yīng)性分泌物質(zhì)。同時腫瘤標志物對腫瘤的診斷、療效監(jiān)測、預后評估具有一定幫助。盡管腫瘤標志物不用于無癥狀肺癌的檢測，在SCLC研究中腫瘤標志物對患者的診斷、預后、療效的監(jiān)測和疾病復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)提供了重要幫助［7］。腫瘤標志物水平常能反映SCLC患者腫瘤負荷情況，提供有關(guān)對化療效果和生存時間的有效信息［8］。NSE被認為是各種神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌組織癌癥的一種標志物，例如惡性黑素瘤、精原細胞瘤、腎癌、類癌、生殖細胞瘤、未成熟畸胎瘤、甲狀腺髓樣癌和SCLC［9］。長期以來NSE被認為是診斷SCLC的重要標志物。20世紀90年代期間由MIYAKE等［10］和TAKADA等［11］第1次對Pro-GRP在肺癌患者中的有用性進行了嘗試，研究結(jié)果表明，Pro-GRP在SCLC診斷中靈敏度較高，其中LD患者為67%～73%，ED患者為79%～80%，而在鱗狀細胞肺癌和腺癌患者中，其診斷靈敏度較低，為3%～14%。

表2 化療后不同NSE、Pro-GRP水平者療效分布比較〔n（%）〕Table 2 Distributions of chemotherapy responses in SCLC patients by NSE and Pro-GRP levels

表1 不同療效患者化療前后NSE、Pro-GRP水平比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of NSE and Pro-GRP levels before and after chemotherapy in SCLC patients by the level of response

表3 不同臨床特征的SCLC患者PFS比較〔M（P25，P75），月〕Table 3 Comparison of PFS among SCLC patients with different clinical characteristics

表4 SCLC患者預后的影響因素的多因素Cox風險比例回歸分析Table 4 Multivariate Cox's regression model survival analysis of prognostic factors in SCLC patients

在NSE對SCLC療效的監(jiān)測中，有研究提示在治療期間監(jiān)測NSE水平的變化有助于評估患者對治療的反應(yīng)，所有經(jīng)過首次規(guī)范化治療后獲得CR的患者，其基線NSE水平均降到參考范圍內(nèi)［12-13］。同時在Pro-GRP對SCLC化療效果的研究報道中顯示，化療后無應(yīng)答患者Pro-GRP水平高于應(yīng)答期患者，而化療效果好的患者在化療期間可以觀測到明顯的Pro-GRP水平下降［14］。且有關(guān)于血清Pro-GRP與影像學證據(jù)對SCLC的療效研究顯示，檢測Pro-GRP水平對辨別早期治療療效有較好的作用［15］。本研究中化療后CR+PR以及SD患者NSE、Pro-GRP水平較化療前下降，而PD患者化療前后兩者水平變化無明顯差異，提示化療后NSE、Pro-GRP水平的變化與療效可能存在一定的聯(lián)系。腫瘤標志物常反映腫瘤的負荷情況，對于化療后仍有較高Pro-GRP水平，YONEMORI等［16］認為可能提示體內(nèi)仍有腫瘤殘留，HUANG等［17］對SCLC的研究也提示療效較好的SCLC患者Pro-GRP和NSE水平下降。雖然現(xiàn)有研究中NSE、Pro-GRP雖對SCLC有較好的敏感性和特異性［18］，然而在本研究結(jié)果中各個療效組間化療前NSE、Pro-GRP水平無差異。同時現(xiàn)有研究并不支持將單一腫瘤標志物水平的高低作為腫瘤分期的標準［19］，并且患者在入組時所處狀態(tài)不一、腫瘤的異質(zhì)性及生物標志物檢測方法的不一等均可能是本研究中化療前腫瘤標志物與療效無統(tǒng)計學差異的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，化療后的NSE、Pro-GRP水平與患者的療效存在一定相關(guān)性，提示化療后NSE、Pro-GRP水平是反映化療效果的良好指標。

本研究單因素分析研究了臨床上各種因子與SCLC生存時間PFS的關(guān)系，包括：性別、年齡、ECOG PS評分、腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移及腫瘤標志物水平，僅有腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、化療后腫瘤標記物水平組中存在差異。在關(guān)于SCLC預后的研究中顯示，腫瘤分期是一項較好的預測患者預后的因子［20］。本研究中LD和ED患者PFS分別為10.0個月和7.4個月（P＜0.05），LD患者預后明顯好于ED患者。很多報道反映血清腫瘤標志物對SCLC預后存在一定作用。WóJCIK等［21］研究顯示治療前升高的NSE水平對于LD患者是一項不利的預后指標，HIROSE等［22］的報道亦反映治療后血清NSE水平對復發(fā)的SCLC患者是一項較好的預后因素。相對于NSE而言，Pro-GRP對SCLC診斷的靈敏度較高，而對于預后的預測價值仍存在爭議。SHIBAYAMA等［23］研究顯示，血清Pro-GRP診斷SCLC的靈敏度高于NSE（64.9%與43.0%，P＜0.001），但NSE較Pro-GRP對總生存期有更大的影響作用。同時亦有研究顯示Pro-GRP的過度表達會導致SCLC腫瘤細胞的生長和增殖，高水平的Pro-GRP可能是預后的不良因素［24］。對于Pro-GRP水平對SCLC預后的影響需要進一步大規(guī)模的研究驗證。本研究單因素分析中化療前標志物水平高低與預后無統(tǒng)計學差異，可能與化療前的腫瘤標志物水平在療效間無明顯差異有關(guān)。多因素生存分析顯示僅化療后NSE水平與PFS相關(guān)，F(xiàn)IZAZI等［13］研究在多變量分析中證實SCLC患者接受1周期化療后血清NSE水平是其獨立的危險因素。在該研究中當1周期化療后NSE≤12.5 μg/L時，SCLC患者中位生存時間和2年生存率為15.3個月、21%；而當NSE〉12.5 μg/L時其分別為8.1個月、15%?；熀驪ro-GRP水平與預后無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，提示在SCLC預后方面NSE是更好的預示因素。

本研究同樣存在幾處不足之處：本研究為回顧性單中心研究，樣本量較??；對于NSE、Pro-GRP參考范圍上限的選取因各研究所用試劑盒不同缺乏統(tǒng)一的標準。同時因為Pro-GRP水平檢測上限為5 000 ng/L，有3例患者化療前Pro-GRP水平高于檢測上限故在統(tǒng)計過程中可能存在偏差。

綜上所述，檢測NSE、Pro-GRP水平對于評估SCLC患者化療效果有著很好的監(jiān)測作用，而化療后NSE水平對SCLC預后有一定的預示作用。

作者貢獻：夏國慶、韓一平進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，論文的修訂；夏國慶進行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；韓一平負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。