王飛宇，劉曉梅，惠 蓉

(陜西省人民醫(yī)院1心內(nèi)二科，2護(hù)理部，西安 710068)

急性心力衰竭(AHF)是住院和死亡的常見(jiàn)原因。AHF惡化后延遲治療是心衰患者住院和高死亡率的重要原因。前期研究表明，患者從感知癥狀到尋求治療往往要延遲3～7 d，致使癥狀進(jìn)一步惡化從而導(dǎo)致住院治療和死亡[1]。

然而，目前研究多數(shù)都重點(diǎn)關(guān)注與延遲就醫(yī)患者相關(guān)的社會(huì)人口學(xué)和疾病特點(diǎn)，如年齡、教育背景、收入水平、醫(yī)療狀況和疾病嚴(yán)重程度等[2-3]。盡管這些因素有助于描述延遲就醫(yī)的人群和疾病特點(diǎn)，但無(wú)法從患者個(gè)體的角度考察延遲就醫(yī)的原因。根據(jù)癥狀管理理論，患者是否及時(shí)尋求治療受癥狀體驗(yàn)的影響，癥狀體驗(yàn)包括癥狀感知，癥狀評(píng)估和對(duì)癥狀的反應(yīng)。這些因素是個(gè)人(社會(huì)人口和心理)，健康和疾病(臨床)以及環(huán)境(社會(huì)和文化)因素的補(bǔ)充[4-5]。通過(guò)對(duì)癥狀體驗(yàn)評(píng)價(jià)來(lái)研究急性心衰患者的住院延遲的原因可能具有更重要的意義。本研究的目的是，基于癥狀管理理論考察癥狀體驗(yàn)(包括癥狀感知，癥狀評(píng)估和癥狀反應(yīng))與急性心衰患者延遲就醫(yī)的相關(guān)性，以便醫(yī)護(hù)人員更好地解決急性心衰患者的延遲就醫(yī)問(wèn)題。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象2018年2-12月在陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科和急診科入住的，年齡18歲以上，符合急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者。排除有心理疾病或認(rèn)知功能低下，無(wú)法提供知情同意或回答研究調(diào)查問(wèn)卷的患者。共有109例患者完成研究，平均年齡為(74.9±12.0)歲，64.2%的患者為男性。47.7%的受試者是因?yàn)槿毖孕呐K病導(dǎo)致的AHF，44.0%的患者曾因AHF住院治療。根據(jù)病歷記錄，81.7%的患者NYHA 心功能分級(jí)為III～I(xiàn)V級(jí)。環(huán)境因素中，16.5%的患者獨(dú)居，24.8%的人就業(yè)，23.9%的人使用救護(hù)車作為從家到醫(yī)院的交通工具。見(jiàn)表1。

1.2 訪談?wù){(diào)查問(wèn)卷使用結(jié)構(gòu)化訪談?wù){(diào)查問(wèn)卷評(píng)估癥狀體驗(yàn)評(píng)分，主要內(nèi)容包括：(1)癥狀開(kāi)始的初始時(shí)間；(2)首先確定癥狀的人；(3)所感知癥狀的種類；(4)癥狀發(fā)生時(shí)所處的環(huán)境；(5)對(duì)癥狀的行為反應(yīng)(例如，休息，減少鈉水?dāng)z入，告知家屬癥狀)；(6)對(duì)癥狀的認(rèn)知反應(yīng)(例如，患者認(rèn)為引起癥狀的原因)；(7)對(duì)癥狀的情緒反應(yīng)(例如，與癥狀相關(guān)的焦慮和恐懼的強(qiáng)度)。

1.3 量表中文修訂版控制態(tài)度量表(Control Attitudes Scale-Revised,CAS-R)[7]。感知控制是個(gè)人認(rèn)為他們有能力應(yīng)對(duì)負(fù)面事件的信念。本研究采用CAS-R評(píng)估患者對(duì)疾病控制的態(tài)度和控制能力的信念。量表共8個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1分代表完全不同意、2分代表不同意、3分代表無(wú)意見(jiàn)、4分代表同意、5分代表完全同意。條目總分即量表的總分范圍為8～40分。得分越高說(shuō)明患者感知控制力越好。CAS-R量表重測(cè)信度為0.825,分半信度為0.512，Cronbach’α系數(shù)為0.874，各維度的Cronbach’α系數(shù)在0.735～0.862。

表1 受試者的一般特征(n=109)

中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表(Heart Failure-Specific Healthliteracy Scale)[8-9]。該量表共分為3 個(gè)方面，包括功能性(functional)、互動(dòng)性(communicative)和批判性(critical)健康素養(yǎng)，共12 個(gè)條目。量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，包括“不適用(1分)”，“幾乎不適用(2分)”，“有時(shí)適用(3分)”，“十分適用(4分)”；量表總分共48 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的健康素養(yǎng)水平越好。中文版的心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表Cronbach’α系數(shù)為0.87；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-level CVI，S-CVI)為0.879，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-level CVI，I-CVI)為0.834 ～1.0，具有較高的效度。

1.4 其他資料研究中的健康和疾病因素包括AHF，合并癥，住院前處方藥物，既往AHF住院和AHF嚴(yán)重程度等指標(biāo)從病歷記錄中采集。AHF的嚴(yán)重程度采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)和住院后超聲心動(dòng)圖的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 延遲就醫(yī)的時(shí)間延遲就醫(yī)時(shí)間為(60.5±62.4)h，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為36.5(12.0～93.8)h。其中24 h內(nèi)入院的患者46例，占總例數(shù)的42.2%?；颊咴诟兄Y狀后前往醫(yī)院的時(shí)間長(zhǎng)短不等，由此導(dǎo)致延遲時(shí)間變化很大，見(jiàn)圖1。

圖1 從癥狀感知到醫(yī)院就醫(yī)的時(shí)間分布

2.2 延遲就醫(yī)相關(guān)變量的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、功能健康素養(yǎng)、感知控制、就業(yè)狀況、感知癥狀時(shí)在家中、疲勞感和心悸等因素與延遲就醫(yī)有顯著相關(guān)性(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 受試者對(duì)癥狀的感知、評(píng)估和反應(yīng)

2.3 與延遲就醫(yī)相關(guān)因素的Logistic回歸分析在使用這些變量的多元回歸分析中，只有疲勞感(OR:0.355，95%CI:-1.627～-0.467,P<0.001)和年齡(OR:0.969,95%CI:-0.058～-0.004,P=0.031)與就醫(yī)延遲有關(guān),見(jiàn)表3。

表3 與延遲就醫(yī)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中使用的總延遲時(shí)間，是指從癥狀發(fā)作到到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，而不是從癥狀發(fā)作到患者開(kāi)始反應(yīng)的時(shí)間。因?yàn)榍罢吒軠?zhǔn)確地反映患者從癥狀惡化到實(shí)際獲得醫(yī)療救助的時(shí)間，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更具有臨床意義。所以本次研究把患者從家到醫(yī)院的距離、感知癥狀時(shí)所在的場(chǎng)所等都納入了考察指標(biāo)。類似的文獻(xiàn)[10-12]也都采用這種計(jì)算時(shí)間的方法，這些作者結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、AHF疾病的實(shí)際情況以及統(tǒng)計(jì)學(xué)的考量，主張把24 h作為是否延遲就醫(yī)的分組依據(jù)。

疲勞感是AHF患者入院時(shí)常見(jiàn)的癥狀。然而，疲勞感是一種多因素，非特異性癥狀，因此，AHF患者較難發(fā)現(xiàn)和識(shí)別疲勞感是心臟病惡化的癥狀，往往會(huì)錯(cuò)誤地采取休息方式等待疲勞感的緩解，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[13]。另一方面，疲勞感可能是一種早期癥狀，并且可能進(jìn)展緩慢。越是進(jìn)展緩慢的癥狀越容易導(dǎo)致AHF患者忽視，從而導(dǎo)致延遲就醫(yī)。此外，54%～96%的穩(wěn)定性AHF患者會(huì)出現(xiàn)疲勞感，這類患者平時(shí)多數(shù)時(shí)間都存在疲勞感，當(dāng)病情惡化時(shí)即使疲勞感加重，也不足以引起足夠的警覺(jué)[14-15]。醫(yī)護(hù)人員需要向患者強(qiáng)調(diào)認(rèn)知和評(píng)估疲勞感的重要性，讓病人知道疲勞感可能是AHF惡化的標(biāo)志之一。

與老年患者相比，本研究中年輕患者的就醫(yī)延遲時(shí)間更長(zhǎng)。Lee等[16]報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)，即隨著年齡的增長(zhǎng)，就醫(yī)延遲持續(xù)時(shí)間減少。即使老年患者無(wú)法準(zhǔn)確判斷癥狀的惡化是由AHF導(dǎo)致的，但是老年患者因?yàn)楹喜Y更多、病情更復(fù)雜，病情發(fā)作時(shí)個(gè)人的痛苦感更強(qiáng)，從而迫使他們提前尋求治療[17]。

本研究有一些局限性。首先，沒(méi)有評(píng)估研究參與者的輕度認(rèn)知障礙。輕度認(rèn)知障礙的存在可能影響對(duì)癥狀的感知和評(píng)估以及對(duì)癥狀的反應(yīng)。其次，這類研究不容易區(qū)分受試者報(bào)告的癥狀是否確實(shí)是由AHF引起的。但先前的一些研究[11-12]報(bào)告的急性AHF患者出現(xiàn)各種癥狀與本研究結(jié)果類似。

疲勞感和年齡較小與AHF患者延遲治療有關(guān)。癥狀體驗(yàn)的幾個(gè)特征可能會(huì)促使AHF患者在癥狀惡化時(shí)及時(shí)尋求治療。這提示護(hù)士、家屬醫(yī)護(hù)人員需要強(qiáng)調(diào)增加疲勞的重要性，將其視為AHF惡化的標(biāo)志。同時(shí)應(yīng)及時(shí)識(shí)別AHF患者的癥狀體驗(yàn)以便促使患者及時(shí)就醫(yī)。