黃彥逵，劉慧慧

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 510440)

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，外科手術是常用治療手段，腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等被臨床廣泛使用，并逐漸取代絕大多數(shù)開腹手術[1]。但由于腹腔鏡直腸癌手術氣腹時間長，加之受到麻醉、直腸癌病理生理特點等因素的影響，可使患者術后免疫功能及胃腸功能受到影響，不僅不利于術后機體恢復，還可能增加術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至可引起腫瘤轉移復發(fā)[2]。經皮穴位電刺激(TEAS)是一種新型針刺療法，將傳統(tǒng)針灸與經皮神經電刺激結合起來達到治療的目的，在腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛、減少術后認知功能障礙、調節(jié)胃腸舒縮功能、調節(jié)免疫及內分泌功能等方面療效突出[3]。本研究將TEAS輔助麻醉用于腹腔鏡直腸癌根治術中，探究該輔助療法對全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術治療患者術后免疫功能及胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月-2018年9月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科行全麻腹腔鏡直腸癌根治術治療的92例患者，采取隨機數(shù)字表法將其隨機分成觀察組(n=46)與對照組(n=46)。其中觀察組男31例，女15例，年齡43～78歲，平均(61.5±7.2)歲，體質量45～77 kg，平均體質量(58.6±6.2)kg；對照組男28例，女18例，年齡46～77歲，平均(60.1±6.8)歲，體質量41～75 kg，平均體質量(59.4±5.7)kg。兩組患者在性別比、年齡和體質量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準[4]納入標準：(1)擇期于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術；(2)年齡40～80歲，體質量45～80 kg；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)出凝血功能及肝腎功能正常；(5)自愿參與該研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)刺激穴位處存在局部感染或對電極片過敏；(2)體內裝有心臟起搏器；(3)合并糖尿病、高血壓、冠心??；(4)感染、發(fā)熱；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病、近期使用過免疫抑制劑；(6)合并神經系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法患者入室后開放靜脈通道，注射咪達唑侖2 mg、長托寧0.5 mg，行心電圖、心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)等生命體征監(jiān)測。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導：緩慢靜注異丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，參數(shù)設置：呼吸頻率(RR)12～14 次/min，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：異丙酚2～3 μg/mL+瑞芬太尼4 ng/mL靶控輸注，間斷追加維庫溴銨維持肌松，腦電雙頻指數(shù)(BIS)為40～60。麻醉平穩(wěn)后建立CO2氣腹，氣腹壓控制為18～20 kPa，平臥體位轉成截石位。術中保持患者血壓波動幅度在術前±25%之間，維持血流動力學穩(wěn)定。術畢給予阿托品與新斯的明拮抗殘余肌松作用，待麻醉清醒后拔管，給予舒芬太尼(2 μg/kg)復合氟比洛芬酯(2 mg/kg)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均由生理鹽水稀釋，背景流量為2 mL/h[5]。觀察組患者于麻醉誘導前30 min取百會、內關、足三里及三陰交穴，連接HANS-200A型經皮穴位刺激儀行電針持續(xù)刺激，電流強度從1 mA開始，逐漸增大至患者可耐受的最大強度，約8～12 mA，持續(xù)40 min。對照組患者穴位選擇同觀察組，但僅在穴位貼電極片，不連接電源，持續(xù)40 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評分 統(tǒng)計兩組患者術后1、3、6、12和48 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價，評分越高，表明越疼痛。

1.4.2 鎮(zhèn)痛藥用量 統(tǒng)計兩組患者術后12、24和48 h舒芬太尼用量。

1.4.3 免疫功能測定 分別于術前及術后1、3和5 d抽取兩組患者的外周靜脈血，采取流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群[CD3+(總T淋巴細胞)、CD4+(輔助/誘導T淋巴細胞)、CD8+(抑制/細胞毒T淋巴細胞)、CD4+/CD8+比值]及自然殺傷細胞(NK)細胞表達水平。

1.4.4 胃腸激素檢測 分別于術前和術后1、3和5 d采用酶聯(lián)免疫法測定兩組患者血清胃動素(MTL)水平。

1.4.5 胃腸功能恢復情況 統(tǒng)計兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣及首次排便時間。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點的VAS評分與對照組比較，觀察組患者術后1、3、6、12和48 h VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較 分)

2.2 兩組患者術后不同時點舒芬太尼用量比較與對照組比較，觀察組患者術后12 、24和48 h舒芬用量均降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后不同時點舒芬太尼用量比較

2.3 兩組患者手術前后不同時點T淋巴細胞亞群與NK細胞表達水平比較與術前比較，兩組患者術后1 d外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后3 d和5d 外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后不同時點T淋巴細胞亞群和NK細胞表達水平比較

2.4 兩組患者手術前后不同時點血清MTL水平比較與術前比較，觀察組患者術后1 d血清MTL水平降低，對照組患者術后1 d和3 d血清MTL水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者術后1 d和3 d血清MTL水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后不同時點血清MTL水平比較

2.5 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較與對照組比較，觀察組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣和首次排便時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較

3 討論

腫瘤的發(fā)生及發(fā)展與機體免疫功能密切相關，尤其是細胞免疫功能[6]。CD3+是成熟T淋巴細胞表面標志，可直觀反映出人體細胞免疫功能狀態(tài)。CD4+是輔助性T淋巴細胞，可分泌細胞因子，擴大細胞免疫過程，從而起到殺滅腫瘤細胞的作用。CD8+是抑制性T細胞標志，可特異性殺滅靶細胞，抑制免疫應答抗原提呈與抗體生成。CD8+細胞異常增多可促進腫瘤生長，腫瘤生長反過來又會進一步誘導和激發(fā)CD8+細胞，引起腫瘤細胞增殖，形成惡性循環(huán)。CD4+、CD8+二者間相互協(xié)調、相互制約，可共同調節(jié)機體免疫應答。CD4+/CD8+比值正常情況下保持著動態(tài)平衡，從而維持正常的細胞免疫功能。但當該比值下降時，通常表明機體處于免疫抑制狀態(tài)。NK細胞可非特異性殺滅靶細胞，起到調節(jié)免疫、抗腫瘤、抗感染的作用[7]。直腸癌作為一種常見的胃腸道惡性腫瘤，患者體內多存在明顯的免疫抑制，腹腔鏡根治術目前是其最有效的治療方法，目的在于消除腫瘤負荷，解除或減輕腫瘤對機體的免疫抑制[8]。但腹腔鏡直腸癌根治術由于受到創(chuàng)傷、麻醉、氣腹等因素的影響，可使免疫系統(tǒng)功能受到干擾，導致免疫系統(tǒng)平衡被破壞，引發(fā)機體應激反應，術后一定時間內可能會加重機體免疫抑制狀態(tài)，不利于術后恢復[9]。因此，若能采取有效的干預手段，減輕腹腔鏡直腸癌手術引起的免疫抑制具有重要價值。

本研究結果顯示，兩組患者腹腔鏡直腸癌患者術后1 d 外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均較術前有明顯降低，術后3、5 d逐漸升高，以觀察組升高更明顯，且觀察組術后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均高于術前。表明腹腔鏡直腸癌根治術后短期內可導致患者細胞免疫功能受到影響，但該免疫抑制是暫時的，術后可恢復正常。其中給予TEAS輔助麻醉的患者不僅免疫抑制較對照組減輕，且術后5d細胞免疫功能高于術前，即TEAS具有調節(jié)直腸癌手術患者免疫功能的作用。TEAS是將我國傳統(tǒng)針灸療法與經皮神經電刺激技術結合起來的一種治療方式，將其輔助用于圍術期，有利于增強麻醉效果、減少麻醉藥用量與鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，目前有不少研究證實，TEAS能減輕腹腔鏡手術引起的免疫抑制，并能促進術后機體恢復[10]。TEAS調節(jié)免疫功能的機制可能是電刺激可增加內源性阿片肽的釋放，β-內啡肽等物質可通過提高淋巴細胞轉化、促進白介素(IL)-2合成、下調可溶性IL-2受體(sIL-2R)表達水平，進而促進免疫功能的改善。TEAS輔助全麻鎮(zhèn)痛作用明顯，可減輕乃至消除手術應激反應，維持細胞因子平衡，保護機體免疫功能。此外，TEAS由于具有良好的鎮(zhèn)痛效果可使阿片藥用量減少，因此可減輕由于阿片藥的使用引起的免疫抑制[11]。吳華星等[12]通過研究在TEAS復合麻醉下行肺癌根治術治療發(fā)現(xiàn)，圍術期患者的免疫功能并未受到抑制，且術后還有增強，該結果與本研究結果基本一致。

腹腔鏡直腸癌手術患者由于受到麻醉、手術操作、氣腹、麻醉藥物以及患者自身特點的影響，術后易出現(xiàn)惡心嘔吐、排氣時間延長、腹脹等一系列胃腸道不適癥狀，嚴重時還可引發(fā)腸梗阻、水電解質紊亂、全身炎癥反應綜合征等[13]。腹腔鏡術后胃腸功能障礙發(fā)生的機制主要是術后人體自主神經功能紊亂抑制了胃腸蠕動，引起胃電節(jié)律紊亂[14]。MTL是一種內源性胃腸激素，可通過促進消化間期胃腸移行性復合運動，刺激胃蛋白酶分泌，促進胃腸蠕動，增強消化道平滑肌收縮，加速胃排空[15]。已有研究表明，針刺輔助全麻能有效減少鎮(zhèn)痛泵使用量，減少腹腔鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術后機體康復[16]。中醫(yī)認為引發(fā)胃腸激素及功能紊亂的主要原因是經絡受損、經氣不暢，通過針刺相應穴位能起到通經活絡、行氣止痛的功效，針刺足三里、內關等穴位可促進胃腸血流灌注，避免由于缺血缺氧引發(fā)的胃腸功能障礙[17]。針刺足三里對于胃腸平滑肌功能具有良好的調節(jié)作用，當胃腸平滑肌出現(xiàn)痙攣時，針刺之能有效松弛胃腸平滑肌，當胃腸蠕動減緩時，針刺之能增強其收縮能力。針刺內關可增強胃動力，減小幽門平滑肌張力，加快胃排空。本研究結果顯示，兩組患者術后1d血清MTL水平均低于術前，術后3、5 d逐漸升高。提示腹腔鏡直腸癌手術可造成胃腸激素紊亂，但該影響同樣是短暫的，隨著手術時間的延長其水平逐漸升高。但觀察組術后1、3 d血清MTL水平均高于對照組，表明TEAS能減輕由于腹腔鏡直腸癌手術引起的胃腸激素紊亂，對胃腸道功能可起到有效的保護作用。本研究中，觀察組患者在行TEAS治療后，術后患者的腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均低于對照組，即TEAS能加快腹腔鏡直腸癌術后胃腸功能的恢復。綜上所述，TEAS輔助麻醉用于腹腔鏡直腸癌手術患者中能有效調節(jié)胃腸激素水平，加快胃腸功能恢復，減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，對術后機體免疫功能的恢復可起到良好的促進作用，值得臨床推廣應用。