蒲椿 張龍劍鋒 何曉明

【摘 要】 目的：觀察西藥聯(lián)合四妙痛風散治療痛風急性期的臨床效果。方法：選取痛風急性期的門診與住院患者88例，隨機分為對照組（44例）與治療組（44例），對照組采用西藥治療，治療組在西藥治療的基礎上聯(lián)合四妙痛風散治療，兩組治療以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察兩組關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等臨床癥狀改善程度，血尿酸（UA）和血沉（ESR）的變化及藥物不良反應發(fā)生情況。結果：治療組總有效率93.1%，對照組總有效率88.6%，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）;兩組VAS評分及關節(jié)腫脹、活動受限評分均較治療前降低（P<0.05）;治療組治療后的VAS評分、關節(jié)腫脹、活動受限評分均低于對照組（P<0.05）;治療組治療后血UA及ESR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：西藥聯(lián)合四妙痛風散治療痛風性關節(jié)炎急性期，能有效改善患者疼痛和關節(jié)腫脹、受限癥狀，效果優(yōu)于單純使用西藥治療。

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎;痛風急性期;高尿酸血癥;四妙痛風散

【中圖分類號】R473 ??【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2019）18-0099-04

Abstract：Objective To observe the clinical effect of Si Miao Gout Powder in the treatment of acute gout. METHODS A total of 88 patients with acute gouty arthritis were diagnosed in outpatient and inpatient.They were randomly divided into control group and treatment group， with 44 cases in each group. The control group received western medicine，the treatment group was treated with SiMiao Gout Powder on the basis of western medicine treatment. A week as a therapeutic course，all patients were treated for 2 two weeks.The extent of clinical symptoms were observed，such as joint pain，swelling and mobility limitation，changes in blood uric acid （UA） and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and adverse drug reactions. Results The total effective rate was 95.5% in the treatment group and 88.6% in the control group.The treatment effect of the treatment group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores， joint swelling and motion score limits were reduced in both groups （P<0.05）. The treatment group，including joint swelling and activity limitation scores， were lower than the control group （P<0.05）. The blood UA and ESR in the treatment group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of SiMiao Gout Powder and Western medicine have better curative effect， which can relieve pain， joint swelling and improve limb limitation symptoms.

Keywords：Gouty Arthritis;Acute Gout;Hyperuricemia;Simiao Gout Powder

痛風是臨床多發(fā)常見病，隨著人們生活水平的提高，食品不斷豐富，飲食結構改變，該病的發(fā)病率逐年上升，并有年輕化趨勢[1]。該病的發(fā)生主要是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，尿酸鹽沉積而引起的急、慢性炎癥和組織損傷，其與高尿酸血癥直接相關[2]。根據(jù)其病程發(fā)展特點分為三個階段[3]：急性發(fā)作期、臨床緩解期和慢性遷延期。痛風急性發(fā)作期，會出現(xiàn)單個關節(jié)或遠端關節(jié)紅、腫、熱痛等急性炎癥癥狀[4]。治療的目的是迅速有效地緩解、消除急性關節(jié)炎發(fā)作，預防關節(jié)炎復發(fā)，糾正高尿酸血癥，促進組織中尿酸鹽晶體逐漸溶解，預防并發(fā)癥及尿酸腎結石形成。西藥治療常規(guī)選用非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）、秋水仙堿、糖皮質激素或促腎上腺皮質激素，但是長期單一使用西藥治療，不良反應、副作用相對較大[5-7]。中醫(yī)藥治療痛風急性期療效確切，且不良反應低，逐漸受到國內(nèi)外關注[8]。

近三年來昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科采用中西結合的方式治療該疾病，緩解了單一使用痛風基礎藥物帶來的不良反應及副作用，療效確切，逐漸為醫(yī)生所重視，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科2017年1月至2019年3月在門診或住院部確診為急性痛風的患者，符合納入標準病例共88例，排除106例，根據(jù)診治時間先后，隨機分為對照組44與治療組44例例。對照組女12例，男32例;年齡22～65歲，平均（38.25±7.64）歲;病程0.5～10年，平均（3.5±0.4）年;急性發(fā)作時間1～6 d，平均（2.9±0.7）d。治療組女13例，男31例;年齡22～65歲，平均（39.61±8.34）歲;病程0.5～10年，平均（3.2±0.5）年;急性發(fā)作時間1～7 d，平均（4.5±0.5）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照由中華醫(yī)學會風濕病學分會發(fā)布的《原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）》[9]。中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]。

1.3 納入標準 ① 2017年1月至2019年3月在昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科確診為痛風急性期的門診與住院患者;②年齡22～65歲之間;③性別不限;④符合《原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）》診斷標準[9];⑤符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱內(nèi)蘊證型的診斷標準[10];⑥依從性好，治療期間尊醫(yī)囑配合科室治療。

1.4 排除標準 ①有嚴重心血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)等并發(fā)疾病;②由于肝腎功能減退或衰竭導致的繼發(fā)性痛風;③其他類型關節(jié)炎;④對四妙痛風散過敏者;⑤依從性差的患者。

1.5 治療方法 根據(jù)《原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）》[9]指導要求，囑咐所有病人均強調低嘌呤飲食、日飲水量不低于1.5L，盡量抬高患肢，靜臥休息。

1.5.1 對照組 采用醋氯芬酸腸溶片（生產(chǎn)廠家：江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 mg×16片，國藥準字H20050272），口服100 mg，每天2次。服用2周后，復查血尿酸及血沉等實驗室指標。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上加用自擬經(jīng)驗方四妙痛風散治療?；痉剑狐S柏15 g，蒼術10 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，萆薢10 g，威靈仙10 g，虎杖10 g，車前子10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g。并根據(jù)患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)對藥味及用量進行加減（所有藥材均由昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中藥房提供）。具體為：冷水煎服，日3次，早8時，中13時，晚20時，餐后1小時服用，每次200 mL，服用2周。一周為1個療程，根據(jù)患者癥狀調整方劑藥量，連續(xù)治療2個療程后，復查血尿酸及血沉等實驗室指標。

1.6 觀察指標 實驗室生化檢查：血尿酸（BUA）、C-反應蛋白（C-RP）[11]。癥狀體征評分：①關節(jié)疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）;②關節(jié)腫脹：0分為無腫脹;1分為關節(jié)輕度腫、皮膚紋理變淺，關節(jié)的骨標志仍明顯;2分為關節(jié)中度腫、關節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標志不明顯;3分為關節(jié)重度腫脹，關節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標志消失;③關節(jié)活動障礙（級）：0=關節(jié)活動不受限;1=關節(jié)活動受限1/3以內(nèi);2=關節(jié)活動受限2/3以內(nèi);3=關節(jié)活動受限2/3以上。不良反應：治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應情況[5-7]。

1.7 療效判定 療效評價標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》痛風相關療效評價標準進行療效評估[10， 12]。①治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失（包括疼痛、紅、腫、熱等），關節(jié)活動正常，積分減少≥95%;②顯效：中醫(yī)臨床癥狀消失，患者關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%;③有效：中醫(yī)臨床癥狀基本消除，患者關節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少<70%;④無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，患者關節(jié)活動、關節(jié)炎，積分減少<30%。計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件進行處理統(tǒng)計。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.1%，對照組總有效率為88.6%（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。兩組VAS評分及關節(jié)腫脹、活動受限評分均較治療前降低（P<0.05）;治療組治療后的VAS評分、關節(jié)腫脹、活動受限評分均低于對照組（P<0.05）。見表1～4。

2.2 藥物不良反應發(fā)生情況 治療組出現(xiàn)不良反應2例，藥物不良反應發(fā)生率為4.5%;對照組出現(xiàn)不良反應3例，藥物不良反應發(fā)生率為6.8%。兩組藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

對于痛風急性期的處理，《原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）》[9]推薦治療藥物主要是非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素，但長期單一使用西藥副作用明顯，包括：嚴重胃腸道反應、肝損害、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過敏、生育缺陷等[5-7]。目前的臨床資料表明，該病治療藥物品種相對較少，又由于不良反應等因素，導致藥物選擇受限[7]。近年來隨著中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的研究進展，對該病的治療提供了更廣泛的治療思路[8， 13]。

“痛風”在中醫(yī)學中屬于“痹證”范疇，其證型屬濕熱、痰凝、濁毒，歷代醫(yī)家認為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、或調攝不慎、飲食無節(jié)、過食高粱厚味導致脾胃功能紊亂、水谷運化失司，致濕熱內(nèi)生、腎氣不足、清濁泌別失司、濕熱不得排泄、反下注于足，邪氣結聚，蘊熱生毒，氣血不得宣通，導致關節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀發(fā)生。所以，中醫(yī)對痛風的診斷、分型、治療、選方均首責之脾、腎兩臟，脾虛不足健運，腎虛不足溫陽利水成為痛風的主要發(fā)病機制。痛風急性期以濕熱內(nèi)蘊證在臨床上多見，治療多以“解毒、清熱、利濕”為主[14]。在傳統(tǒng)中醫(yī)學中，四妙散作為清熱利濕解毒的經(jīng)典方劑運用廣泛。

筆者查閱以往資料，有許多關于臨床運用四妙散加減治療痛風急性期，并取得較為滿意療效的報道。吉吉木日等[15]用內(nèi)服四妙散加味同時聯(lián)合中藥外敷的方式，治療痛風急性期患者共83例，治療結果總有效率為100%;黃飛等[16]以內(nèi)服加味四妙散，并外敷金黃膏的方式，治療急性痛風性關節(jié)炎，治療組總有效率為94.03%;陳肖等[17]采用內(nèi)服加味四妙散，配合外敷解毒散封包治療濕熱內(nèi)蘊型急性痛風性關節(jié)炎，觀察結果療效確切。姚琪等[18]以口服西藥塞來昔布結合內(nèi)服四妙散的方式治療濕熱蘊結型痛風性關節(jié)炎，治療組總有效率98.3%。劉璐等[19]研究發(fā)現(xiàn)加味四妙散湯劑，可能通過抑制炎癥細胞的聚集、下調關節(jié)液中炎性細胞因子，從而減輕痛風性關節(jié)炎的急性炎癥反應。呂斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)四妙散加味不但對治療急性痛風性關節(jié)炎有較好的療效，并且胰島素抵抗有顯著的改善效果。

昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院中醫(yī)科根據(jù)《原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）》[9]，采用NSAIDs為治療痛風急性期首選，同時聯(lián)合中藥四妙痛風散治療痛風性關節(jié)炎急性期，近三年來取得較好療效。該方是本院中醫(yī)科的自擬方，在四妙散基礎上加減配伍而得，方中黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，常用于治療清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐等癥狀;蒼術與黃柏配伍加強清熱燥濕的作用，共為君藥，薏苡仁加強利濕作用，牛膝可以利水通淋、滑利下行;萆薢可以祛風除痹，利濕去濁;威靈仙配虎杖可以行除濕通絡;車前子清利濕熱，共為臣藥;澤蘭配澤瀉以清熱利濕利尿，共為佐使。

向黎黎等[13]整理的中藥治療痛風的 221 篇文獻中，用藥頻次最高的4味藥依次為牛膝、黃柏、薏苡仁和蒼術?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)牛膝中的牛膝總皂苷可調節(jié)炎性因子表達，緩解痛風急性發(fā)作的癥狀，防治急性痛風性關節(jié)炎[21];黃柏對甲鏈型球、痤瘡丙酸桿菌、鈍行馬拉色菌、等細菌具有抑制作用[22]，并可以降低血液尿酸含量[23];薏苡仁具有抗炎鎮(zhèn)痛、清熱利濕、活血化瘀[24];蒼術中的化學成分主要有蒼術醇類、倍半萜及其苷類等，藥理活性研究表明蒼術具有抗菌抗炎等多種作用[25]。

本研究結果顯示，單純使用西藥治療或西藥聯(lián)合四妙痛風散治療，患者UA、ESR指標及癥狀體征評分均較治療前降低（P<0.05）;并且臨床療效的總有效率分別達到88.6%和93.1%，說明兩種治療方法對痛風性關節(jié)炎急性期均有較好的療效。同時，將治療組和對照組對比可以發(fā)現(xiàn)，治療組UA、ESR指標及癥狀體征評分均低于對照組（P<0.05）。表明西藥聯(lián)合四妙痛風散在降低患肢疼痛和改善關節(jié)腫脹及活動受限方面效果優(yōu)于單純的西藥治療，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]原發(fā)性痛風的臨床和流行病學研究[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2001，40（5）：313 -15.

[2]吳東海， 王國春. 臨床風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：531.

[3]黃峻， 張繆佳. 風濕性疾病診斷流程與治療策略[M].北京：科學出版社， 2007：270-72.

[4]Mitroulis I， Kambas K， Ritis K. Neutrophils， IL-1β， and gout： is there a link [J]. Seminars in Immunopathology， 2013，35（4）：501-512.

[5]Smith H S， Bracken D， Smith J M. Gout： Current Insights and Future Perspectives[J]. Journal of Pain Official Journal of the American Pain Society， 2011，12（11）：1113-1129.

[6]王學葉. 糖皮質激素的不良反應[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2008，7（10）：133-134.

[7]郭潤竹， 王雄， 鄒吉利， 等. 痛風治療藥物的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述， 2017，23（16）：3265-3269.

[8]盧芳， 李慧. 中醫(yī)藥治療痛風的研究進展[J]. 中醫(yī)藥學報， 2017（1）：103-106.

[9]中華醫(yī)學會風濕病學分會. 原發(fā)性痛風診斷和治療指南[J]. 中華風濕病學雜志， 2011，15（6）：410-413.

[10]國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京： 南京大學出版社， 1995：174.

[11]陳慕芝， 王偉. 痛風患者中醫(yī)證型及相關指標分析[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報， 2015，31（5）：1000-1003.

[12]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2002：210.

[13]向黎黎， 熊輝， 陸小龍， 等. 中藥治療痛風用藥規(guī)律的文獻研究[J]. 中醫(yī)正骨， 2015，27（12）：46-49.

[14]盧芳， 李慧. 中醫(yī)藥治療痛風的研究進展[J]. 中醫(yī)藥學報， 2017（1）：103-106.

[15]吉吉木日， 陳燕. 四妙散加味配合中藥外敷治療痛風83例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2006，25（6）：18.

[16]黃飛， 馬文鳳. 加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷對急性痛風性關節(jié)炎的療效及鎮(zhèn)痛作用[J]. 中國中醫(yī)急癥， 2017，26（3）：526-529.

[17]陳肖， 謝增軍， 何斌斌， 等. 加味四妙散聯(lián)合解毒散封包治療濕熱內(nèi)蘊型急性痛風性關節(jié)炎臨床觀察[J]. 四川中醫(yī)， 2017（7）：148-150.

[18]姚琦， 慈元， 姜泳， 等. 四妙散結合塞來昔布治療濕熱蘊結型痛風性關節(jié)炎臨床觀察[J]. 中華中醫(yī)藥學刊， 2017（2）：367-369.

[19]劉璐， 張全波， 青玉鳳， 等. 加味四妙散湯劑對大鼠急性痛風性關節(jié)炎的療效及可能作用機制的研究[J]. 新醫(yī)學， 2017，48（6）：375-379.

[20]呂彬， 陳軍梅， 曾三榮， 等. 四妙散加味治療急性痛風性關節(jié)炎的臨床觀察及對胰島素抵抗指數(shù)的影響[J]. 湖北中醫(yī)藥大學學報， 2018，20（1）：81-83.

[21]那莎， 段陳方圓， 王璐， 等. 牛膝總皂苷對大鼠急性痛風性關節(jié)炎的防治作用及機制研究[J]. 中國臨床藥理學與治療學， 2017，22（9）：966-971.

[22]孫森鳳， 張穎穎， 褚萬春. 黃柏藥理作用的研究進展[J]. 山東化工， 2017，46（14）：99-100.

[23]胡家才， 劉睿. 黃柏對尿酸性腎病大鼠腎組織腫瘤壞死因子α及環(huán)氧化酶-2表達的影響[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報， 2010，34（5）：655-657.

[24]吳映梅. 薏苡仁的藥理活性及其應用的研究進展[J]. 農(nóng)產(chǎn)品加工， 2017（9）：52-53.

[25]鄧愛平. 蒼術化學成分和藥理的研究進展[J]. 中國中藥雜志， 2016，41（21）：3904-3913.

（收稿日期：2019-07-18 編輯：楊希）