馬強(qiáng)，李培生

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，安徽蚌埠 233300）

下肢靜脈曲張是一種常見的臨床疾病，無論對個人健康還是醫(yī)療保健系統(tǒng)都有嚴(yán)重的影響[1]。靜脈曲張在發(fā)達(dá)國家的流行程度較高，近年來大規(guī)模人群研究顯示下肢主干靜脈曲張的年齡調(diào)整發(fā)病率男性為40.00%，女性為32.00%[2]。在我國，下肢靜脈曲張尚無系統(tǒng)性流行病學(xué)統(tǒng)計資料，在上海、安徽、山東15歲以上人群中下肢靜脈曲張發(fā)病率為9.26%，40歲以上人群中發(fā)病率為16.38%。下肢靜脈曲張導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，慢性靜脈潰瘍等后期并發(fā)癥不僅耗費(fèi)大量衛(wèi)生資源，而且療效差。下肢靜脈曲張主要的治療方式是外科手術(shù)，大隱靜脈主干高位結(jié)扎加剝脫過去被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步以及對微創(chuàng)理念的認(rèn)識，治療方式出現(xiàn)多樣化，如硬化劑治療、腔內(nèi)激光閉合、熱消融，其中腔內(nèi)激光閉合術(shù)（ELA）的地位日益提高，越來越多的用于下肢靜脈曲張的治療。但是根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，單純的腔內(nèi)激光閉合具有一定局限性，如對于管徑較細(xì)、迂曲成團(tuán)的患者，療效不甚滿意。而多種治療方法聯(lián)合治療能夠取得最佳的效果，符合個體化原則，是治療下肢靜脈曲張的趨勢。該文選取該科2017年12月—2018年12月收治的108例下肢靜脈曲張患者 （共154條患肢）為研究對象，目的是探討以ELA為主，聯(lián)合其他方式(靜脈剝脫與硬化劑注射)治療下肢靜脈曲張的臨床療效，具體見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科收治的108例下肢靜脈曲張患者，共154條患肢，其中63條患肢行ELA聯(lián)合局部靜脈剝脫、硬化劑注射治療 （53例行ELA聯(lián)合局部剝脫，7例行ELA聯(lián)合硬化劑注射，3例行ELA聯(lián)合局部剝脫和硬化劑注射），為實(shí)驗(yàn)組；91條患肢行ELA治療，為對照組。所有患者術(shù)前均行下肢血管彩超或下肢深靜脈造影，證實(shí)深靜脈通暢，術(shù)前站立時對充盈的曲張靜脈用記號筆進(jìn)行標(biāo)記，防止遺留。實(shí)驗(yàn)組中，男24例，女18例，年齡36～78歲，平均年齡57.6歲；對照組中，男38例，女28例，年齡 36～82歲，平均年齡52.9歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 該組患者行ELA聯(lián)合局部靜脈剝脫、硬化劑注射治療。手術(shù)步驟如下：（1）取腹股溝區(qū)斜切口1～2 cm，平行于腹股溝褶皺，尋到大于靜脈主干，并行高位結(jié)扎，在內(nèi)踝上方切開或利用粗針頭穿刺，尋找到大于靜脈主干遠(yuǎn)端，導(dǎo)入0.035英寸親水導(dǎo)絲，插至腹股溝，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入5Fr單彎導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)入810 nm半導(dǎo)體光纖，功率設(shè)置為8～12 w，其中小腿段8 w，膝段 10 w，大腿段 12 w，回撤速度為 3 mm/s，行主干腔內(nèi)激光閉合，對不能一次性穿過主干的采用分段腔內(nèi)激光閉合。（2）對于分支曲張靜脈，若管徑較粗，迂曲不嚴(yán)重，采用粗針頭穿刺，導(dǎo)入光纖進(jìn)行閉合。若曲張嚴(yán)重，迂曲成團(tuán)，利用驅(qū)血帶驅(qū)血后，分別取5 mm小切口行點(diǎn)式剝脫。（3）若曲張較輕，利用硬化劑注射。具體：聚桂醇與空氣按照1:4制成泡沫硬化劑，利用6～7號頭皮針，由遠(yuǎn)至近，注入曲張靜脈，每次不超過1 mL。術(shù)后根據(jù)情況彈力繃帶加壓包扎或穿戴循序減壓彈力襪。

1.2.2 對照組 該組患者單純行ELA治療。手術(shù)步驟如下：（1）同上述方式；（2）對于分支曲張靜脈，不論管徑粗細(xì)以及迂曲程度，行多點(diǎn)穿刺激光燒灼，功率設(shè)置為4～6 w。術(shù)后穿戴循序減壓彈力襪。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后靜脈曲張殘留、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪6個月復(fù)發(fā)情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：切口感染、皮下瘀斑、皮膚麻木、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計量資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)對比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）實(shí)驗(yàn)組對照組P值63.65±13.27 72.36±16.56 0.001 8.03±3.47 12.73±2.93 0.00 4.20±1.00 5.5±2.14 0.00

2.2 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)情況對比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后靜脈曲張殘留、術(shù)后隨訪6個月復(fù)發(fā)率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后靜脈曲張殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

2.3 并發(fā)癥對比

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、局部皮下瘀斑、局部皮膚麻木、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成發(fā)生率，分別為：1.6%、3.2%、4.8%、3.2%、0，與對照組的6.6%、9.9%、8.8%、7.7%、1.0%相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

多年以來靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)治療一直是大 （?。╇[靜脈主干高位結(jié)扎和靜脈剝脫術(shù)，隨著對下肢靜脈解剖學(xué)研究的深入了解，手術(shù)效果得到進(jìn)一步改善。但是各項(xiàng)研究報告顯示傳統(tǒng)手術(shù)治療靜脈曲張的失敗率常在20.00%～30.00%[3]，而且其創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢。腔內(nèi)治療是一項(xiàng)微創(chuàng)的、基于導(dǎo)管的技術(shù)，通過使靶血管內(nèi)皮受損、血栓形成及纖維化導(dǎo)致血管管腔閉合，而腔內(nèi)激光閉合（ELA）就是這一類治療的代表，它比外科手術(shù)治療更具有臨床優(yōu)勢，而且明顯減輕了患者術(shù)后疼痛，縮短了康復(fù)時間[4]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)是指應(yīng)用光纖對靶靜脈釋放能量，使靜脈腔內(nèi)形成蒸汽泡，蒸汽泡產(chǎn)生熱量對靜脈內(nèi)皮造成損傷并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成，使管腔閉合并最終纖維化。但是對于分支曲張靜脈管徑較細(xì)或者迂曲嚴(yán)重、擴(kuò)張成團(tuán)的患者，單純的腔內(nèi)激光閉合術(shù)有一定的局限性。管徑太細(xì)，無法穿刺導(dǎo)入光纖到靶靜脈腔內(nèi)，更多的時候是在靜脈外，療效得不到保證；病變靜脈迂曲嚴(yán)重、擴(kuò)張成團(tuán)，光纖導(dǎo)入困難，需多次穿刺導(dǎo)入。

靜脈曲張常見的治療方式除了靜脈剝脫和腔內(nèi)激光閉合，還有硬化劑療法等。硬化劑療法最常用于小靜脈，如網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。硬化劑療法是指將硬化劑注入靜脈管腔內(nèi)，通過化學(xué)作用對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致血栓形成并纖維化。目前硬化劑療法的主要用途在于應(yīng)用激光治療隱靜脈主干反流后對殘余曲張靜脈進(jìn)行閉合治療。

目前來看，靜脈曲張的治療應(yīng)該是一個個體化的、多種方式聯(lián)合的過程。根據(jù)每個患者曲張嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，大隱靜脈主干以腔內(nèi)激光閉合為主，相對傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對于屬支曲張靜脈，可以采用激光燒灼或（和）靜脈剝脫或（和）硬化劑療法，相比單純腔內(nèi)激光閉合術(shù)，縮短手術(shù)時間，可更快恢復(fù)，更加安全有效，能有效提高術(shù)區(qū)美觀，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合靜脈剝脫術(shù)或（和）硬化劑療法治療下肢靜脈曲張是多種治療方式聯(lián)合的療法，臨床效果確切，安全有效，符合個體化治療原則，應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床。