劉靈江　陳益青　朱輝　屠萌君　吳鑫琦　周東升

[摘要] 目的 探討社會技能訓(xùn)練與家庭干預(yù)相結(jié)合對農(nóng)村精神分裂癥患者預(yù)后的影響。 方法 選擇2017年3月～2018年2月期間寧波市慈溪、余姚等地四個社區(qū)的120例已納入重性精神病防治管理網(wǎng)絡(luò)，且病情穩(wěn)定的農(nóng)村康復(fù)期男性精神分裂癥患者，隨機分為兩組，各60例。研究組在藥物治療的同時，采用社會技能訓(xùn)練程式結(jié)合家庭干預(yù)進行干預(yù)，對照組僅接受社區(qū)常規(guī)管理，不進行特殊干預(yù)。分別于入組時、3個月末和6個月末時采用陽性和陰性癥狀評定量表（PANSS）評定精神癥狀，個人和社會功能評定量表中國版（PSP-CHN）評定社會功能，采用正確服藥天數(shù)評估服藥依從性。 結(jié)果 研究組與對照組的一般資料PANSS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.236，P=0.844），而在3個月末和6個月末，研究組與對照組的PANSS總評分有統(tǒng)計學(xué)差異（F=4.852，P=0.033;F=12.687，P=0.001）;同時研究組社會功能均明顯高于對照組（F=4.725，P=0.013;F=12.687，P=0.001），服藥依從性均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.038，P=0.014;F=15.917，P=0.000）。研究組在干預(yù)后精神病性癥狀、社會功能及服藥依從性均好于干預(yù)前，對照組狀況變差。 結(jié)論 精神分裂癥技能訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)可進一步改善精神分裂癥患者精神癥狀，提高服藥依從性，促進社會功能的康復(fù)，有利于患者回歸社會。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥;技能訓(xùn)練;社會功能;服藥依從性

[中圖分類號] R161.7? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0022-05

[Abstract] Objective To explore the impact of social skills training combined with family intervention on the prognosis of rural schizophrenia patients. Methods 120 patients with rural rehabilitation male schizophrenia who have been included in the severe psychiatric prevention and treatment management network and had stable disease in four communities including Cixi and Yuyao in Ningbo from March 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups， with 60 cases in each group. The research team used social skills training program combined with family intervention as well as drug treatment. The control group only received routine management from the community without special intervention. Psychiatric symptoms were assessed at the time of enrollment， at the end of 3 months， and at the end of 6 months using the Positive and Negative Symptom Rating Scale （PANSS）. The Personal and Social Function Rating Scale of Chinese Version （PSP-CHN） was used to assess social function. The number of correct medication evaluates medication compliance. Results There was no significant difference in the PANSS score between the study group and the control group （F=0.236， P=0.844）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group（F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）. While at the end of 3 months and 6 months， there were statistically differences in the total PANSS scores of the study group and the control group（F=4.852， P=0.033， F=12.687， P=0.001）. At the same time， the social function of the study group was significantly higher than that of the control group （F=4.725， P=0.013， F=12.687， P=0.001）， and medication compliance of the study group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（F=6.038， P=0.014， F=15.917， P=0.000）. After the intervention， the psychotic symptoms， social function and medication compliance of the study group were better than those before the intervention. And the condition of the control group became worse. Conclusion Schizophrenia skills training combined with family intervention can further improve the mental symptoms of patients with schizophrenia， improve medication compliance， promote the rehabilitation of social functions， and help patients return to society.

[Key words] Schizophrenia; Skill training; Social function; Medication compliance

精神分裂癥是以基本個性改變和思維、情感、行為的分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神病。具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、社會危害大等特點，男性患病率高于女性。其發(fā)病特點主要是由于和社會隔離的結(jié)果[1-2]。因此，單純藥物治療不能完全解決患者的社會功能康復(fù)和服藥依從性，心理-社會干預(yù)在精神分裂癥的康復(fù)回歸中的作用日益受到重視。近年來，有學(xué)者開發(fā)了精神分裂癥患者的技能訓(xùn)練程式[3]，對精神分裂癥患者的康復(fù)產(chǎn)生一定效果，但患者進行技能訓(xùn)練脫落率高，本研究采用社會技能訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)對農(nóng)村男性精神分裂癥患者進行干預(yù)和隨訪研究，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年2月間分別在浙江寧波余姚市和慈溪市通過重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)收集患者信息，選取四個農(nóng)村社區(qū)管理的男性精神分裂癥患者資料，共納入120例患者，通過數(shù)字隨機表法隨機分為研究組與對照組，各60例。研究組進行社會技能訓(xùn)練和家庭干預(yù)，對照組常規(guī)藥物治療和社區(qū)隨訪，不予特殊干預(yù)。研究對象來自寧波市下屬余姚市、慈溪市的農(nóng)村男性精神分裂癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第十版（ICD-10）[4]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）納入重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)者;（3）接受抗精神病藥物治療，病情穩(wěn)定;（4）年齡16歲～65歲;（5）1名家屬照料者參與，并與患者本人與照料者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴重軀體疾病患者;（2）共患其他重性精神障礙者;（3）精神活性物質(zhì)依賴或濫用者;（4）無法完成量表評定者。

1.2 方法

（1）技能訓(xùn)練：社會技能的訓(xùn)練程式，主要采用美國利伯曼教授（R.P.Liberman）編寫的《社會獨立生活技能訓(xùn)練程式》。在這個程式里主要有3個部分：分別為藥物自我處置、癥狀自我監(jiān)控、回歸社會技能。第一部分是向患者講述抗精神病藥的知識，了解服藥的重要性，并能識別簡單的藥物不良反應(yīng)，學(xué)習(xí)應(yīng)急處置。第二部分主要是根據(jù)每個患者的病情，挑選出屬于自己的先兆癥狀，按等級程度劃分，對自己的癥狀予以監(jiān)測。學(xué)習(xí)5步拒絕法，拒絕自己在接受治療過程中可能影響其療效和飲酒、吸毒等行為。第三部分是讓患者學(xué)習(xí)回歸社會后如何待人接物，學(xué)習(xí)制定康復(fù)計劃更好的融入到社會中去。（2）家庭干預(yù)：家庭干預(yù)的主要對象是家庭成員，為了更好地發(fā)揮家庭成員的主觀能動力，需要對家庭成員進行技能干預(yù)，尤其是親密照料者。家庭干預(yù)的主要內(nèi)容是每周向照料者作精神疾病的講座，讓照料者初步認識精神分裂癥的誘因、疾病表現(xiàn)及相關(guān)治療。照料者也需知道精神疾病康復(fù)重要性及如何預(yù)防。每月開展一次家屬聯(lián)誼會，可由家屬和患者共同參與，在康復(fù)師的帶領(lǐng)下，一起探討有關(guān)疾病、康復(fù)、預(yù)防等相關(guān)問題，解決日?？祻?fù)過程中遇到的問題。上述干預(yù)技術(shù)每周訓(xùn)練2次，每次60～90 min，由2名主治醫(yī)師作為康復(fù)師。在技能訓(xùn)練過程中的每個章節(jié)，都以電化強化教育為主，分別有錄像回放提問、角色扮演、解決問題、資源管理及家庭作業(yè)等環(huán)節(jié)。培訓(xùn)周期為3個月。

服藥依從性：服藥依從性分為完全依從（患者自愿按時按量用藥）、部分依從（患者在督促下可按時用藥）、不依從（患者不愿意用藥或者抗拒用藥），完全依從和部分依從按依從計。

1.3 觀察指標(biāo)及評定方法

1.3.1 觀察指標(biāo)? 主要觀察指標(biāo)為復(fù)發(fā)率、社會功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和服藥依從性。分別在入組時、3個月末、6個月末評定上述指標(biāo)。

1.3.2 評定方法? （1）患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容主要包含患者的性別、年齡、文化、婚姻、職業(yè)等。針對病史內(nèi)容有患者的總病程、既往史、家族史、是否首發(fā)、診斷分型、抗精神病用藥史、家庭及社會支持情況等。（2）精神狀態(tài)：選用信效度比較好的陰性和陽性癥狀量表（PANSS）中文版[5]作為精神分裂癥精神病性癥狀的量化評估。（3）社會功能：個人和社會功能量表中文版（PSP-CHN）[6]，PSP量表中文版的特點是簡潔、易操作、穩(wěn)定，適合用于臨床評估精神分裂癥急性期和穩(wěn)定期的患者個體和社會功能。（4）復(fù)發(fā)：患者出現(xiàn)精神病性癥狀，并且上述癥狀持續(xù)時間大于1周;或者有以下任意一項：患者住院期間的PANSS總分較入組時增加30%;患者住院期間有明顯自殺、自傷行為或企圖的;精神病性癥狀出現(xiàn)，有明顯沖動、暴力行為甚至產(chǎn)生他人傷害或財產(chǎn)損失的;患者的社會功能受損。服藥依從性：分為完全依從（患者自愿按時按量用藥）、部分依從（患者在督促下可按時用藥）、不依從（患者不愿用藥或抗拒用藥），完全依從和部分依從按依從計。

1.4 質(zhì)量控制

本研究成員為6名精神科醫(yī)師和6名具有心理咨詢師資格護士和康復(fù)師，精神科醫(yī)師作為培訓(xùn)者，護士及康復(fù)師作為現(xiàn)場助理。由課題負責(zé)人組織參研人員開展PANSS量表和PSP量表評分的一致性評估，在評估前給予2天的培訓(xùn)，最終一致性檢驗ICC值為：0.924、0.873。在每一次評估后的當(dāng)天，有專人將數(shù)據(jù)整理錄入，采用雙人錄入方法導(dǎo)入數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計，重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測定的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。通過SPSS18.0統(tǒng)計軟件，可給出“球形檢驗”假設(shè)結(jié)果，結(jié)果滿足球形假設(shè)（即P>0.05），認為重復(fù)測量數(shù)據(jù)滿足方差獨立性要求，故可采用普通的一元方差分析結(jié)果;假如不接受“球?qū)ΨQ”假設(shè)，則采用Greenhouse方法對組內(nèi)效應(yīng)的自由度進行校正，則選用校正的一元方差分析結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

本研究每組各60例患者，研究組因疾病復(fù)發(fā)脫落6例，最終54例完成了本次研究，完成率達90%。患者一般資料如下：患者年齡18～64歲，平均（37.26±11.34）歲，病程3～262個月，平均（33.42±15.64）個月。對照組因復(fù)發(fā)12例脫落，完成48例，年齡19～63歲，平均（34.38±10.47）歲，病程4～268個月，平均（38.89±12.28）個月。研究組與對照組的年齡、病程相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者精神病性癥狀療效評定

通過重復(fù)測量方差分析可見：患者PANSS總評分在入組前后的不同觀察時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在分組、時間和分組之間存在交互效應(yīng)（P<0.01）。由此可見，PANSS的總評分在因分組和觀察不同而是有差異的。時間因素單獨效應(yīng)分析可見：研究組與對照組在不同觀察時間有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。其中研究組3個月末、6個月末的PANSS總評分與入組前相比，均較前降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在對照組中，3個月末的PANSS總評分較入組前升高，6個月末與3個月末相比也提示明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。分組因素單獨效應(yīng)分析可見：入組前，研究組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而在3個月末和6個月末，研究組PANSS總評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。說明社會技能訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)可有效改善精神分裂癥患者的疾病病性癥狀。見表1。

2.3 兩組患者服藥依從性比較

兩組患者干預(yù)前服藥依從性研究組為74.07%，對照組為79.17%，通過卡方檢驗可見：患者服藥依從性在兩組入組時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)3個月末研究組為87.03%，對照組為72.92%，通過四格表χ2檢驗兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），6個月末研究組為90.74%，對照組為56.25%，通過四格表χ2檢驗兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對研究組入組前、3個月末、6個月末資料做行×列表分析，服藥依從性逐漸增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對對照組入組前、3個月末、6個月末資料做行×列表分析，服藥依從性逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組入組前后社會功能（PSP）評分比較

對兩組患者的社會功能（PSP）評分進行重復(fù)測量方差分析結(jié)果可見：對PSP評分的影響體現(xiàn)在不同觀察時間、分組、分組與時間之間，其交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。在時間因素單獨效應(yīng)分析中，研究組和實驗組的PSP評分在不同觀察時間的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組3個月末、6個月末的PSP評分與入組前相比，明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），由此可見，研究組中的患者社會功能得到了改善。而對照組PSP評分中，患者在3個月末、6個月末的評分都較入組前降低（P<0.05或P<0.01），并且其6個月末的PSP評分較3個月末降低，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。分組因素單獨效應(yīng)分析，入組前研究組和對照組PSP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組在3個月末和6個月末的PSP評分明顯高于對照組同期的PSP評分，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

兩組基線入組時分別為60例，因本項目考察脫落和復(fù)發(fā)情況，應(yīng)從基線開始計算，故兩組n=60。3個月末研究組和對照組分別有2例和5例復(fù)發(fā)，兩組進行連續(xù)校正χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，6個月末研究組和對照組分別有4例和12例復(fù)發(fā)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明社會技能訓(xùn)練與家庭干預(yù)相結(jié)合的綜合干預(yù)能降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率。見表4。

3 討論

精神分裂癥病因及發(fā)病機制尚不明確，治療也主要是以藥物治療為主[8]。但藥物的副作用、不良反應(yīng)甚至帶來的一系列問題也使患者痛苦不堪[9-10]，不利于患者康復(fù)回歸。精神分裂癥患者康復(fù)的終極目標(biāo)是回歸社會，也是一直困擾醫(yī)患雙方和社會廣泛關(guān)注的問題。如何才能有效、高效地使患者回歸社會獨立生活，減少家庭和社會負擔(dān)，促進社會和諧是醫(yī)學(xué)界努力的目標(biāo)。

美國精神病學(xué)家Liberman及其團隊開發(fā)了精神分裂癥的社會技能訓(xùn)練方法[11]，其核心是通過藥物自我處置、癥狀自我監(jiān)控和社會交往技巧訓(xùn)練的程序訓(xùn)練，使患者能夠自我管理，促進精神分裂癥患者回歸社會，廣泛為世界各地精神康復(fù)所引用借鑒，取得良好效果[12]。本研究借鑒了Liberman團隊訓(xùn)練的方案，并根據(jù)社區(qū)實際進行了適當(dāng)修正，使之更適應(yīng)于寧波農(nóng)村社區(qū)訓(xùn)練。

精神分裂癥患者進行社會技能訓(xùn)練，家庭支持尤其重要，家人的陪伴、鼓勵和支持會增強患者進行訓(xùn)練的信心和勇氣[13]。Kayla KG等[14，15]對64例精神分裂癥患者和配對家屬進行了家庭干預(yù)，發(fā)現(xiàn)家庭治療可有效提高精神分裂癥患者的適應(yīng)性，促進患者回歸社會。Avent JR等[16]也發(fā)現(xiàn)親情及同伴關(guān)系可提高精神分裂癥患者的情緒穩(wěn)定和治療依從性。國內(nèi)徐逸等[17]家庭支持系統(tǒng)對精神分裂癥患者來說十分重要，是患者主要的支持系統(tǒng)。家庭親屬所提供的社會支持體現(xiàn)在患者的家庭功能恢復(fù)方面，常用的干預(yù)方式有家庭心理教育、互相支持、結(jié)構(gòu)式家庭治療、家庭行為治療等。通過家庭干預(yù)，可以讓患者及照料者認識到精神疾病對家庭的影響以及相關(guān)的應(yīng)激因素，并通過干預(yù)教給照料者在患者出現(xiàn)癥狀及異常行為時的應(yīng)對方法及策略，有利于提高依從性，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)[18]。

把社會技能訓(xùn)練與家庭干預(yù)相結(jié)合，可更好地發(fā)揮患者與家庭照料者雙重作用，發(fā)揮家庭照料者的主觀能動性，為患者的康復(fù)做好保障。患者方面，通過社會技能培訓(xùn)，讓患者可以通過自我癥狀監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)自己病情的波動跡象，針對可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)癥狀進行識別并能夠主動求醫(yī);藥物自我處置程式，是讓患者認識到服藥的必要性，告知患者中斷服藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險，并能初步認識到常見的輕中度不良反應(yīng)，進行正確服藥;通過社會交往技能訓(xùn)練，能夠使患者掌握社會交往的技巧，提高交際能力，克服因疾病產(chǎn)生的自卑心理，逐漸適應(yīng)社區(qū)的生活并最終回歸社會。家屬方面，通過對照料者的干預(yù)，將藥物治療、家庭教育、危機干預(yù)等手段有機結(jié)合在一起。通過照料者的共同參與，增強社會技能訓(xùn)練程式中癥狀自我監(jiān)控、藥物自我處置、社會交往技能的可操作性。有研究顯示，精神分裂癥患者家庭往往對其有恐懼、厭煩甚至遺棄情緒，通過對照料者的教育，有助于減緩患者對疾病的不良情緒。通過讓家庭照料者一起訓(xùn)練，可以使照料者參與到患者的康復(fù)回歸中來，通過提高參與性，使其對患者在康復(fù)訓(xùn)練中的每一點進步都能了解并為此感到驕傲。本研究顯示社會技能訓(xùn)練結(jié)合家庭干預(yù)可有效改善患者精神病性癥狀，3個月末、6個月末的PANSS評分均明顯高于對照組。提高患者服藥依從性，3個月末和6個月末的隨訪結(jié)果顯示，綜合干預(yù)有效提高了患者的服藥依從性，家庭支持在提高依從性方面尤其有重要作用[20]。

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（收稿日期：2019-04-20）