馬靜 尤燕舞

[專家介紹]尤燕舞，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，學(xué)術(shù)帶頭人。曾在美國(guó)洛杉磯Cedars Sinai醫(yī)學(xué)中心擔(dān)任博士后研究員。主要從事慢性腎臟疾病的基因、免疫及分子機(jī)制的研究?，F(xiàn)任廣西青年聯(lián)合會(huì)第十屆常務(wù)委員，百色市第四屆政協(xié)委員，2012年入選“廣西高校優(yōu)秀人才計(jì)劃”，先后獲得“優(yōu)秀教師”“廣西十佳青年醫(yī)師”“十佳醫(yī)德標(biāo)兵”“教學(xué)名師”等榮譽(yù)稱號(hào)。主持在研國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)、廣西自然科學(xué)基金4項(xiàng)、廣西高?？蒲兄攸c(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)，主持完成廣西高等教育教學(xué)改革研究課題1項(xiàng)。在國(guó)際、國(guó)內(nèi)知名期刊公開發(fā)表論著30多篇。榮獲廣西科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，百色市科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

【摘要】?膜性腎?。∕N）是腎病綜合征病理類型之一，包含原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。目前診斷主要依靠腎組織病理檢測(cè)等有創(chuàng)檢查，但對(duì)行腎穿刺活檢有禁忌的患者受限，因此尋找特異性血清靶蛋白指標(biāo)診斷原發(fā)性MN顯得極為重要。磷脂酶A2受體（PLA2R）及1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）的檢測(cè)在診斷MN、監(jiān)測(cè)原發(fā)性MN患者臨床病情活動(dòng)中有重要意義，特別對(duì)存在腎臟穿刺禁忌證的病人尤為重要。該文就PLA2R、THSD7A在原發(fā)性MN的發(fā)病機(jī)制、疾病診斷、病情活動(dòng)度、疾病治療、預(yù)后監(jiān)測(cè)相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】?原發(fā)性膜性腎病;磷脂酶A2受體;1型血小板反應(yīng)蛋白7A域

中圖分類號(hào)：R692.31?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.001

Research progress of PLA2R combined with THSD7A in the clinical diagnosis of primary membranous nephropathy

MA Jing，YOU Yanwu▲

（Department of Nephrology，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

【Abstract】 Membranous nephropathy（MN） is one of the pathological types of nephrotic syndrome.It contains two types：primary MN and secondary MN.At present，the diagnosis mainly relies on invasive examination such as the pathological examination of renal tissue pathological examination，but it has a limited effect on patients who have contraindications for renal biopsy.Therefore，it is extremely important to find a specific serum target protein index for the diagnosis of primary MN.The detection of M-type phospholipase A2 receptor（PLA2R）and Thrombospondin type-1 domain-containing 7A（THSD7A） is of great significance in the diagnosis of MN and the monitoring of clinical activity in patients with primary MN，especially those who have contraindications for renal biopsy.This article reviews the research progress of PLA2R and THSD7A in the pathogenesis，the diagnosis，activity and treatment of the disease and prognosis monitoring of primary MN.

【Key words】?primary MN;PLA2R;THSD7A

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是腎病綜合征中常見的病理類型之一，病理表現(xiàn)為免疫復(fù)合物在腎臟組織中大量沉積以及補(bǔ)體增高引起的蛋白尿。原發(fā)性MN病因尚未明確，有研究表明其可能由于免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)引起腎小球毛細(xì)血管通透性的增加，此外補(bǔ)體大量增加引起足細(xì)胞裂孔膜屏障作用損傷，導(dǎo)致機(jī)體大量蛋白尿產(chǎn)生，因此它被看作為主要發(fā)生在足細(xì)胞中的一類單獨(dú)一個(gè)器官的自身免疫性疾病，發(fā)病率占MN的80%左右。磷脂酶A2受體（M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（Thrombospondintype-1 domain-containing 7A，THSD7A）是原發(fā)性MN的兩種主要自身抗原，已被定義為該疾病的兩個(gè)分子亞類。PLA2R、THSD7A是一類大分子跨膜糖蛋白，主要表達(dá)在足細(xì)胞表面，且參與誘導(dǎo)IgG4為主的體液免疫應(yīng)答，其分泌的自身抗體已被應(yīng)用于臨床診斷、病情評(píng)估及預(yù)后監(jiān)測(cè)等方面，本文就 PLA2R、THSD7A在原發(fā)性MN的發(fā)病機(jī)理、疾病診斷、病情活動(dòng)度、疾病治療、預(yù)后監(jiān)測(cè)相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1?PLA2R和THSD7A的結(jié)構(gòu)及特征

PLA2R廣泛存在哺乳動(dòng)物中，屬于脂溶性水解酶蛋白，是甘露醇受體家族之一[1]。在2009年被Beck等人通過Western-blot等方法發(fā)現(xiàn)的一類大分子跨膜糖蛋白，主要由三部分組成：跨膜域、細(xì)胞內(nèi)C末端、細(xì)胞外部分，其分子量為180 KD[2～3]，PLA2R主要分為2種亞型，N型和M型，人體內(nèi)主要表達(dá)M型。PLA2R通過內(nèi)吞作用，參與細(xì)胞外配體的內(nèi)化能力。THSD7A蛋白是2014年在原發(fā)性MN患者中發(fā)現(xiàn)的靶細(xì)胞抗原，分子量是250 KD[4]，有趣的是，THSD7A主要表達(dá)于PLA2R陰性的患者體內(nèi)。PLA2R和THSD7A兩者具有相近生物學(xué)特性，且在腎臟中表達(dá)，主要分布在腎小球足細(xì)胞中，都屬大分子跨膜糖蛋白，分子結(jié)構(gòu)類似，兩種蛋白在膜性腎病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用是否一致，還需我們深入探討研究。

2?PLA2R和THSD7A在MN發(fā)病機(jī)制中的作用

MN的發(fā)病主要是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)，誘導(dǎo)一系列信號(hào)通路及補(bǔ)體激活，進(jìn)而引發(fā)足細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷，裂孔膜破壞，屏障作用減弱或消失，引發(fā)大量蛋白尿產(chǎn)生[5]。2009年P(guān)LA2R首次被證實(shí)為原發(fā)性MN的主要靶抗原，在70%的原發(fā)性MN患者血清中可檢測(cè)到PLA2R抗體[2]，最近的研究報(bào)道THSD7A作為原發(fā)性MN的另一種新靶抗原，在8%～14%的原發(fā)性MN患者血清中抗THSD7A抗體呈陽性，而抗PLA2R抗體呈陰性[4]?？筆LA2R和THSD7A都是用于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性MN的潛在標(biāo)志物，Ge等人[6]的一項(xiàng)研究再次證實(shí)了該觀點(diǎn)。PLA2R蛋白屬于IgG4亞型，與MN病理沉積IgG亞型相似，靶抗原是1型跨膜糖蛋白受體，在足細(xì)胞表面上表達(dá)后循環(huán)自身抗體與足細(xì)胞PLA2R結(jié)合，造成原位形成上皮下沉積物，通過引導(dǎo)細(xì)胞增殖、遷移、黏附、致炎性因子分泌等參與機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)，隨后導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生發(fā)展，如蛋白尿[7]。Tomas等[8]研究表明，THSD7A也屬于IgG4亞型，其具體作用機(jī)制主要與抗原水平增加、原位免疫復(fù)合物沉積相關(guān)。

3?PLA2R聯(lián)合THSD7A檢測(cè)在MN診斷中的作用

有研究報(bào)道，通過在亞洲部分原發(fā)性MN患者外周血清中檢測(cè)PLA2R蛋白，其陽性率可高達(dá)82%[9]。東歐一項(xiàng)研究表明，PLA2R在原發(fā)性MN患者體內(nèi)檢出率約為74%[10]。此外，一項(xiàng)相關(guān)meta分析研究表明，PLA2R在原發(fā)性MN檢出率高達(dá)69%左右，特異性可達(dá)99%。這些研究表明，在原發(fā)性MN的診斷中，PLA2R具有較高的特異性和診斷價(jià)值。PLA2R和THSD7A均可在腎臟中表達(dá)，主要分布于腎小球足細(xì)胞中，但有意思的是，在原發(fā)性MN患者中PLA2R表達(dá)陰性，THSD7A陽性率約為11%[11]，這可能與人群、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室方法、疾病活動(dòng)度相關(guān)。李菲[12]研究表明，THSD7A抗體多表達(dá)在PLA2R陰性的原發(fā)性MN患者腎小球中，且PLA2R抗原和血清PLA2R抗體是原發(fā)性MN特異性診斷指標(biāo)，陽性率分別為72.2%、69.4%。兩者聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單抗體檢測(cè)陽性率，可提高原發(fā)性MN的診斷率。馬放等人[13]研究顯示THSD7A抗體在原發(fā)性MN的陽性率為0.7%～9.1%，占PLA2R相關(guān)原發(fā)性MN的8%～19.2%。同時(shí)THSD7A在原發(fā)性MN的診斷中特異性可達(dá)97%～100%。原發(fā)性MN中抗THSD7A抗體的陽性率雖不高，但抗體對(duì)原發(fā)性MN的診斷具有較高的特異性?？傊?，這些研究結(jié)果表明，PLA2R聯(lián)合THSD7A抗體檢測(cè)有助于提高原發(fā)性MN患者臨床診斷陽性率。

4?PLA2R聯(lián)合THSD7A檢測(cè)在判斷MN活動(dòng)度中的作用

外周血中PLA2R抗體水平與原發(fā)性MN活動(dòng)度密切相關(guān)，因此，PLA2R不僅有助于診斷該疾病，也可用來監(jiān)測(cè)該疾病活動(dòng)度。2009年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)MN患者腎小球足細(xì)胞的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在PLA2R抗體表達(dá)，且與疾病活動(dòng)程度呈正相關(guān)[2]，隨后在2014年，THSD7A被發(fā)現(xiàn)存在于PLA2R陰性抗體患者體內(nèi)[2]。朱濤[14]研究表明，原發(fā)性膜性腎病患者血清中存在PLA2R抗體高表達(dá)，且與尿蛋白、血清白蛋白、血沉存在一定的正相關(guān)性，這表明PLA2R與原發(fā)性MN活動(dòng)度密切相關(guān)。李偉皓等[15]通過觀察137例原發(fā)性MN患者24小時(shí)尿蛋白、總膽固醇、總蛋白、清蛋白與PLA2R抗體之間相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，治療前血清PLA2R抗體水平與總蛋白呈負(fù)相關(guān)，與總膽固醇、24 h尿蛋白呈正相關(guān)，且隨著尿蛋白水平的升高，患者血清PLA2R抗體水平也相應(yīng)升高;干預(yù)治療后，與未緩解組相比，緩解組患者血清中PLA2R抗體水平及24 h尿蛋白顯著降低。Li等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)53例原發(fā)性MN患者外周血清中抗PLA2R抗體陽性率為64.6%，且與尿蛋白水平呈正相關(guān)。張文賢等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血清PLA2R及THSD7A雙抗體陽性患者24小時(shí)尿蛋白水平與臨床癥狀呈正相關(guān)，與血白蛋白呈負(fù)相關(guān)?？傊鲜鲅芯勘砻?，聯(lián)合檢測(cè)PLA2R和THSD7A抗體與單一抗體相比，在判斷原發(fā)性MN患者活動(dòng)度中具有更高的診斷價(jià)值。

5?PLA2R聯(lián)合THSD7A在指導(dǎo)MN治療中的作用

PLA2R、THSD7A在原發(fā)性MN患者中的表達(dá)水平與疾病活動(dòng)度、尿蛋白水平密切相關(guān)。MN患者在應(yīng)用利妥昔單抗治療后發(fā)現(xiàn)，隨著PLA2R抗體水平下降，患者蛋白尿緩解率得到顯著改善，并與治療時(shí)間呈正相關(guān)[2]。Tomas等[4]發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑治療血清抗THSD7A抗體陽性患者，其抗體及尿蛋白水平均較前顯著降低，未使用免疫抑制劑者，抗體水平仍然保持較高水平，且持續(xù)存在大量蛋白尿。Hoxha等人[18]研究表明，患者接受免疫抑制治療后，隨著臨床癥狀的改善和蛋白尿水平的降低，抗THSD7A抗體滴度也隨之下降，提示疾病程度得到緩解。夏虹等人[19]通過一項(xiàng)回顧性分析研究127例特發(fā)性膜性腎?。↖MN）患者，并以同期50例非IMN患者為對(duì)照，對(duì)比兩組血清中抗THSD7A抗體、白蛋白、24小時(shí)尿蛋白、eGFR等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示抗THSD7A 抗體診斷IMN的敏感性為 7.9%，特異性為98%，抗體滴度水平與低白蛋白血癥呈正相關(guān)，24 h 尿蛋白定量值越大，eGFR水平下降越明顯。大量臨床研究表明，PLA2R滴度水平與原發(fā)性MN嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為疾病活動(dòng)度的生物學(xué)標(biāo)志物，有研究已把PLA2R作為原發(fā)性MN免疫抑制治療的指導(dǎo)因子[20]。THSD7A存在于5%～10%的PLA2R陰性患者中，因此可作為原發(fā)性MN生物學(xué)標(biāo)記的第二靶向抗原，提高免疫抑制治療受益患者的比例。

6?PLA2R、THSD7A在判斷MN預(yù)后中的作用

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[21]通過對(duì)原發(fā)性MN患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)與血清抗THSD7A抗體陰性的原發(fā)性MN患者相比，THSD7A抗體陽性患者起病時(shí)腎病綜合征比例更高、血清白蛋白水平更低、平均達(dá)到部分緩解時(shí)間更長(zhǎng)。Hoxha 等學(xué)者[18]一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，11例原發(fā)性膜性腎病THSD7A抗體陽性患者中，有1例患者在治療第9個(gè)月時(shí)進(jìn)入終末期腎臟疾病，5例THSD7A抗體轉(zhuǎn)陰的患者中4例達(dá)到完全緩解;而5例THSD7A抗體持續(xù)陽性的患者蛋白尿僅部分緩解或未緩解。朱楠等人[22]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性MN患者抗PLA2R抗體與血清白蛋白、尿蛋白存在顯著相關(guān)性，抗體滴度越高，血清白蛋白越低，24 h尿蛋白定量越高，血清抗體水平較低者，預(yù)后較好，這與Svobodova團(tuán)隊(duì)研究結(jié)論一致[23～24]。有研究報(bào)道，通過對(duì)38例血清抗THSD7A抗體陽性的原發(fā)性MN患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，8例發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，其發(fā)生率較抗體陰性的患者高[18]，但后續(xù)需大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)檢測(cè)THSD7A 抗體和抗原在原發(fā)性MN中的作用的研究較少，有限的研究結(jié)果已顯示出其在原發(fā)性MN的診斷、疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷等方面有重要作用。因此需要我們更加深入研究，以便更好地指導(dǎo)臨床。

7?展望

近年來，PLA2R和THSD7A檢測(cè)在原發(fā)性MN診斷中發(fā)揮越來越重要的作用，但其機(jī)體發(fā)病機(jī)制尚未明確。因兩種抗體并非是腎小球中足細(xì)胞特異性抗體，在MN中兩種抗體是如何分泌抗體參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，與MN病理改變有哪些相關(guān)性？其具體作用機(jī)制如何？此外，PLA2R和THSD7A兩種抗體之間是否存在相互依賴或者相互排斥作用也值得我們深入探討。

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（收稿日期：2019-07-23?修回日期：2019-08-15）