姚佳瑩　辛穎

28歲的何林，就職于一家國(guó)有上市制藥企業(yè)，在北京從事醫(yī)藥代表已有六年，一直與公立醫(yī)院打交道的他，于2019年初向所在公司提出了轉(zhuǎn)戰(zhàn)藥店的申請(qǐng)。

“現(xiàn)在公關(guān)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)太大了，這一念頭從2017年北京啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革時(shí)就埋下了?！焙瘟謱?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

何林擔(dān)憂的背后，是近年來對(duì)藥械購(gòu)銷的監(jiān)管升級(jí)，可謂三管齊下，都是猛藥。

對(duì)企業(yè)，財(cái)政部聯(lián)合醫(yī)保局在今年6月對(duì)77家醫(yī)藥企業(yè)開展賬目檢查，涵蓋化學(xué)制藥、生物制品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥商業(yè)、中藥制劑六大細(xì)分領(lǐng)域。銷售費(fèi)用真實(shí)性就是重點(diǎn)。

對(duì)藥代，江蘇省衛(wèi)健委7月發(fā)布《醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄管理辦法》規(guī)定，首次被發(fā)現(xiàn)商業(yè)賄賂，或5年內(nèi)兩次及以上不良記錄的醫(yī)藥流通企業(yè)，該企業(yè)及其代理人，都將被踢出該省市場(chǎng)兩年。

對(duì)醫(yī)院，各地發(fā)文規(guī)定臨床醫(yī)技科室接待藥械企業(yè)僅限學(xué)術(shù)代表，禁止藥代進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)區(qū)域進(jìn)行商業(yè)推廣活動(dòng)等。

更發(fā)生了被稱為“史上最嚴(yán)厲的一次處罰”，2019年4月湖南省常德市第二人民醫(yī)院醫(yī)師杜元平在開具中山中智藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的中藥破壁飲片處方時(shí)，兩次收受湖南名家醫(yī)藥有限公司基金事業(yè)部唐姓經(jīng)理給予的現(xiàn)金回扣，共計(jì)350元。三個(gè)月后，處罰結(jié)果公布，常德市衛(wèi)健委依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)杜元平以“情節(jié)嚴(yán)重”論處，取消了其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。

因350元被吊銷醫(yī)師資格證，這更像對(duì)醫(yī)生群體的一次嚴(yán)重示警。整個(gè)行業(yè)惴惴不安，誰(shuí)也不知監(jiān)管的重錘哪天就會(huì)落在自己頭上。

就此，中國(guó)醫(yī)藥界已步入一個(gè)怪圈：一方面，從藥企到醫(yī)院，藥品、醫(yī)療器械的整條購(gòu)銷鏈都面臨著不斷升級(jí)的反腐敗、反商業(yè)賄賂的監(jiān)管壓力，不乏自我整改;另一方面，藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)和藥代們還在不斷尋找新的“回扣”方式，以影響醫(yī)生的“手”。

法律條文不能窮盡所有違法行為，中國(guó)藥品器械的灰色利益鏈如何斬?cái)啵?h3>游戲的規(guī)則沒變

行業(yè)風(fēng)向變動(dòng)最先體現(xiàn)在醫(yī)藥代表身上。

一位從業(yè)16年的醫(yī)藥代表告訴《財(cái)經(jīng)》記者，忽然發(fā)現(xiàn)一些此前高收入的同事移民了，加拿大和新加坡是他們的首選地，“有一個(gè)大藥品經(jīng)銷商，欠了下游小經(jīng)銷商企業(yè)500多萬元，就拿著醫(yī)院的回款跑了”。

并不是所有的藥代都能及時(shí)脫身。在何林看來，這些遁走的藥代，基本都是年收入能過百萬元的中高層，而很多基層藥代還在苦撐著。

“謝絕醫(yī)藥代表”的標(biāo)簽，貼在了北京多家三甲醫(yī)院門診科室的門上。一家北京三甲醫(yī)院的新規(guī)是，所有藥代只能每周二進(jìn)入醫(yī)院，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行用藥培訓(xùn)。

還游走于各醫(yī)院的藥代，試圖在新規(guī)中尋找生存空間。上述北京三甲醫(yī)院血管介入科的醫(yī)生向《財(cái)經(jīng)》記者坦言，有很多藥代喬裝成外賣人員，或者快遞員進(jìn)入醫(yī)院，與業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人接觸。當(dāng)然傳遞的信息和利益是“換湯不換藥”。

在省級(jí)藥械采購(gòu)中標(biāo)后，藥企獲得進(jìn)入公立醫(yī)院的“入場(chǎng)券”，而這不過是一場(chǎng)搶灘市場(chǎng)的殊死搏斗的鳴槍。

“同一品種的藥，可能有好幾百個(gè)同類型產(chǎn)品可供醫(yī)院選擇。”何林說。由于研發(fā)能力弱，中國(guó)多是生產(chǎn)大同小異的仿制藥，且企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小。面對(duì)完全傾斜向買方市場(chǎng)的天平，藥企只能進(jìn)行二次、三次公關(guān)，以高藥價(jià)、高讓利、高回扣的方式參與競(jìng)爭(zhēng)。

想做一名掙到百萬元以上的藥代，首先要摸清相應(yīng)的科室使用藥企旗下藥品的規(guī)模，這就是所謂的統(tǒng)方。統(tǒng)方信息是藥代向科室醫(yī)生支付回扣的依據(jù)之一。

2012年7月至2018年8月，贛州市第三人民醫(yī)院信息技術(shù)科職工熊斌，收取供藥商前后支付統(tǒng)方費(fèi)，約18萬元，為供藥商統(tǒng)計(jì)并提供其銷售往第三醫(yī)院的藥品信息，包括開具處方的醫(yī)生姓名、藥品名稱、藥品數(shù)量、藥品金額等內(nèi)容。

江西省石城縣人民法院最終認(rèn)定，熊斌的行為構(gòu)成受賄罪。一審判處其有期徒刑二年，沒收受賄所得，并處罰人民幣15萬元。

統(tǒng)方只是第一步。藥品要進(jìn)入醫(yī)院，后續(xù)至少還要打通三個(gè)關(guān)口，包括主管藥務(wù)的副院長(zhǎng)、藥劑科主任和科室主任。

“這一環(huán)節(jié)僅通關(guān)至少要30萬元。”何林告訴《財(cái)經(jīng)》記者。除了好處費(fèi)和回扣款，請(qǐng)托事項(xiàng)、節(jié)日問候禮金等都是維系藥企和醫(yī)務(wù)人員“友好合作”的紐帶。

何林為藥代初期，手頭拿著現(xiàn)金和購(gòu)物卡穿梭于各家醫(yī)院，這類實(shí)際的、肉眼可及的利益在中小城市的醫(yī)院更易被接受。何林告訴《財(cái)經(jīng)》記者，大城市的醫(yī)務(wù)人員考慮到能力提升和個(gè)人前途，可能更看重資源積累，因此他提供的“友好合作”，一般是通過學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)支持等形式達(dá)成。

藥代玩得最溜的一項(xiàng)經(jīng)典偽裝就是“學(xué)術(shù)會(huì)議+旅游”?！把?qǐng)醫(yī)院主要業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人參與學(xué)術(shù)會(huì)議，以支付報(bào)酬的形式給予好處，這種方式至今一直存在?！焙瘟终f。

規(guī)范醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)合作，已被納入監(jiān)管部門的年度重點(diǎn)專項(xiàng)治理領(lǐng)域。8月5日，國(guó)家衛(wèi)健委等九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)2019年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，要求嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)協(xié)（學(xué)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥相關(guān)企業(yè)間的學(xué)術(shù)會(huì)議、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)支持、捐贈(zèng)資助行為。

并且，要求建立學(xué)術(shù)合作事前公示、事中監(jiān)管、事后備案的全流程管理制度。不過，這樣的強(qiáng)監(jiān)管并沒能杜絕所有“桌子底下的交易”。

與打擊其他回扣方式不同，很多醫(yī)院自身并沒有支持醫(yī)生參與學(xué)術(shù)會(huì)議、科研等的經(jīng)費(fèi)，因而藥企與醫(yī)院在這方面的“合作”格外默契，監(jiān)管既難以查實(shí)，又不能一禁了之。

湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授岳遠(yuǎn)雷對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，藥企之所以熱衷舉辦醫(yī)療學(xué)術(shù)會(huì)議，主要是出于擴(kuò)大藥品知名度及影響力的目的。這個(gè)過程確實(shí)存在不合規(guī)的情況，甚至商業(yè)賄賂。但不可否認(rèn)的是，藥企通過學(xué)術(shù)會(huì)議等形式推動(dòng)了醫(yī)學(xué)交流，給醫(yī)生提供了交流用藥心得、藥品療效、安全用藥的平臺(tái)。

再嚴(yán)格的管控，“優(yōu)秀”的藥代都能尋出縫隙。遑論以學(xué)術(shù)會(huì)議、科研資助等方式行賄醫(yī)務(wù)人員，很難查實(shí)?！八谐绦颉①~目都是合規(guī)合法的，但我們都知道其中有貓膩。”何林說。

銷量，對(duì)藥企是生死存亡問題?！皼]有回扣就賣不出去藥，企業(yè)真的是活不下去?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者分析。缺乏創(chuàng)新藥，依靠銷量取勝的中國(guó)藥企，在短時(shí)間內(nèi)難以翻轉(zhuǎn)靠院內(nèi)推銷為王的模式。

“自殺式”的欲望

“取消藥品加成那年，醫(yī)院的年終獎(jiǎng)金取消了。醫(yī)院原來藥品加成的毛利潤(rùn)至少有2個(gè)億，取消加成后，醫(yī)生就沒有任何獲益了。不能既讓馬兒跑，還讓馬兒吃不飽啊?！鄙鲜霰本┤揍t(yī)院的一位醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

2019年5月，海南萬寧市和樂中心衛(wèi)生院一名醫(yī)生，舉報(bào)自己和衛(wèi)生院的其他醫(yī)生收藥商回扣。在舉報(bào)信中，該醫(yī)生附上了自己收受回扣的清單，自稱開藥少，平均每月拿到的回扣在1000元左右。而有的醫(yī)生一個(gè)月最高可以拿到1.5萬元的回扣，對(duì)此，這家衛(wèi)生院管理層視而不見。

促使醫(yī)生“自殺式”舉報(bào)的具體緣由不得而知，但近年來，上至三甲醫(yī)院院長(zhǎng)，下至基層醫(yī)院醫(yī)生，圍繞藥械“回扣”的畸形案例不在少數(shù)?！按蠹叶际栈乜?，這又不是什么秘密?！币晃辉诨鶎俞t(yī)院工作的醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。近些年，受到法律制裁的醫(yī)務(wù)工作人員層出不窮。其中，不乏醫(yī)院院長(zhǎng)落馬事件，也是最受關(guān)注的。

2019年3月下旬，天津市監(jiān)察委員會(huì)在6天內(nèi)連續(xù)公布了3名醫(yī)院院長(zhǎng)落馬的消息。4月，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委公布，海南省人民醫(yī)院原黨委副書記、院長(zhǎng)李灼日被雙開。長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委公開對(duì)長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院黨委委員、院長(zhǎng)段曉明立案審查調(diào)查。

5月，廣西來賓市紀(jì)委監(jiān)委公開市人民醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)楊文彬被雙開。6月煙臺(tái)市紀(jì)委監(jiān)委通報(bào)，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院原副院長(zhǎng)于國(guó)平、煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院原副院長(zhǎng)張光輝被開除黨籍、開除公職。7月，安徽紀(jì)檢監(jiān)察網(wǎng)通報(bào)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院原副院長(zhǎng)曹友德接受監(jiān)察調(diào)查。8月下旬，溫州市連續(xù)公布兩家三甲醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)被開除公職。

《財(cái)經(jīng)》記者根據(jù)中國(guó)裁判文書網(wǎng)信息統(tǒng)計(jì)，2019年上半年，全國(guó)涉及醫(yī)院采購(gòu)藥械的賄賂案已宣判的，共25件。

這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“領(lǐng)航者”受到的“警告”不可謂不重。

如4月，原安徽省兒童醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)金玉蓮因受賄罪，被判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣50萬元，這也是在2018年底最受關(guān)注的三甲醫(yī)院落馬院長(zhǎng)之一。她在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作40年，曾獲得“全國(guó)巾幗建功標(biāo)兵”“全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)院院長(zhǎng)”“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”等稱號(hào)。

金玉蓮彼時(shí)已經(jīng)退休近半年時(shí)間，被安徽省監(jiān)察委留置。在法院審理認(rèn)定的1161.1萬元人民幣、4000歐元的受賄金額中，其中與藥品器械采購(gòu)有關(guān)的受賄金額達(dá)249萬元人民幣和4000歐元，涉及9家藥品代理銷售公司的主要負(fù)責(zé)人和員工，其中，與醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)有關(guān)的受賄金額占比高達(dá)90%。

而一直被質(zhì)疑高回扣的中藥注射劑也出現(xiàn)在此案中。2009年至2017年，合肥弘達(dá)醫(yī)療科技有限公司法定代表人高亞清為其代理的“喜炎平”等藥品找到金玉蓮，請(qǐng)其在藥品采購(gòu)及結(jié)算貨款等事項(xiàng)上提供幫助，為此，金玉蓮收受高亞清賄送的25萬元現(xiàn)金。

曾因擔(dān)心被查處，金玉蓮于2015年10月，兩次退還安徽文豐醫(yī)院投資管理有限公司法定代表人文建國(guó)共50萬元現(xiàn)金。2016年、2017年由于關(guān)聯(lián)人士被查，金玉蓮又幾次主動(dòng)退還部分受賄款。但直至2018年退休，金玉蓮仍在收受賄款。

回扣的誘惑，如此巨大，有的醫(yī)務(wù)人員不僅不能控制受賄的欲望，還兼職做起了藥品銷售代理，甚至動(dòng)員全家賣藥。

杭州市富陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院（下稱“富陽(yáng)二院”）原黨委委員、副院長(zhǎng)孫志龍?jiān)谂c醫(yī)藥代表交往的過程中，目睹這些醫(yī)藥代表學(xué)歷不高、收入高的現(xiàn)狀，掙錢又這么容易，所以就動(dòng)起了做藥的念頭。

據(jù)案件調(diào)查組公開信息，最初，孫志龍結(jié)識(shí)了海南木華藥品有限公司法定代表人林某。此后，孫志龍開始幫助這家公司在富陽(yáng)二院引進(jìn)并銷售注射用氨曲南、燈盞花素等11種醫(yī)藥用品，孫志龍從這家公司獲得高達(dá)藥品價(jià)格45%左右的回扣費(fèi)。

隨后，孫志龍開始輕裝上陣自己賣藥。在醫(yī)院進(jìn)藥、向醫(yī)生發(fā)放藥品回扣等環(huán)節(jié)中，為了掩蓋自己的真實(shí)身份，他先后以表弟、表妹或者朋友的名義出面，表面上看似是親朋好友在做藥，實(shí)則暗地里都是孫志龍一個(gè)人在操控。

從賣藥到事發(fā)，11年間，孫志龍利用職務(wù)牟取利益，先后196次非法收受海南木華藥品有限公司法定代表人林某、醫(yī)藥代表王某所送的好處費(fèi)，共計(jì)逾1676萬元人民幣。2019年4月，杭州市富陽(yáng)區(qū)人民法院依法公開宣判孫志龍犯受賄罪一案，一審判處其有期徒刑12年，并處罰金人民幣200萬元。

回顧諸多落馬醫(yī)院院長(zhǎng)的受賄事實(shí)，反腐的高壓其早已感知，但有些“習(xí)慣”卻并不容易改變。

難解的癥結(jié)

“治理藥品回扣不能只考慮抓‘壞人，反腐敗、打擊商業(yè)賄賂不解決根本問題，這些都是行政思維?！闭憬髮W(xué)公共管理學(xué)院教授顧昕對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

在顧昕看來，滋生回扣的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，由三個(gè)體制因素共同促成。首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過度診療現(xiàn)象;其次，醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)是造成以藥養(yǎng)醫(yī)的體制性根源，由于醫(yī)療服務(wù)的行政定價(jià)普遍偏低，且并未隨著成本變化及時(shí)調(diào)整，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能賣藥實(shí)現(xiàn)營(yíng)收;最后，對(duì)藥品實(shí)施加價(jià)率管制，固化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賣藥收益，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能賣高價(jià)藥。

中國(guó)政府的解決思路是通過藥品和高值耗材的采購(gòu)改革，來擠壓價(jià)格中的“水分”，這樣一來，醫(yī)保支付費(fèi)用降低，節(jié)省的資金可以投放到醫(yī)療服務(wù)上，所謂“騰籠換鳥”。顧昕指出，醫(yī)保支付制度改革是根治藥品回扣的最好抓手。

2019年6月，國(guó)家衛(wèi)健委體改司巡視員朱洪彪曾表示，將逐步提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，目前，山東、廣東、福建等省份已明確規(guī)定每年進(jìn)行一次價(jià)格調(diào)整。這意味著，醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)的收入增高，醫(yī)護(hù)人員也能從中得到好處。

醫(yī)保局掌握支付資金，其代表參保者，就各類醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院簽訂“打包付費(fèi)”契約，即以“一口價(jià)”取代之前的按明細(xì)付費(fèi)。這促使醫(yī)院盡力降低治療成本，以獲取更多的利潤(rùn)。

“在打包付費(fèi)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生反而會(huì)想辦法壓低藥價(jià)以獲得盈余?！鳖欔糠治觥?/p>

2019年，國(guó)家醫(yī)保局在30個(gè)城市實(shí)施這樣“打包付費(fèi)”的醫(yī)保支付試點(diǎn)，計(jì)劃在三年內(nèi)逐步推進(jìn)。

中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬給消除回扣開出的處方，則是從根本上改革公立醫(yī)院，消除其壟斷地位。主管藥物的醫(yī)院負(fù)責(zé)人和藥劑科主任收受回扣，根本原因是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和藥品零售市場(chǎng)上的雙向壟斷地位。如果沒有這一壟斷地位，藥品的批零差價(jià)空間會(huì)非常小，相關(guān)人員即使有收受回扣的動(dòng)機(jī)，也沒有收受回扣的利潤(rùn)空間。

“消除公立醫(yī)院壟斷地位的關(guān)鍵是‘管辦分開，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，形成對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的有效激勵(lì)約束。同時(shí)，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院?！敝旌泫i在其文章中寫道。

對(duì)于醫(yī)改最終會(huì)如何影響自己，醫(yī)生群體顯得迷茫。多位醫(yī)生向《財(cái)經(jīng)》記者表示，醫(yī)生普遍是高學(xué)歷、高素質(zhì)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只要能拿到體面的工資，是不屑于拿回扣的，“我們沒有什么權(quán)力，干好自己的工作，保證不出醫(yī)療事故，不被投訴，就滿足了”。

一名大型三級(jí)公立醫(yī)院的臨床醫(yī)生的比喻是，醫(yī)院、醫(yī)保、患者、藥企就像一桌四人麻將，“只要回扣還在，輸家顯而易見”。

（文中何林為化名）