辛穎　賀濤

圖/視覺中國

一粒藥的合理價格困擾中國醫(yī)改20年。

患者、醫(yī)保、醫(yī)院、藥企圍繞藥價展開的拉鋸戰(zhàn)，幾乎貫穿了整個中國醫(yī)改歷程。在2019年，每一方都似乎有所不同。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，11月11日，醫(yī)保目錄高價藥準入最終談判即將開始。進入醫(yī)保目錄意味著成倍的市場增量，國家醫(yī)保局希望借此換取企業(yè)降價，成敗皆在接下來三天的談判之中。

抗癌藥阿帕替尼2017年經(jīng)談判進醫(yī)保目錄時，降價約37%，銷售額則在2018年上半年同比增長77%。

與醫(yī)保目錄緊扣的，是國家醫(yī)保局主導(dǎo)的全國帶量采購招標，這更是一場刀砍斧削式的議價。這一招標率先于2018年在“4+7”共11個城市試點啟動，25個品種的中標價格平均降幅52%，最大降幅達到96%。2019年9月進行的第二輪招標，進一步降價，如降血脂藥阿托伐他汀鈣降價78%，最低每片僅0.12元。

以量換價，一手砍去藥價中的“水分”，一手監(jiān)控醫(yī)院的用量，這也是國家醫(yī)保局自2018年成立后，受到非議最多的一項舉措。

制藥業(yè)沉不住氣了。2019年3月，有行業(yè)協(xié)會提交給全國“兩會”代表、委員的建議書指出，帶量采購是醫(yī)保主管部門的越權(quán)之舉，對產(chǎn)業(yè)發(fā)展缺乏了解、對產(chǎn)品成本底線不清楚，過度依靠權(quán)力，導(dǎo)致對整個醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生巨大的負面影響。繼而5月，14省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)合請求國家醫(yī)保局，審慎推進。

一項由政府部門主導(dǎo)、尚處于試點階段的政策招致如此反彈，實屬罕見。而此次試水之舉，起點頗高，是在中央深改組直接領(lǐng)導(dǎo)下出臺政策。

一位深度參與試點工作的人士對《財經(jīng)》記者稱，遭遇多方壓力，早有預(yù)判。國家?guī)Я坎少彽某踔?，是為了讓國人以比較低廉的價格，用上質(zhì)量更高的藥品。如果這一步邁不過去，就別想中國醫(yī)藥創(chuàng)新和凈化醫(yī)療環(huán)境的問題了。

直至第二輪招標結(jié)束，藥企恍然發(fā)現(xiàn)，首輪競價還算“溫和”，第二輪直接擊穿了企業(yè)自我設(shè)定的藥價底線，雖然此前業(yè)界就宣稱已經(jīng)是“虧本價”了。

“如果做個趨勢判斷，這一次政府強力介入是對的，否則，很難達到現(xiàn)在的效果?！痹谖錆h大學全球健康研究中心主任毛宗?？磥?，第一步?jīng)]有政府介入的話，很難推進改革。

無論是哪一方，找到25種藥品的合理價格都不是其最終目的，彼此試探、博弈的仍是藥價形成機制，是在中國醫(yī)藥衛(wèi)生總支出費用中，能否為己方爭取到最大的利益空間。

醫(yī)保強勢出擊

手握百姓醫(yī)藥衛(wèi)生支出的“錢袋子”，國家醫(yī)保局在選擇把錢給誰。

降藥價，患者肯定得實惠。一位30歲的成都乙肝患者，長期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋花費12.5元，一年吃下來約4500元。這位乙肝患者參保的新農(nóng)合醫(yī)療保險，不能報銷此藥，他感覺負擔有點重。

在首輪帶量采購招標中，正大天晴入圍，代價是一片恩替卡韋僅售0.62元，一個月的藥量，花費不到20元，一年下來不到240元，這讓該患者著實驚喜。

留給競爭對手的是無比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產(chǎn)者是跨國藥企施貴寶，每片（0.5mg）價格是30元，施貴寶也參與了帶量采購的招標，卻未能中標。如今兩者的價格差距近50倍，為了不被對手甩出去，在遼寧省的省級采購中，施貴寶主動將每片降至20元。

過去20年，醫(yī)保作為中國醫(yī)藥市場單一最大埋單方，決定了國內(nèi)60%-70%的醫(yī)藥市場。但醫(yī)保只管收錢和支出，不負責藥品采購、談判，沒有議價能力。

可在國內(nèi)一粒藥的價格，不僅含有林林總總的成本、利潤，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價管理期間，國家發(fā)改委32次降價，然而并未撼動藥價。醫(yī)?；鸫罅康闹С鲈谂で膬r格體系中被浪費掉了。

這次政府決定以更強有力的手段推一把。國家醫(yī)保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國家談判，組織“4+7”全國帶量采購。意在以量換低價、驅(qū)逐低效藥換高質(zhì)量的藥。

“強力的政府干預(yù)，目的是把市場競爭的格局建立起來，讓生產(chǎn)企業(yè)有一定的競爭性，這樣才能夠壓低價格?！眹倚l(wèi)健委發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬對《財經(jīng)》記者說。

為劃定政府和市場的界限，全國帶量采購由醫(yī)保局主導(dǎo)，跨省醫(yī)院組成采購聯(lián)盟，委托上海市醫(yī)藥集中招標采購事務(wù)管理所作為中間平臺，執(zhí)行招標采購。企業(yè)則自由競價。

全國帶量采購試點選出25個藥品，是臨床用量大、醫(yī)?；鹫急却?，以慢性病為主。每一個品種，中選企業(yè)1家-3家。對中選企業(yè)不超過2家（含）的，采購周期原則上為1年;中選企業(yè)為3家的品種，本輪采購周期原則上為2年，并且每省只能由一家中標企業(yè)供貨。

帶量采購來的太快了，“不僅降藥價幅度超出行業(yè)預(yù)期，政策落地、推廣的速度更是超預(yù)期。”溫莎資本投資總監(jiān)魏新元對《財經(jīng)》記者說。

以量換價本是國際通行做法，不少國家的支付方都會用此法做藥品價格談判和采購。一位美國醫(yī)藥基金合伙人對《財經(jīng)》記者分析，在美國，三大分銷巨頭控制著90%仿制藥的購買市場，具有超級定價權(quán)，強大而獨立的買方市場決定了美國仿制藥的低藥價。

國家醫(yī)保局為配合整體計劃，在2019年8月推出醫(yī)保目錄調(diào)整方案，新增148個品種，剔除150個品種。新增癌癥、罕見病等用藥，而一些臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品，被踢出去了。進入醫(yī)保目錄，是藥品被納入醫(yī)保付費籃子的第一步。之后，給這些藥品制定醫(yī)保支付標準，以此來調(diào)控價格和用量。

在過去的一年，國家醫(yī)保局言出必行。今年4月，交出第一份答卷：在帶量采購全面啟動的第14天，11個試點城市采購藥品總量，已達到約定的27.31%。國家醫(yī)保局副局長陳金甫公開稱，目前帶量采購藥品的使用量已經(jīng)超出預(yù)期。而且醫(yī)保的預(yù)付、醫(yī)院使用，以及縮短回款周期等對企業(yè)的承諾也基本落實。

在對藥價施壓的同時，為降低企業(yè)資金負擔，各地醫(yī)保預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)30%以上的采購金額，并督促醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)及時結(jié)算。

一位地方醫(yī)保局負責人向《財經(jīng)》記者坦言，各地醫(yī)保基金結(jié)余情況不同，完成帶量采購約定的預(yù)付款任務(wù)沒有問題，但25個品種之外的藥品，想讓醫(yī)院能夠及時回款給藥企，難度很大。

地方差距在11個試點城市有所體現(xiàn)。天津約定，醫(yī)院收到醫(yī)保預(yù)付款5個工作日內(nèi)，付款給經(jīng)銷商，經(jīng)銷商3個工作日付款給藥企。深圳規(guī)定，醫(yī)院收貨后，配送企業(yè)5日內(nèi)提交發(fā)票，醫(yī)院確認發(fā)票30日內(nèi)支付全部藥品交易款。

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文對《財經(jīng)》記者分析，此舉確實非常有效的擠出了藥價水分，同時也是行政成本非常高的一項方案，各地執(zhí)行都由省、市政府直接發(fā)文，國家醫(yī)保局要借調(diào)人手，加班都是常態(tài)。

也有業(yè)內(nèi)人士提出，這樣的降價機制能否復(fù)制，并長效運轉(zhuǎn)，仍有待驗證考察。

預(yù)計到來自各方的壓力，國家醫(yī)保局十分謹慎，多方征集對地方醫(yī)保支付能力、醫(yī)院用藥情況等專家和業(yè)界的聲音。最終，在2019年第二輪招標中未擴增藥品品種，不過，范圍擴至25個省（市），且由原來一個品種只能1家，擴到可以有1家-3家中標。

“這個采購模式即便推向全國，也仍是試點，而對25個藥品價格的探底，更明確的意義在于對醫(yī)保支付標準制定的參考，以此為杠桿發(fā)揮醫(yī)保支付在市場經(jīng)濟中的作用，并形成對藥價的長效影響機制?！笔蜂浳恼f。

藥企的轉(zhuǎn)身

并非所有企業(yè)，都輕易接受這輪強勢的降價采購。直到確定醫(yī)保不會再為仿制藥付更多的錢，很多觀望中的藥企才下決心轉(zhuǎn)變。

在首輪招標31個品種中，僅25個議價成功，有6個流標，皆因議價高于市場價，而維持產(chǎn)品價格區(qū)間的原研藥企業(yè)大多被拒之門外。

在“4+7”第二輪招標中，有三家企業(yè)直接沒有到場，即使它們曾經(jīng)為了藥品通過仿制藥一致性評價而花費不菲。

游戲規(guī)則是仿制藥必須通過一致性評價，才能拿到招標門票。一致性評價，即藥品經(jīng)國家藥監(jiān)局審核，其質(zhì)量與效果與原研藥一致。這也是國家醫(yī)保局敢為全國人購買如此價廉藥品的基礎(chǔ)。

在北京的一次一致性評價培訓討論會上，一家藥企人員訴苦，對一個藥品投入一致性評價的成本高，且難做。即使下血本砸?guī)讉€品種做一致性評價，也難以保證一個中標。

一致性評價過程主要有兩種方法：在實驗室完成制劑體外溶出，在臨床完成生物等效性試驗（BE試驗）。一位北京藥企的質(zhì)量總監(jiān)對《財經(jīng)》記者介紹，僅制劑體外溶出實驗，最短也要六個月。一個品種做一輪實驗的價格在500萬-1000萬元，且價格一直在漲。

企業(yè)往往將銷量大、利潤高的單品先啟動試驗，一方面要保住核心競爭力，一方面做好舍棄尾部品種的準備。

對價格，企業(yè)是精打細算。未能在第二輪中標的海思科（002653.SZ）總裁范秀蓮向《財經(jīng)》記者坦言，我們能接受最低20%的利潤率，如果我們給出的定價不能中標，對整體業(yè)務(wù)影響不大，即將上市的新藥基本可以補上收入。

海通證券在研報中指出，藥企的成本有若干種，毛利率的計算方式也有若干種。假設(shè)集采后銷售費用為零，研發(fā)費用、折舊攤銷全部算到其他品種上，再考慮企業(yè)自控原料，規(guī)模擴大后毛利率會提升，其認為確實可以形成原來毛利率80%、降價90%之后還能盈利的結(jié)果。

這樣的仿制藥降價幅度在國際市場很普遍。美國仿制藥協(xié)會2017年報告顯示，2008年到2017年這十年間，降價幅度最大的前十位仿制藥中，有9個降幅超過九成，有的甚至降價99%。

不過，在第二輪招標中，25個品種中還出現(xiàn)幾乎未降價就中標的產(chǎn)品，如據(jù)中信建投醫(yī)藥數(shù)據(jù)揚子江藥業(yè)的鹽酸右美托咪定注射液維持了原價，匯宇制藥的100mg培美曲塞二鈉僅降價1.5%。原因在于沒有競爭品種，競品仍在一致性評價審評中。這類藥企是最快意的贏家，無損傷卻獲得了巨大的市場。

經(jīng)過對20個產(chǎn)品的初步調(diào)研，藥事縱橫平臺發(fā)起人魏利軍認為，帶量采購的藥品降價后，藥企仍有利潤空間。

國內(nèi)歷來的降藥價政策，未能影響到藥企根基，是因為藥企高度依賴銷售。此次全國帶量采購幫中標企業(yè)解決部分進入醫(yī)院問題。各地醫(yī)保局坐鎮(zhèn)，中標企業(yè)與醫(yī)院、配送企業(yè)簽訂三方合同。

中標企業(yè)可瓜分的市場，是每一入選品種在試點地區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)盟上一年度用量的50%-70%。醫(yī)院必須完成這一采購量，為完成任務(wù)醫(yī)院向所轄科室、醫(yī)生下發(fā)指標。

這樣一來，不需要醫(yī)藥代表去游說醫(yī)院和醫(yī)生開處方，銷售團隊的作用弱化了，況且大幅降價后，企業(yè)也沒有足夠的利潤空間來維持龐大的隊伍。因而，2019年不斷傳出醫(yī)藥代表離職的信息。

要想在帶量采購的牌桌上坐穩(wěn)，無論如何得保證簽訂的供貨量。中標企業(yè)或擴大產(chǎn)能，或抱團取暖，有的甚至兼并上下游產(chǎn)業(yè)。

河北省曾主動宣布將跟進全國帶量采購試點價格。而在6月25日，河北省藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布的一份公告稱，中選企業(yè)施貴寶已承諾在該省以國家?guī)Я坎少徶羞x價供應(yīng)福辛普利鈉片（10mg×14片），但該企業(yè)生產(chǎn)能力尚不能滿足該省采購量需求。

入選首輪帶量采購的北京泰德制藥股份有限公司，年初已經(jīng)購買了新的廠房，上馬新生產(chǎn)線?！捌鋵嵾@個采購量如果真的實現(xiàn)了，對中標企業(yè)壓力挺大的，算上新的生產(chǎn)線估計也不夠，還是要外包一部分?！鄙鲜鏊幤筚|(zhì)量總監(jiān)對《財經(jīng)》記者說。

然而，企業(yè)大量擴產(chǎn)后是否能在下一個周期繼續(xù)中標，或是否仍會沿用相同的采購方式，卻是未知數(shù)?！叭绻邍栏駡?zhí)行下去，一些企業(yè)必然會先被淘汰。”上述藥企質(zhì)量總監(jiān)稱。

用藥量較大的一些核心品種，率先會受到觸動?！叭绻呀?jīng)能預(yù)見到未來的利潤會逐漸縮減，企業(yè)就會考慮是否趁現(xiàn)在出手?，F(xiàn)在掛出待售的這種企業(yè)不在少數(shù)?！备咛丶淹顿Y集團執(zhí)行合伙人孫佳林對《財經(jīng)》記者分析，買方通常有兩種，自己手里已經(jīng)有這種品種，計劃將來做成一家獨大;另一種就是上市公司賬面虧損，為了提高利潤而收購一些目前仍有利可圖的品種。

頭部企業(yè)對這樣的清掃很期待。2017年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計年報顯示，全國共有藥企4376家。其中，九成公司都是做仿制藥的，同類競爭慘烈，市場也被零碎分割。

2019年，醫(yī)藥界都會關(guān)注到的兩個消息：一是國內(nèi)龍頭藥企恒瑞醫(yī)藥（600276.SH）宣布，將削減部分仿制藥產(chǎn)品線。另一件是跨國藥企輝瑞，5月剛在上海落戶了一家生產(chǎn)仿制藥的公司——輝瑞普強，但很快折戟，于2個月后即將仿制藥剝離出來，不得不與全球仿制藥巨頭邁藍合作。

仿制藥中小企業(yè)將迎來一大波兼并重組，或者破產(chǎn)，產(chǎn)業(yè)集中度會提升。

收購、整合還是出售，決定要趁早?！昂芏嗥髽I(yè)需要考慮的不是掙多掙少，而是生死存亡?！蔽盒略獙Α敦斀?jīng)》記者說。

中國市面上近17萬個藥品批號中，95%以上都是已過了專利期、無競爭壁壘的仿制藥，一度中國藥企用這些仿制藥開開心心地以80%-90%的毛利率銷售低成本的仿制藥，現(xiàn)在仿制藥的高利潤時代在一輪輪招標采購中走向末路。

清華大學法學院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清擔心，“這把刀下得太狠，太快了”，傷了產(chǎn)業(yè)的元氣。

日本在20世紀90年代開展過一波醫(yī)改，經(jīng)過十余年的行業(yè)洗牌，制藥企業(yè)數(shù)量從1700家壓縮到300家，Top5制藥巨頭占據(jù)近50%的工業(yè)產(chǎn)值，Top50則近90%。

產(chǎn)業(yè)集中度是一個長期的博弈過程，如果看美國、日本和中國臺灣，仿制藥的體系，在形成一個相對集中的幾家大藥企供應(yīng)格局，“需要一個10年-20年的過程，不會是一兩年的過程”。上述美國醫(yī)藥基金合伙人分析。

這一輪兼并重組下來，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長郭云沛預(yù)測，“平均每年會減少10%的企業(yè)。到2022年左右，至少會減少1000家企業(yè)?！?h3>創(chuàng)新藥企的機會

“醫(yī)藥行業(yè)本來就是政策型行業(yè)，每年有好的政策，也有不好的政策，藥企不能因一項政策被砍價就抱怨?！卑⑺估等驁?zhí)行副總裁王磊對《財經(jīng)》記者表示。

在近期經(jīng)濟下行的寒冬中，投資者對創(chuàng)新藥項目的投資更謹慎，真正有價值的企業(yè)和項目則更有優(yōu)勢。圖/視覺中國

過期專利藥仍能維持高藥價，是跨國藥企向中國市場傾斜的動力，而一旦失去此利潤，跨國藥企則迅速調(diào)整向高收益品種傾斜，其優(yōu)勢在于有豐富的新藥產(chǎn)品管線。

對于創(chuàng)新藥，跨國藥企希望能跟中國政府談判。他們愿意把過期專利藥的價格往下降，但同時希望中國打開更多的市場，讓新藥進來。

這些新藥定價是普通患者難以承受的。成都一位已退休的肺癌患者需使用靶向藥物治療，仍在專利期內(nèi)的奧西替尼每月花費需5萬元。而在2018年抗癌藥國家談判中奧西替尼被納入醫(yī)保目錄，不僅降至1.5萬元，按當?shù)貓箐N比例還需花費5000元。

但趨勢是，高價新藥會占據(jù)患者越來越多的花銷。2018年，美國的生物藥只占處方量的2%，但卻用掉了患者藥品費用的38%。

中國醫(yī)保支付也為創(chuàng)新藥引入預(yù)留了空間。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理服務(wù)司司長熊先軍向《財經(jīng)》記者介紹，醫(yī)保目錄高價藥擬談判藥品的入選標準是，臨床價值高但價格昂貴，或?qū)︶t(yī)?；鹩绊戄^大的專利獨家藥品，其中許多是近幾年國家藥監(jiān)局批準的新藥，包括國內(nèi)重大創(chuàng)新藥品。

國內(nèi)企業(yè)的共識是，用仿制藥賺取的利潤支撐研發(fā)新藥。一直以仿制藥為主的投資窗口開始關(guān)閉，孫佳林說，“化學仿制藥企業(yè)在一級市場的估值下降，二級市場的股價壓力非常明顯，未來也很難引入更多的資本?！?/p>

A股304家生物醫(yī)藥板塊上市企業(yè)2019年半年報顯示，恒瑞醫(yī)藥和復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）最舍得花錢，研發(fā)投入總額均超過10億元，分別為14.84億元和13.51億元。研發(fā)費用占營收比超過10%的已達37家。

齊魯制藥總裁李燕在一次會議上直言，“我們的挑戰(zhàn)就是怎樣進一步節(jié)約成本，更好地去支撐現(xiàn)有的創(chuàng)新?！?/p>

帶量采購的推進，在短期內(nèi)會影響企業(yè)研發(fā)費用的投入。恒瑞醫(yī)藥董事長孫飄揚在接受《財經(jīng)》記者采訪時直言，行業(yè)升級不可逆轉(zhuǎn)，創(chuàng)新藥賽道只會更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國家的市場上都是相同的。

企業(yè)逐步轉(zhuǎn)向更有價值的創(chuàng)新藥，為藥企掌門人帶來了豐沛的財富，《2019 胡潤百富榜》上，恒瑞醫(yī)藥和翰森醫(yī)藥的孫飄揚、鐘慧娟夫婦以1750億元身家，排名榜單第5位，這也是首次有醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)家進入榜單前10。

不那么財大氣粗的企業(yè)已擔心米缸了。一位不愿具名的藥企人士告訴《財經(jīng)》記者，帶量采購的壓力讓不少企業(yè)將創(chuàng)新研發(fā)的投入減少，有些原本在計劃中的項目可能要先擱置。

創(chuàng)新藥企的融資渠道隨著科創(chuàng)板、港股的擁抱得以拓展，在這新的估值體系中，利潤將不再是藥企估值的唯一核心要素，豐富的研發(fā)管線、成功率、臨床需求、專利布局等都是影響估值的重要因素。

在近期經(jīng)濟下行的寒冬中，投資者對創(chuàng)新藥項目的投資更謹慎，真正有價值的企業(yè)和項目則更有優(yōu)勢。

11月1日，迄今為止中國新藥領(lǐng)域最大的交易誕生，國際生物制藥巨頭安進公司將以約27億美元的現(xiàn)金，入股中國創(chuàng)新藥企百濟神州。

百濟神州將負責安進公司的3款抗癌藥，在中國的開發(fā)和商業(yè)化，同時，雙方將在全球共同開發(fā)安進公司的20款抗腫瘤管線藥物，百濟神州扮演的角色，同樣是在中國進行開發(fā)及商業(yè)化。

“以前在全球生物制藥方面10億美元級的收購都很少，現(xiàn)在我們不僅看到金額在增加，還能看到更多大級別企業(yè)之間的并購。”一位創(chuàng)新藥領(lǐng)域的投資人士對《財經(jīng)》記者說。

和百濟神州一樣，很多的中國創(chuàng)新藥企由具有國際新藥經(jīng)驗的海歸們領(lǐng)銜，在中國落地，起步時間不長，企業(yè)規(guī)模小，且很多仍處于藥品的早期研發(fā)階段。

與安進的交易，表明了世界工業(yè)界對中國創(chuàng)新企業(yè)的認可。不過，在百濟神州高級副總裁汪來看來，百濟神州的經(jīng)驗?zāi)懿荒鼙黄渌麆?chuàng)新藥企復(fù)制，“不好說”。

騎虎難下的醫(yī)院

在制藥行業(yè)喧嚷掙扎之時，看似觸動不大的另一個主角，實則暗流涌動。

決定國人享受到低廉、優(yōu)質(zhì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的真正的操刀者是醫(yī)院。在曾經(jīng)的改革中，降價藥因為沒有人用而退出市場，就在于醫(yī)院有充分動力使用高價藥。

著名的“藥品加成”政策在2006年落地，國家發(fā)改委明確規(guī)定，醫(yī)院可在藥品采購價上加價，最高不超過15%。這意味著藥價越高，醫(yī)院加成收入越高，醫(yī)生的藥品回扣是同一道理。直到2015年取消“藥品加成”，醫(yī)院藥房的明賬收入取消，然而醫(yī)生的回扣卻沒能消失。

這一方面因醫(yī)生收入不高，另一方面受藥企急于讓藥品進醫(yī)院推動。上到藥品招標采購官員，下到醫(yī)院科室主任，被牢牢地拴在這條利益鏈中。

因藥品回扣而被法律制裁的案例不在少數(shù)，據(jù)《財經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計，2018年落馬的醫(yī)院院長就有59人，無一例外涉入采購回扣。

國家醫(yī)保局的思路一是讓中標藥品順利進醫(yī)院，企業(yè)沒必要付回扣。二是促進提高醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費。三是將醫(yī)保采購結(jié)余款項留給醫(yī)院，適當補償醫(yī)院。

灰色收入被斬斷，醫(yī)生不愿意開中標藥品?！皫Я坎少忛_始兩個月，中標品種用量比去年同期減少了兩成，可替代的非中標品種用量都增加了?！币晃还⑷揍t(yī)院的藥劑科工作人員向《財經(jīng)》記者介紹。

“我們在用窮舉式的方式堵住每一個產(chǎn)生高價藥的口子，但是總會有新的對策出來，如果不解決醫(yī)院醫(yī)生對藥品回扣的需求，建立醫(yī)院通過降低成本獲取患者的良性循環(huán)機制，那以計劃經(jīng)濟模式發(fā)展出來的調(diào)控政策，都難是長久之計?！敝袊缈圃禾丶s評論員賀濱對《財經(jīng)》記者說。

“4+7”方案設(shè)計者其實也預(yù)估到這類情況，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核。

醫(yī)保局還給各醫(yī)院下發(fā)了中標品種的可替代藥品目錄，請醫(yī)院監(jiān)測實際用藥情況。醫(yī)院內(nèi)部做了溝通后，中標藥品的用量才開始回升。有一部分醫(yī)院為了完成任務(wù)指標，會先暫停原研藥，最快半年就完成一年的招標采購任務(wù)。

在頂層設(shè)計中，也嘗試彌補醫(yī)務(wù)工作人員的收入。按“4+7”試點方案設(shè)計，通過招標采購節(jié)省下的錢，留給醫(yī)院用于內(nèi)部再分配，比如薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整等。

同時，配合醫(yī)事服務(wù)費提升，醫(yī)保局提高了醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費的支出和報銷比例。比如，2018年北京醫(yī)院的普通床位費從28元調(diào)整為50元，二級護理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等。

雖然政府試圖通過合理的制度設(shè)計，保證醫(yī)院和醫(yī)生收入，但實際上，提升的醫(yī)療服務(wù)費用和來自財政的補貼，遠遠不足以彌補醫(yī)院銷售藥品的利潤，且25個中標藥品之外的數(shù)萬品種，還在靠回扣拉攏醫(yī)生。

國家醫(yī)保局也希望了解帶量采購的真實效果。一位國家醫(yī)保局官員對《財經(jīng)》記者透露，將由第三方來進行評估、總結(jié)試點成果。

然則，圍剿虛高藥價多年的各方心知肚明：久治不愈的藥價虛高，是醫(yī)藥衛(wèi)生的系統(tǒng)性問題，是果，不是因。

“中國藥品的定價問題不僅是科學問題，而是一個權(quán)衡各方利益平衡的藝術(shù)問題?！比A中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院陳昊對《財經(jīng)》記者說。在這場藥價持久戰(zhàn)中，每一方都頂著巨大的壓力。