辛穎

曲靖是云南省第二大城市，這里的公立醫(yī)院，還沒(méi)有切實(shí)感受到暴風(fēng)雨前的低氣壓，即使相隔100公里的昆明，已經(jīng)成為藥品帶量采購(gòu)的第一批試點(diǎn)城市，而曲靖一家二級(jí)醫(yī)院分管采購(gòu)業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)，注意力仍集中在如何通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)降低成本，進(jìn)行著國(guó)家衛(wèi)健委已叫停的藥房托管。

令北京、上海從業(yè)者焦慮的全國(guó)藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)“震擊”，在這里全無(wú)波瀾，一切都按舊規(guī)則有條不紊地進(jìn)行著，這是2019年中國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院的狀態(tài)。

即便如此，公立醫(yī)院藥房的改變已無(wú)可避免。2017年藥品“零加成”在全國(guó)推開，要求醫(yī)院按進(jìn)價(jià)銷售藥品，取消原本10%-15%的加價(jià)空間。盈利瞬間縮水，首先影響藥房人數(shù)，“退一個(gè)，招一個(gè)，決不擴(kuò)編”。上述曲靖二級(jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)向《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

進(jìn)一步擠壓藥價(jià)，在抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)的地區(qū)推進(jìn)更快。2018年12月，國(guó)家醫(yī)保局選取11個(gè)城市開展藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)，醫(yī)保局直接出面組織醫(yī)院以量換價(jià)，俗稱“4+7”。昆明是試點(diǎn)，到明年曲靖也難避免。帶量采購(gòu)將在2020年推向全國(guó)。

作為曾經(jīng)一度占醫(yī)院收入大半江山的醫(yī)院藥房，如今要突破的問(wèn)題就是，做不了賺錢大戶，還要在醫(yī)院中體現(xiàn)新價(jià)值，否則將被邊緣化。醫(yī)院在慢慢“失血”于藥房時(shí)，該如何調(diào)整前進(jìn)的步伐。

不可失敗的任務(wù)

對(duì)醫(yī)保局和患者，“4+7”是以更多的采購(gòu)量換取更低的價(jià)格。而對(duì)醫(yī)院，則意味著換藥，大規(guī)模的換藥。

首批“4+7”，選取了25個(gè)品種，每個(gè)品種的采購(gòu)量是醫(yī)院上一年度用藥總量的50%-70%，也就是中標(biāo)企業(yè)為11個(gè)城市的公立醫(yī)院供貨，每一個(gè)省份由一家企業(yè)中標(biāo)。

以往醫(yī)院采購(gòu)，通常同一品種選擇一款原研藥、一款仿制藥，加之不同劑型，會(huì)選擇同時(shí)采購(gòu)3家-4家企業(yè)產(chǎn)品?？伞?+7”的25個(gè)品種，僅有兩家原研藥企中標(biāo)，其余中標(biāo)企業(yè)均為國(guó)內(nèi)仿制藥企。

如抗凝藥物氯吡格雷，此前只有三家生產(chǎn)，原研藥企賽諾菲、仿制藥企信立泰和樂(lè)普醫(yī)療，信立泰在2018年首次以46%的市場(chǎng)份額超越賽諾菲的45.2%。可信立泰在“4+7”集采中獨(dú)家中標(biāo)，試點(diǎn)地區(qū)70%的氯吡格雷都由信立泰供應(yīng)。

激烈的競(jìng)爭(zhēng)瞬息改變市場(chǎng)格局。2019年6月，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司的氯吡格雷獲批上市，隨后在“4+7”招標(biāo)采購(gòu)中，以最低價(jià)拔得頭籌，信立泰反成為出局者。

“4+7”能迫使醫(yī)院接受必須按量采購(gòu)中標(biāo)藥品，不僅因?yàn)橹鲗?dǎo)者醫(yī)保是支付方，且國(guó)家醫(yī)保局還給醫(yī)院一個(gè)總額預(yù)付結(jié)余款的甜頭，即醫(yī)保將采購(gòu)結(jié)余省下來(lái)的多余款項(xiàng)留給醫(yī)院。以北京市為例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通常提前三個(gè)月?lián)芨督o醫(yī)院總額預(yù)付款，后續(xù)產(chǎn)生的費(fèi)用也可隨時(shí)報(bào)銷，而25個(gè)試點(diǎn)品種又單獨(dú)預(yù)付部分金額。

因而，完成采購(gòu)量的醫(yī)院，也不覺(jué)得任務(wù)艱巨。難在“4+7”集采戳中了藥房的三大價(jià)值——保障用藥安全、參與臨床處方以及直接為患者用藥提供服務(wù)，這是逼迫公立醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型的核心。

用藥安全是第一關(guān)。這些醫(yī)院要確保完成合同約定的采購(gòu)量，需要把之前用的其他品種換成相應(yīng)的25個(gè)集采品種，這必須通過(guò)醫(yī)院藥品委員會(huì)的討論，并對(duì)用藥不良反應(yīng)事件做好應(yīng)急方案。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（下稱“天壇醫(yī)院”）藥學(xué)部主任趙志剛教授對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，在這輪“換藥”中，醫(yī)院藥學(xué)部首先是監(jiān)控藥品不良反應(yīng)事件，其次是監(jiān)控各科室處方數(shù)量。

北京市的“4+7”品種3月初全面啟用至今，換藥的第一道安全關(guān)已經(jīng)基本穩(wěn)定?！白畛?，不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部，監(jiān)管部門都非常緊張，藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)要求每日上報(bào)。確實(shí)也出現(xiàn)過(guò)換藥后的不良反應(yīng)事件，但是極少數(shù)。實(shí)施近半年以來(lái)，監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)周期已經(jīng)逐步調(diào)整到每周，現(xiàn)在是每月報(bào)告一次?！币晃槐本┤揍t(yī)院的主任藥師向《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

第二關(guān)是改變醫(yī)生處方。醫(yī)院未完成約定的采購(gòu)量，會(huì)影響醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付結(jié)算。因而醫(yī)院也會(huì)督促醫(yī)生盡可能使用“4+7”集采的藥品品種，既然醫(yī)院能保證用量，藥企就不必通過(guò)給醫(yī)生回扣而獲取更多的銷量。

和國(guó)家醫(yī)保局行動(dòng)之前的預(yù)測(cè)不同，這一舉措并沒(méi)有引發(fā)醫(yī)生群體明顯的不滿和抵觸，“4+7”品種的醫(yī)生處方推進(jìn)順利。

北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科主任封宇飛對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，一方面，都清楚這是專項(xiàng)任務(wù)，必須完成;另一方面，“4+7”采購(gòu)品種全部通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，能達(dá)到原研藥的效果是最低門檻，醫(yī)生對(duì)藥品質(zhì)量較為放心，與患者溝通換藥方案更是經(jīng)驗(yàn)豐富。

實(shí)際上，藥品一致性評(píng)價(jià)也是非公立醫(yī)院考慮參與帶量采購(gòu)最主要的原因。雖然民營(yíng)醫(yī)院并沒(méi)有被劃入“4+7”集采，但是一些民營(yíng)醫(yī)院也愿意和中標(biāo)企業(yè)單獨(dú)簽訂采購(gòu)合同。

如民營(yíng)醫(yī)院和睦家，大部分收費(fèi)為套餐制，藥品開銷是其成本。北京和睦家醫(yī)療總藥師張海蓮對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者介紹，未來(lái)，在能夠保證藥品質(zhì)量的情況下，選擇相對(duì)便宜的高品質(zhì)仿制藥是考量的方案之一。而且隨著“4+7”集采的推廣，部分原研藥品或許會(huì)減少供貨量，那么為了保證藥品供給，為將來(lái)的采購(gòu)方案調(diào)整也要提前考慮。

為了能夠順利完成采購(gòu)指標(biāo)，各公立醫(yī)院也推出了一些“技術(shù)”性輔助。如在醫(yī)院的處方系統(tǒng)中，“4+7”品種被置頂，醫(yī)生打開電腦開藥時(shí)，這些品種排在第一位，既便利，也是提醒。

不同醫(yī)院，完成任務(wù)的思路不同。對(duì)于用藥量大的三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，完成任務(wù)量并不需要“特別注意”，而規(guī)模較小的醫(yī)院則采取先集中完成“4+7”指標(biāo)，再放開其他藥品的使用，或者按照年度用量逐月下發(fā)指標(biāo)至各科室。

藥房需要監(jiān)控院內(nèi)處方數(shù)據(jù)，對(duì)進(jìn)度有偏差的品種，及時(shí)與相關(guān)科室和院內(nèi)主管部門溝通做調(diào)整。

意外總會(huì)發(fā)生?！?5個(gè)品種中涉及一款精神類治療藥物，有的醫(yī)院精神科本就患者少，結(jié)果今年醫(yī)院因?yàn)樽陨碚{(diào)整還關(guān)閉了這一科室。那么指標(biāo)任務(wù)就被調(diào)配給其他醫(yī)院，當(dāng)然這個(gè)數(shù)量影響非常小?！鄙鲜鲋魅嗡帋熣f(shuō)。對(duì)于一些特殊用藥情況，由醫(yī)政主管部門協(xié)調(diào)所屬醫(yī)院間進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整。

第三關(guān)，醫(yī)生處方能否順利推進(jìn)，還要看患者的接受度。為此，醫(yī)院做了很多工作，除了在醫(yī)院的滾動(dòng)電子屏、宣傳欄介紹“4+7”集采，醫(yī)院還研究讓老百姓聽得懂的語(yǔ)言，趙志剛說(shuō)，“以量換價(jià)對(duì)患者可能不容易懂，可我們一說(shuō)藥品‘拼多多，連老年人都懂了。”

藥房的價(jià)值在服務(wù)

藥房是中國(guó)醫(yī)院的雙刃劍，多輪醫(yī)改都屢屢在此受挫。

在公立醫(yī)院收入中，藥占比一直超過(guò)三分之一。2014年公立醫(yī)院總收入中，藥房貢獻(xiàn)達(dá) 37.9%。當(dāng)醫(yī)院的主要收入依賴賣藥時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)度用藥。這也是中國(guó)醫(yī)改之困。

作為利潤(rùn)大戶，“早期藥房進(jìn)新人相對(duì)容易，藥房人員的薪資、獎(jiǎng)金水平處于醫(yī)院中上游”。趙志剛說(shuō)，從上世紀(jì)90年代起，對(duì)畢業(yè)生來(lái)說(shuō)醫(yī)院藥房的吸引力更大。

公立醫(yī)院的收入來(lái)源主要是兩塊，一是財(cái)政撥款，一是賣藥。為改掉靠賣藥養(yǎng)醫(yī)的積弊，提出了醫(yī)藥分家，衛(wèi)生主管部門先后推出的手段是藥房托管和藥品“零加成”。

藥房托管，是公立醫(yī)院藥房托給第三方管理，解除醫(yī)院和藥品銷售直接掛鉤。各地爭(zhēng)先效仿這一模式。2008年，云南省衛(wèi)生廳先后確定了省第二人民醫(yī)院、曲靖市第二人民醫(yī)院、普洱市中醫(yī)醫(yī)院等4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥房托管試點(diǎn)工作。隨后，當(dāng)?shù)馗噌t(yī)院加入其中。

上述曲靖這家二級(jí)醫(yī)院的藥房托管也是受此輪地方調(diào)整影響。一做十年，合作方是省內(nèi)一家規(guī)模較大的藥品商業(yè)公司，雙方經(jīng)歷過(guò)一個(gè)磨合期。

“主要是藥品選擇，關(guān)系到救命的藥當(dāng)然馬虎不得，一線藥品一樣都不能少，但是對(duì)一些輔助用藥或者對(duì)非關(guān)鍵用藥，就給托管企業(yè)較大的空間，總要給人家留利潤(rùn)，即使醫(yī)生有些微詞，醫(yī)院管理層也會(huì)平衡?！鄙鲜銮付?jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)坦言，十年時(shí)間，和托管方的供藥合作已經(jīng)順當(dāng)穩(wěn)定。

然而，多地調(diào)研顯示，藥房托管并沒(méi)有使醫(yī)院與藥房真正脫鉤，僅是給以藥養(yǎng)醫(yī)換了個(gè)“馬甲”，即在公開賬目上不能給醫(yī)務(wù)人員的回扣，就通過(guò)托管方或者其他暗地的賬目進(jìn)行。

最終，一紙禁令讓藥房托管無(wú)疾而終。2018年11月26日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布一個(gè)公告，明確公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。

這一意見并沒(méi)有立即被各地采納，原因之一就在于公立醫(yī)院收入驟減難以彌補(bǔ)。

減少公立醫(yī)院的藥房收入，就需要增加地方政府財(cái)政補(bǔ)貼?？珊芏嗟胤截?cái)政經(jīng)費(fèi)緊張，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼有限，因此就默許轄區(qū)內(nèi)繼續(xù)沿用原有模式，如上述曲靖二級(jí)醫(yī)院，至2019年還用藥房托管模式。

一招不成，衛(wèi)生主管部門又推出藥品“零加成”，即醫(yī)院在采購(gòu)價(jià)上會(huì)加10%-15%的價(jià)銷售，這一加成被直接取消，導(dǎo)致醫(yī)院不僅減少收入，所有藥品銷售服務(wù)都成為成本負(fù)擔(dān)。這才使醫(yī)院遍野哀嚎。

藥房收入起了大變化，從醫(yī)保費(fèi)用的變化可窺見一斑。以北京2018年為例，藥品采購(gòu)金額累計(jì)624億元，相比往年節(jié)省藥品費(fèi)用55.1億元，僅藥品陽(yáng)光采購(gòu)一項(xiàng)措施就使得藥價(jià)整體下降8.8%。

為了彌補(bǔ)醫(yī)院收入，北京調(diào)整了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。如2018年，普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元。

這一輪調(diào)整，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償能力各方說(shuō)法不一。一位市級(jí)醫(yī)保局工作人員向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，對(duì)于相關(guān)費(fèi)用的調(diào)整，醫(yī)保是測(cè)算過(guò)的，基本可以彌補(bǔ)醫(yī)院的藥品收入損失部分。

然而，一位三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員則不認(rèn)可，因?yàn)闇y(cè)算是按照沒(méi)有患者流失進(jìn)行的，自從提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，門診購(gòu)藥患者明顯減少。

北京市衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院收入綜合補(bǔ)償率能達(dá)到80%的，只有北京、上海、浙江等六省市，這意味著更多地區(qū)的醫(yī)院面臨入不敷出的險(xiǎn)情。

醫(yī)院藥房更尷尬：藥師們提供的服務(wù)，沒(méi)有明確的收費(fèi)項(xiàng)目，于是輕飄飄地與諸多醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)整錯(cuò)過(guò)。

靠賣藥掙過(guò)大錢的藥房，也許曾經(jīng)不屑于這點(diǎn)服務(wù)費(fèi)，如今想要爭(zhēng)取這筆費(fèi)用卻是太難了。趙志剛近年來(lái)一直在為收取藥事服務(wù)費(fèi)發(fā)聲奔走。以前公立醫(yī)院藥品加價(jià)的10%-15%，“賬是記在藥房，但錢是醫(yī)院的，收入是大家分配的?，F(xiàn)在藥房不能掙錢了，表面上沒(méi)人說(shuō)什么，可就好比家里所有孩子都能掙錢，只有藥房這一個(gè)孩子不能，大家心里的變化可想而知”。

現(xiàn)在，雖不說(shuō)降薪，但各醫(yī)院的薪資、獎(jiǎng)金上調(diào)，藥房的幅度都是最小，有的甚至沒(méi)有。雖不說(shuō)裁員，但藥房想要招個(gè)人已不容易。

趙志剛稱，上世紀(jì)90年代初天壇醫(yī)院的藥師隊(duì)伍就有100多人，而在門診、住院人數(shù)成倍增長(zhǎng)的今天，藥師隊(duì)伍基本沒(méi)有變化，在藥品“零加成”初期還一度減少過(guò)。

打鐵還要自身硬

在這場(chǎng)轉(zhuǎn)型中，藥房與藥師迷失在尋找定位中，這不僅來(lái)自于收費(fèi)模式的轉(zhuǎn)化，更在于服務(wù)能力的局限。

在博弈中，藥房藥師中水平高的轉(zhuǎn)去藥企做研發(fā)，缺乏專業(yè)能力的轉(zhuǎn)而去做醫(yī)藥代表。這是一條不會(huì)逆流的人才流動(dòng)，決心離開醫(yī)院的人看清了醫(yī)院藥房收入的劣勢(shì)，而醫(yī)院也只招應(yīng)屆畢業(yè)生，不會(huì)選擇企業(yè)的人。

在過(guò)去20年的發(fā)展中，醫(yī)院藥房的軟硬件變化巨大。封宇飛記憶中的藥房是老式的木制藥架，趙志剛經(jīng)歷過(guò)那個(gè)打著算盤記賬的日子。

如今的醫(yī)院藥房對(duì)這一代人來(lái)說(shuō)，就是科幻電影中的未來(lái)世界。全套的電子信息系統(tǒng)，新上的藥品包裝機(jī)，人工智能自動(dòng)擺藥、發(fā)藥，每一盒藥品上的全程追溯二維碼。雖然雙手和精力從一些瑣事中被解放，但很多藥師不得不從頭學(xué)習(xí)這些新玩意。

多位藥房主任都表示憂慮，現(xiàn)在藥學(xué)院的學(xué)生以培養(yǎng)藥物研發(fā)能力為主，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床需要是脫節(jié)的。當(dāng)科學(xué)代替越來(lái)越多的“非智能”工作，真正體現(xiàn)藥師價(jià)值的臨床藥師，則奇貨可居。

天壇醫(yī)院的每一個(gè)臨床藥師平均負(fù)責(zé)100張床位，工作內(nèi)容包括這100張床位每日的查房，醫(yī)囑審核、出院患者用藥指導(dǎo)等。

趙志剛進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，絕大部分藥師為大專和中專學(xué)歷，本科以上不過(guò)才七八個(gè)?，F(xiàn)在的藥師隊(duì)伍60%-70%為本科以上學(xué)歷，博士、碩士有20多個(gè)。

然而，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2017年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)人數(shù)約35萬(wàn)人，在社會(huì)藥房和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)藥師約31萬(wàn)名，平均每萬(wàn)人口才2.3人。而美國(guó)每1500人中就有一名藥劑師，日本每820人就有一名藥劑師。

目前各大醫(yī)院逐步開展藥學(xué)門診，如針對(duì)老年人、慢性病用藥的抗凝藥物門診、疼痛關(guān)節(jié)用藥門診、妊娠用藥門診，以及醫(yī)藥聯(lián)合門診，這些真正能發(fā)揮藥師服務(wù)價(jià)值的科室迫切需要高水平的藥師。

封宇飛直言，“大型綜合三甲醫(yī)院患者多，藥師數(shù)量太少，不可能有時(shí)間為患者提供充分、詳細(xì)的藥事服務(wù)，那么體現(xiàn)藥師工作價(jià)值的收費(fèi)依據(jù)究竟在哪？”

兩難之境是，想要促進(jìn)藥師隊(duì)伍的發(fā)展需要激勵(lì)機(jī)制，但想要患者付費(fèi)就要足夠的高質(zhì)量服務(wù)支撐。如果簡(jiǎn)單增添一項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)，患者也一時(shí)難以接受。

“4+7”帶量采購(gòu)沒(méi)有直戳藥房，但醫(yī)保局作為超級(jí)買方撬動(dòng)醫(yī)院收入架構(gòu)，使藥房革新的種子已經(jīng)埋下。

收取藥事服務(wù)費(fèi)的機(jī)會(huì)在于，目前醫(yī)保給醫(yī)院的總額預(yù)付制，仍是粗糙的一錘子買賣，即不論醫(yī)院提供多少服務(wù)，總額預(yù)付就是一筆固定的金額。一位知情人士向《財(cái)經(jīng)》記者透露，圍繞如何進(jìn)行更為科學(xué)、精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買，正是國(guó)家醫(yī)保局在考慮的方向。

簡(jiǎn)而言之，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不再吃“大鍋飯”，藥師能否提供有價(jià)值的服務(wù)，獲得支付方——醫(yī)保和患者的認(rèn)可，這或許是一次機(jī)會(huì)。藥師們能否重回“榮耀”？