李芳 劉宇暢 殷雨梅 白潔

（1 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗診斷中心＜西北民族大學第一附屬醫(yī)院＞ 寧夏 銀川 750002）

（2 天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院 天津 300070）

慢性粒細胞白血?。–ML）是一種由BCR-ABL融合基因控制的骨髓增生腫瘤，通常是由于t(9，22)(q34；q11)染色體易位導致的遺傳學病變。成年人CML年發(fā)病率1.6/10萬，男性居多[1]。本病在兒童及青少年中很罕見并且發(fā)病率隨著年齡增加而增加[1]。現(xiàn)將我院收治一名女性青年CML患者資料報告如下。

1.病例資料

患者，女，15歲，主因“間斷鼻腔出血10余年，發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板增多，貧血一天”，急診入院?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷鼻出血，無牙齦出血，無皮膚、粘膜自主出血，無嘔血、黑便及尿血，當時查血常規(guī)未見明顯異常（具體不詳）。4年前患者無明顯誘因反復出現(xiàn)口腔潰瘍，仍間斷鼻出血，未予以重視。兩年前日曬后面部皮膚反復出現(xiàn)紅色皮疹，以雙側(cè)面頰部為重，伴口干、眼干及月經(jīng)量增多，當時就診烏海市人民醫(yī)院查血常規(guī)：白細胞4.8×109/L，中性粒細胞2.69×109/L，血紅蛋白119g/L，血小板328×109/L。入院急診血常規(guī)：白細胞89.6×109/L，中性粒細胞、淋巴細胞未分類，單核細胞1.76×109/L，血紅蛋白89.6g/L，血小板2147×109/L。查體：未見陽性體征。入院后行自身抗體譜、抗核抗體、骨髓穿刺活檢術(shù)、骨髓流式、骨髓染色體等檢查。入院腹部B超：脾大，其他未見明顯異常。外周血涂片：原始細胞1%，早幼粒細胞3%，中性中幼粒細胞12%，中性晚幼粒細胞6%。骨髓涂片形態(tài)學報告：（1）取材良好，涂片及染色良好；（2）骨髓有核細胞增生極度活躍，粒系占100%；（3）粒系增生明顯活躍，各階段細胞可見，原始粒細胞比例4%，中性中幼粒細胞比例偏高；（4）紅系增生受抑；（5）淋巴系增生受抑；6.全片可見3245個巨核細胞，血小板成堆分布。報告意見：粒系、巨核系增生明顯活躍-CML待排？請結(jié)合骨髓活檢及融合基因。骨髓活檢結(jié)論：粒系、巨核系增生明顯活躍，侏儒型巨核及小巨核細胞易見，CML組織象。骨髓流式：CD34+細胞占有核細胞比例0.5%，在CD45/SSC圖上射門分析：粒細胞比例增高，其在CD15/CD11b、CD13/CD11b點圖上表現(xiàn)為分化異常；嗜酸粒細胞比例增高，其免疫表型未見明顯異常，考慮為CML待排？BCR/ABL融合基因?qū)崟r定量PCR檢測報告：BCR-ABL融合基因P210陽性，BCR-ABL融合基因P190陰性。臨床整合診斷：慢性粒細胞白血?。–ML）—慢性期。予以口服伊馬替尼、羥基脲、別嘌呤醇等藥物治療，患者家屬要求前往北京治療，遂自動出院。

圖1 骨髓涂片（瑞姬染色×100）

圖2 骨髓活檢（HGF染色×40）

2.討論

CML主要臨床表現(xiàn)為白細胞增多的同時伴血液循環(huán)中不成熟原始粒細胞、嗜堿粒細胞增多及脾大[2]。骨髓檢查包括骨髓穿刺細胞學、骨髓活檢、骨髓流式、骨髓染色體及融合基因等。CML可能出現(xiàn)非典型癥狀，如嗜酸粒細胞增多或明顯的血小板增多[3]。在CML慢性期骨髓流式確診意義不大，但在病程中對于形態(tài)不典型的原始細胞定性具有重要價值。本例患者4年前血常規(guī)正常，期間一直再未復查，一直到入院前一天發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板增多伴貧血。BCR-ABL融合基因的類型是依據(jù)跨越9q32及22q11斷點的表現(xiàn)順序來命名的，大部分形成P210蛋白，罕見CML（大約0.3%）形成P190蛋白[4]。

雖然CML可發(fā)生于任何年齡，但診斷時中位生存年齡為65歲。大多數(shù)CML患者診斷時處于慢性期，起病隱匿。近2～-40%患者初診時無癥狀，但常規(guī)外周血檢查出現(xiàn)異常[7]。在CML慢性期，骨髓涂片及骨髓活檢均顯示有核細胞增多，骨髓以中晚幼粒細胞為主，在骨髓活檢中，不成熟粒細胞沿骨小梁呈袖套狀分布，其厚度由正常的2～3層增加到4～5層以上，在骨小梁之間深部區(qū)域內(nèi)可見大量分葉核粒細胞。巨核細胞通常為體積較小的“侏儒型”，核分葉少。中性粒細胞增殖導致磷脂釋放過多，形成戈謝氏細胞樣組織細胞級海藍細胞樣組織細胞。所有CML患者均有t(9,22)(q34；q11.2)染色體異常[5]。

CML的鑒別診斷包括反應性白細胞增多，其他MPN特別是慢性中性粒細胞白血?。–NL），慢性嗜酸粒細胞白血?。–EL），慢性粒單核細胞白血病（CMML）及不典型慢性粒細胞白血?。╝CML）[6]。反應性白細胞增多或類白反應通?？赏ㄟ^臨床病史與CML鑒別，應徹底檢查潛在的感染、炎癥以及可疑腫瘤。在外周血中，大多數(shù)反應性白細胞增多不伴有嗜堿粒細胞增多，而且沒有CML特征性髓系腫脹。CNL是一種罕見的BCR-ABL1-克隆性髓系白血病，以持續(xù)中性粒細胞增多、肝脾增大、骨髓有核細胞增多為特征，CNL的外周血涂片缺乏CML中未成熟和成熟中性粒細胞譜系，而以分葉核粒細胞為主。

本病例為青年患者，臨床罕見，診斷需結(jié)合病史，形態(tài)學，遺傳學及基因等綜合考慮。