李淑芳 張改 吳紅玉 柯穎華 范秀英 吳怡卿 賴慧晶

（廣東省佛山市中醫(yī)院護(hù)理部 廣東 佛山 528000）

三線護(hù)士長(zhǎng)查房制度作為一種行政制度，其查房人員由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌、安排[1]。研究顯示，夜間護(hù)理工作質(zhì)量安全是護(hù)理管理的一個(gè)盲點(diǎn)[2]。三線護(hù)士長(zhǎng)查房在總體上起到監(jiān)督檢查指導(dǎo)作用，有利于提高夜間護(hù)理安全管理。因此，保證三線查房的質(zhì)量對(duì)于提升護(hù)理安全管理極為重要。但由于各種原因所致，我院三線查房的效果不明顯，因此，護(hù)理部于2016年采用FOCUS-PDCA程序?qū)Υ藛栴}進(jìn)行解決，效果明顯，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用歷史對(duì)照設(shè)計(jì)，選擇2016年1月三線護(hù)士長(zhǎng)查房的問題為對(duì)照組，共計(jì)35例，其中重復(fù)問題19例，所查問題整改落實(shí)時(shí)間最短15天，最長(zhǎng)50天，其中，整改落實(shí)時(shí)間以被查科室自行上報(bào)落實(shí)時(shí)間并由護(hù)理部干事確認(rèn)為準(zhǔn)。以2016年7月三線護(hù)士長(zhǎng)查房的問題為實(shí)驗(yàn)組。

2.方法

2.1 原操作流程介紹

由圖1流程圖可見，改善前，三線查房是由護(hù)理部排班后，值班護(hù)士長(zhǎng)至指定查房科室，隨機(jī)抽查問題；次日，護(hù)長(zhǎng)將夜查房?jī)?nèi)容與第二天值班護(hù)士長(zhǎng)交接班，未反饋至護(hù)理部；每月底由護(hù)理部將三線查房的問題進(jìn)行匯總，公布后由科室自行整改。

圖1 改善前三線查房流程圖

2.2 應(yīng)用FOCUS—PDCA程序進(jìn)行流程再造

確立質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督(QI)項(xiàng)目，反思三線護(hù)士長(zhǎng)查房流程，按發(fā)現(xiàn)(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和執(zhí)行(Act)9個(gè)步驟[3]進(jìn)行流程再造。

2.2.1 發(fā)現(xiàn)(Find) 原三線護(hù)士長(zhǎng)查房流程存在以下問題。（1）缺乏時(shí)效性：三線查房護(hù)士長(zhǎng)僅與第二天的查房護(hù)士長(zhǎng)交班，當(dāng)晚查房的問題沒有及時(shí)反饋到護(hù)理部；護(hù)理部每月月底總結(jié)一次查房發(fā)生的問題，缺乏時(shí)效性，無法起到及時(shí)監(jiān)控及指導(dǎo)作用。（2）缺乏方向性：護(hù)理部無明確規(guī)定查房的主題，護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容隨意，缺乏導(dǎo)向和統(tǒng)籌管理，不能查出問題或所查問題重復(fù)。（3）缺乏規(guī)范性：三線查房的查房本內(nèi)容空泛，缺乏指引性，值班護(hù)士長(zhǎng)記錄不規(guī)范，項(xiàng)目填寫不合理。

以上問題致使三線護(hù)士長(zhǎng)查房效果不明顯。為此，我院護(hù)理部擬對(duì)此問題進(jìn)行梳理，解決。

2.2.2 組織(Organize) 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)小組：由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，總體把握CQI工作目標(biāo)、方法及管理原則；小組成員由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成，具體落實(shí)CQI小組的計(jì)劃、組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)和控制。小組成員具有本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱，熱愛護(hù)理工作、有較強(qiáng)的語言溝通及教學(xué)能力、接受新技術(shù)新業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，能有效形成合力完成CQI小組工作。工作開展以調(diào)研為基礎(chǔ)，每周1次質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議。

2.2.3 澄清(Clarify) 通過查閱并匯總2016年1月查房記錄本的內(nèi)容，共計(jì)35個(gè)查房問題，其重復(fù)率為54.2%。同時(shí)，對(duì)2016年1月的查房問題的整改情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)其整改落實(shí)時(shí)間為（35.2±2.7）天，預(yù)計(jì)將查房重復(fù)率降低至10.00%，落實(shí)整改時(shí)間降為5-6天。

2.2.4 理解(Understand) 運(yùn)用魚骨圖對(duì)三線護(hù)士長(zhǎng)查房管理效果不理想進(jìn)行根本原因分析，見圖1。

圖2 三線查房效果不理想原因分析魚骨圖

2.2.5 選擇(Select） 通過真因分析，確定查房流程不合理、查房制度不完善是三線護(hù)士長(zhǎng)查房管理效果不理想的根本原因。

2.2.6 PDCA(Plan—Do—Check—Act) 運(yùn)用甘特圖[4]制訂計(jì)劃推行表。于2016年3月起按計(jì)劃實(shí)施：①調(diào)整三線查房交班時(shí)間，當(dāng)日查房護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)查房主題查房之后，于次日的11：30到護(hù)理部交班所查問題；②設(shè)計(jì)并更新查房本，于2016年6月1日，護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為查房制度的改變及新記錄本的使用。從7月1日開始實(shí)行新的查房制度和使用新查房記錄本，見表1；③重新修訂三線查房的流程對(duì)原有三線查房的流程進(jìn)行修訂，詳見圖3。

表1 三線護(hù)士長(zhǎng)查房記錄本

圖3 改善后三線查房流程圖

2.2.7 效果評(píng)價(jià)①比較應(yīng)用FOCUS—PDCA程序管理前后三線查房所查問題的重復(fù)率及整改方案的落實(shí)時(shí)間；②無形成果：比較項(xiàng)目前后項(xiàng)目組成員綜合能力的提升。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用百分比或率表示。兩組重復(fù)率的比較采用卡方檢驗(yàn)，整改方案的落實(shí)時(shí)間及組成員綜合能力得分比較采用t檢驗(yàn)。

3.結(jié)果

3.1 實(shí)施FOCUS-PDCA前后三線查房的查房效果比較

由表2可見，實(shí)施FOCUS-PDCA后，三線護(hù)士長(zhǎng)查房所查問題的重復(fù)率由54.2%降至9.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，整改方案落實(shí)時(shí)間由（35.2±2.7）天下降至（5.2±1.8）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 實(shí)施FOCUS-PDCA前后三線護(hù)士長(zhǎng)查房的查房效果比較

3.2 實(shí)施FOCUS-PDCA前后CQI小組護(hù)理人員綜合能力比較

FOCUS-PDCA項(xiàng)目活動(dòng)由組員15人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分為75分。由表3可見，活動(dòng)前后CQI小組護(hù)理人員積極性、協(xié)作性、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)現(xiàn)問題的能力、凝聚力、協(xié)調(diào)程度均有顯著性提高。

表3 實(shí)施FOCUS-PDCA前后CQI小組護(hù)理人員綜合能力比較（）

表3 實(shí)施FOCUS-PDCA前后CQI小組護(hù)理人員綜合能力比較（）

項(xiàng)目 活動(dòng)前(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) 活動(dòng)后(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) P積極性 2.51±0.15 4.61±2.72 ＜0.005協(xié)作性 2.01±0.24 4.31±0.32 ＜0.005團(tuán)隊(duì)精神 2.10±0.52 4.22±0.15 ＜0.005發(fā)現(xiàn)問題的能力 2.09±0.18 4.15±0.22 ＜0.005凝集力 1.84±0.46 4.30±0.16 ＜0.005協(xié)調(diào)程度 1.93±0.17 4.24±0.17 ＜0.005

4.討論

FOCUS—PDCA程序可幫助判斷導(dǎo)致質(zhì)量下降的主要原因(KQC)及相關(guān)因素(KPV)，找出缺陷環(huán)節(jié)，對(duì)癥下藥，有的放矢[5]。本項(xiàng)目運(yùn)用FOCUS—PDCA程序?qū)ふ胰€護(hù)士長(zhǎng)查房流程的問題，并進(jìn)行流程再造，取得良好效果。

護(hù)士長(zhǎng)由于日常工作較為繁瑣，加之人情世故，致其在查房過程中流于形式，整改措施不斷推遲，嚴(yán)重影響了查房效果，也增加了醫(yī)院夜間護(hù)理的安全隱患。因此，護(hù)理部在原有流程的基礎(chǔ)上，進(jìn)行流程再造，將三線查房查房問題的匯總由每月一次改為每天一次，即晚上查房，次日中午必須交班，交班人員包含護(hù)理部主任，大科護(hù)士長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)商討整改措施，要求被查科室3天內(nèi)必須遞交整改方案并及時(shí)落實(shí)。

護(hù)理部三線查房流程的改變，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的查房工作給予明確的指引，使其在查房中有規(guī)可循，提高了查房的可操作性；另外，查房本的推廣，尤其護(hù)理部每月檢查查房本，使其逐漸變成一種間接督促方式，使護(hù)士長(zhǎng)更認(rèn)真對(duì)待查房工作。該流程的改變，對(duì)臨床護(hù)理人員也起到了指引作用，使護(hù)士在不同的時(shí)間段重點(diǎn)關(guān)注不同的臨床問題，在工作中不斷提高相應(yīng)方面的護(hù)理水平，進(jìn)而將護(hù)理工作重點(diǎn)不斷分解，逐個(gè)加強(qiáng)，最終提高護(hù)士的臨床實(shí)踐能力。

此次質(zhì)量管理實(shí)踐增強(qiáng)了護(hù)理部對(duì)三線查房的監(jiān)督，提高了三線查房的有效性。同時(shí)，CQI小組成員在不斷的調(diào)研，討論及頭腦風(fēng)暴等過程中，增進(jìn)了成員之間的相互了解及配合，對(duì)其積極性、協(xié)作性、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)現(xiàn)問題的能力、凝聚力、協(xié)調(diào)程度均有顯著促進(jìn)作用。因此，F(xiàn)OCUS-PDCA程序不僅能夠解決流程缺陷，同時(shí)，對(duì)于護(hù)理部培養(yǎng)后備人才的管理能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作也甚為重要。