(青海省交通醫(yī)院急診科，青海 西寧 810000)

經(jīng)過近20年的臨床應(yīng)用，無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NPPV)在各種急、慢性呼吸衰竭治療中取得了重要的一席之地，大大減少了呼吸衰竭的氣管插管率和死亡率[1]。NPPV在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)并發(fā)中度的呼吸性酸中毒(pH>7.25)方面的有效性與可依從性在以往的觀察中已基本得到證實[2]，而對重度呼吸性酸中毒(pH<7.25)，我國COPD診治指南建議將其列為NPPV的禁忌證。但隨著NPPV技術(shù)與呼吸機性能的逐步提高，近幾年有人發(fā)現(xiàn)不少重度呼吸性酸中毒患者也能夠從NPPV中獲益，而不必要行有創(chuàng)通氣，故而提出使用NPPV治療的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬[3]。這引起學(xué)者們的熱議。本研究旨在評價NPPV治療重度呼吸性酸中毒的效果，為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年12月至2017年3月本院收治的60例AECOPD合并重度呼吸性酸中毒患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①按慢阻肺指南2013年修訂版標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為AECOPD；②按《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》[5]，均診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒程度達(dá)重度，即治療前動脈血氣pH達(dá)1.0～5.25，PaCO2>70 mmHg；③患者及家屬同意使用NPPV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝性酸中毒；②合并感染性休克；③未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，伴有明顯腹脹；④伴有顱腦疾病并患者的意識狀態(tài)或排痰能力。男38例，女22例；年齡52～83歲，平均(64.7±11.4)歲，COPD病史13～37年。

1.2 方法

60例均常規(guī)進(jìn)行抗感染、止咳、化痰、平喘及營養(yǎng)支持治療等綜合治療，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行NPPV輔助通氣，使用德國萬曼VENTI motion2呼吸機，參數(shù)設(shè)定：選擇壓力支持/壓力控制(S/T)模式，吸氣壓力(IPAP)由一般由12 cmH2O逐漸上調(diào)到18～23 cmH2O，以患者能夠耐受為宜，呼氣壓(exhale positive airway pressure，EPAP)3～5cmH2O，呼吸頻率12～18次/min，氧濃度(FiO2)設(shè)定使氧飽和度達(dá)到90%～95%，輔助通氣時間每次8～12 h(成功組)。NPPV治療2 h后若動脈血pH值繼續(xù)下降，PaO2<40 mmHg，PaCO2>90 mmHg，以及呼吸抑制加重等情況，視為NPPV治療失敗(失敗組)，需轉(zhuǎn)氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、性別、體溫、BMI、COPD病史、血壓、心率等，并監(jiān)測記錄治療前及治療2 h、12 h、24 h的呼吸頻率(respiration rate，RR)及動脈血氣指標(biāo)變化，統(tǒng)計NPPV治療成功或失敗的人數(shù)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療2小時后判斷，如果有改善就繼續(xù)無創(chuàng)，無改善進(jìn)入有創(chuàng)，成功即為生命體征基本恢復(fù)可以維持正常。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時點RR和動脈血氣分析比較

與治療前比較，NPPV治療后RR、pH、PaO2、PaCO2呈不同程度的改善，治療2 h即得到明顯改善(P<0.05)，并呈時間依賴性，見表1。

表1 不同時點RR和動脈血氣分析比較

與治療前比較，aP<0.05

2.2 不同結(jié)局RR和動脈血氣分析比較

NPPV治療成功組與失敗組的各項指標(biāo)見表2，其中NPPV治療成功組的pH、PaCO2比失敗組改善明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同結(jié)局RR和動脈血氣分析比較

與失敗組比較，aP<0.05

2.3 影響NPPV失敗的有關(guān)因素分析

將年齡、性別、體溫、BMI、COPD病史、血壓、心率、基線及治療2h時的pH、PaCO2、RR值先納入單因素分析，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>70歲、COPD病史>30年、基線及治療2h時pH<7.25、PaCO2>90 mmHg是影響NPPV治療失敗的因素，其中以治療2h時pH<7.25的影響最大，見表3。

表3 影響NPPV失敗的有關(guān)因素分析

3 討 論

NPPV無需氣管插管是其較有創(chuàng)通氣的最大優(yōu)勢，是多種急、慢性呼吸衰竭的一線選擇，特別是對以呼吸機疲勞為主要誘因的呼吸衰竭和心源性肺水腫等病情能很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭的效果確切[6]。NPPV用于AECOPD伴發(fā)呼吸衰竭的治療已富有經(jīng)驗，多項RCT研究結(jié)果顯示其成功率能夠達(dá)到80%～85%[7-8]，目前我國的COPD診治指南建議的NPPV適應(yīng)癥為動脈血氣pH在7.30～7.35，且PaCO2在45～60 mmHg。隨著NPPV技術(shù)的不斷提高以及操作經(jīng)驗的積累，NPPV治療重度呼吸性酸中毒是否可行成為研究的熱點。

過去由于NPPV對pH<7.25的呼吸性酸中毒的失敗率高，所以對于NPPV治療重度呼吸性酸中毒一直持審慎態(tài)度。王蓉美等[9-10]研究認(rèn)為，只要沒有禁忌，NPPV同樣可成為高齡AECOPD伴重度呼吸性酸中毒的Ⅱ型呼吸衰竭患者的首選。同樣，方曉玉等[11-12]研究認(rèn)為，只要操作得當(dāng)，參數(shù)設(shè)定合適，嚴(yán)格監(jiān)測，NPPV治療AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒是有效的，并且在資源有限的基層醫(yī)院經(jīng)濟易行。有研究發(fā)現(xiàn)，NPPV在改善pH和PaCO2方面慢于有創(chuàng)通氣，但48h后二者即可持平[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)NPPV治療后，RR、pH、PaO2、PaCO2呈不同程度的改善，治療2 h后，RR、pH、PaCO2、PaO2即得到明顯改善，說明NPPV對AECOPD伴重度呼吸性酸中毒可起到較快的作用。不可否認(rèn)，一部分患者的血氣指標(biāo)和RR改善相對緩慢，延遲到治療12 h才見效果，治療24 h呼吸性酸中毒能夠得到糾正，提示只要患者的病情沒有惡化，可不急于進(jìn)行氣管插管，可先在嚴(yán)密的監(jiān)護下繼續(xù)NPPV治療一段時間，血氣指標(biāo)能夠逐漸改善，如果患者的病情惡化，則需要盡快進(jìn)行氣管插管和機械通氣治療。本研究中，19例NPPV治療失敗，占總數(shù)的31.7%，治療成功率占68.3%，說明NPPV改善重度呼吸性酸中毒患者的缺氧是確切有效的。

NPPV不能完全代替有創(chuàng)機械通氣，NPPV有一定的失敗率，所以，找到影響NPPV治療的因素可能在決定選擇何種通氣治療方式時有一定的幫助。本研究結(jié)果顯示：高齡、COPD病史、pH<7.25、PaCO2升高對NPPV治療是否成功的影響很大，特別是治療2h時的pH值最為關(guān)鍵，治療2h時pH仍<7.25，那么預(yù)示NPPV治療失敗的可能性很大。

綜上所述，NPPV治療AECOPD伴重度呼吸性酸中毒同樣可行，但應(yīng)加強監(jiān)測，特別是要著重關(guān)注治療2h時的血氣指標(biāo)變化以及患者的病情，及時采取氣管插管機械通氣治療。