胡小池，霍金龍，瞿銳，郭又銘，陳宸，駱禮波，蘇盈盈，劉道生

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院/遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，貴州 遵義 563000）

聲嘶、聲音低鈍、發(fā)聲疲倦及吞咽困難等表現(xiàn)是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，這些癥狀的出現(xiàn)往往考慮與喉返神經(jīng)的功能性或機(jī)械性損傷有關(guān)[1-4]。然而，在保證喉返神經(jīng)功能未受損的情況下，仍有20%～30%患者短期內(nèi)發(fā)生嗓音改變及吞咽功能障礙，文獻(xiàn)[1,4-6]報道考慮和插管麻醉、周圍神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、聲帶水腫、氣管與帶狀肌粘連等有關(guān)，因上述表現(xiàn)多具有自限性，并未引起手術(shù)醫(yī)師的高度重視，伴有這種癥狀的患者術(shù)后易產(chǎn)生恐慌及擔(dān)憂心理。當(dāng)前，腔鏡甲狀腺手術(shù)因“頸部無?！睗u成為多數(shù)女性患者的首選，然而，尚無相關(guān)研究報道腔鏡手術(shù)對于患者甲狀腺術(shù)后嗓音及吞咽功能的影響。本研究通過對比腔鏡和開放術(shù)后患者嗓音及吞咽變化情況，評估在有效保護(hù)喉返神經(jīng)下，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者嗓音及吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2018年6月在我院住院治療的甲狀腺腫瘤患者，經(jīng)充分告知后自主選擇腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，手術(shù)均由同一外科醫(yī)師（郭又銘）完成（術(shù)者具備豐富開放及腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，年手術(shù)量約200例）；根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡甲狀腺手術(shù)組（腔鏡組）及開放甲狀腺手術(shù)組（開放組）?；颊咝g(shù)前均行可視喉鏡檢查了解聲帶情況，術(shù)前超聲評估考慮腫塊性質(zhì)為良性者，必要時細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中常規(guī)送冷凍進(jìn)一步明確腫塊性質(zhì)。本研究經(jīng)遵義市第一人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者術(shù)前均被充分告知，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴女性；⑵超聲評估為良性腫瘤；⑶腫瘤直徑≤4 cm；⑷行單側(cè)甲狀腺次/全切除術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前超聲或細(xì)針穿刺評估考慮甲狀腺癌；⑵年齡＜18歲；⑶需雙側(cè)甲狀腺行手術(shù)者；⑷既往頭頸部手術(shù)史或放療史；⑸伴有聲音嘶啞或吞咽功能障礙；⑹ 可視喉鏡提示聲帶麻痹及病變等。

1.2 研究方法

納入對象分別在術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月行電子喉鏡檢查評估聲帶運(yùn)動情況并完成嗓音障礙指數(shù)量表[7]（voice handicap index，VHI）及吞咽障礙評分[8-10]（swallowing impairment score，SIS）問卷調(diào)查，采用GRBAS分級主觀評價和嗓音分析軟件（XiON）客觀評價聯(lián)合評估嗓音情況。

1.2.1 電子喉鏡檢查兩組分別在術(shù)前、術(shù)后1、3個月行電子喉鏡檢查，觀察聲帶形態(tài)、色澤及運(yùn)動，明確有無聲帶麻痹或松弛，有無環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

1.2.2 VHI量表調(diào)查VHI分別從功能、生理、情感方面共計30條進(jìn)行評估，根據(jù)每項表現(xiàn)程度分別予以0～4分表示（0為正常；4為嚴(yán)重），每個納入對象總分為0～120分[7]?；颊邔γ總€問題進(jìn)行打分，某項分值越高則提示發(fā)音障礙的主觀評價越嚴(yán)重。以總分≥1分認(rèn)為有嗓音障礙臨床意義。

1.2.3 GRBAS分級運(yùn)用日本言語語言學(xué)會提出的GRBAS分級標(biāo)準(zhǔn)對聲音質(zhì)量進(jìn)行主觀感知評估，以總嘶啞度G（grade）對嗓音總體異常進(jìn)行分級，0級正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。在環(huán)境噪聲＜45 dBA下檢查室，受試者以自然下的音調(diào)和音量回答，由兩名專業(yè)人員評級后予以平均分級，≥1分認(rèn)為有嗓音異常。

1.2.4 嗓音聲學(xué)分析采用XiON完成測試。在環(huán)境噪聲＜45 dBA檢查室完成，受試者取端坐位，距麥克風(fēng)15 cm，口與麥克風(fēng)在同一直線，自然放松下持續(xù)平穩(wěn)發(fā)元音“a”，測試受試者最長發(fā)聲時間。選取相對平穩(wěn)的3 s嗓音信號行計算機(jī)語音分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，重復(fù)測試3次后取平均值；分析F0（基頻）、jitter（基頻微擾）、shimmer（振幅微擾）、MPT（最長發(fā)聲時間）。

1.2.5 SIS量表調(diào)查用SIS評估吞咽障礙（表1），共計5項，每項根據(jù)嚴(yán)重程度分別予以0～4分表示（0：無；1：很少；2：有時；3：經(jīng)常；4：總是），總分為0～20分?；颊邔γ總€問題進(jìn)行打分，某項分值越高，說明患者對自己吞咽功能的主觀評價越嚴(yán)重。以總分≥1分認(rèn)為有吞咽障礙臨床意義。

表1 吞咽障礙評分Table1 Swallowing impairment score

1.3 手術(shù)步驟

兩組均行氣管插管下全身麻醉，取后仰位。腔鏡手術(shù)選取全乳暈入路，左側(cè)6 mm切口位于10～11點(diǎn)，右側(cè)切口位于11～12點(diǎn)位置，中間12 mm切口位于右乳暈2～4點(diǎn)位置[11]（圖1）；12 mm切口完成后注射膨脹液（500 mL生理鹽水加腎上腺素1 mg）50 mL，鈍性分離棒分離腔道，置入主Trocar及內(nèi)窺鏡，在直視下，以對側(cè)胸骨關(guān)節(jié)為方向分別經(jīng)6 mm小切口置入操作孔Trocar，完成操作空間建立。腔鏡手術(shù)使用超聲刀游離頸前區(qū)皮瓣，在頸闊肌下游離范圍上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨角，外至胸鎖乳突肌外緣，王氏七步法[12]完成腺葉切除，應(yīng)用神經(jīng)探測儀探測神經(jīng)位置并常規(guī)顯露喉返神經(jīng)加以保護(hù)。開放手術(shù)于胸骨上一橫指作一長5～8 cm手術(shù)切口，切開皮膚皮下，全程使用電刀完成皮瓣的分離，后續(xù)操作兩組手術(shù)步驟類似。

圖1 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)體表位置Figure1 Body surface position of endoscopic thyroidectomy through total areola approach

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS行數(shù)據(jù)分析，分類變量采用χ2檢驗，數(shù)值變量采用獨(dú)立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；采用GraphPad 8.0繪圖分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及術(shù)后病理診斷

腔鏡組的手術(shù)時間明顯長于開放組（P＜0.01），但兩組患者在年齡、腫瘤大小以及疾病構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組術(shù)后嗓音與吞咽功能評價

術(shù)后腔鏡組中2例患者出現(xiàn)嗓音障礙，其中1例患者因術(shù)中冷凍提示甲狀腺乳頭狀癌行患側(cè)腺葉+峽部甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。行電子喉鏡檢查提示該患者為單側(cè)聲帶麻痹，考慮為喉返神經(jīng)損傷；1例患者在處理其上極動脈時血管時破裂出血，術(shù)后出現(xiàn)聲音低調(diào)，喉鏡檢查提示聲門閉合不全，提示喉上神經(jīng)損傷可能；2例患者未納入最終研究分析。隨訪6個月后聲嘶患者嗓音恢復(fù)正常，聲音低調(diào)患者未恢復(fù)。

除上述2例，其余203例患者喉鏡檢查未提示聲帶麻痹。主觀評價指標(biāo)方面，在術(shù)后1個月，兩組均有部分患者出現(xiàn)嗓音與吞咽異常；術(shù)后3個月，開放組患者嗓音與吞咽均恢復(fù)正常，但腔鏡組仍有部分患者吞咽功能未恢復(fù)；兩組間比較，開放組在術(shù)后1個月與3個月時嗓音異常的例數(shù)均明顯多于開放組（均P＜0.01）（表3）?？陀^評價指標(biāo)方面，兩組術(shù)后1個月的F0均較術(shù)前降低（均P＜0.05），3個月后兩組均恢復(fù)正常。但兩組術(shù)后1、3個月jitter、shimmer、MPT與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（圖2）。

表2 兩組患者的基本臨床資料Table2 General data of the two groups of patients

橋本氏甲狀腺炎 10（8.7） 7（7.8） ＞0.05

表3 兩組手術(shù)前后主觀評價指標(biāo)[n（%）]Table3 Subjective evaluation indicators of the two groups before and after surgery [n (%)]

圖2 兩組手術(shù)前后客觀指標(biāo)比較 A：腔鏡組；B：開放組Figure2 Objective evaluation indicators of the two groups before and after surgery A:Endoscopic group；B:Open group

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，因此喉返神經(jīng)的保護(hù)及相關(guān)并發(fā)癥處理也是甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)及重點(diǎn)。隨著甲狀腺外科醫(yī)師手術(shù)水平提高以及對喉返神經(jīng)保護(hù)的理念的重視，加之神經(jīng)探測儀的使用，甲狀腺手術(shù)中導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷概率大大降低。然而，在確保喉返神經(jīng)完整保留的甲狀腺患者，術(shù)后仍有少部分患者出現(xiàn)嗓音及吞咽情況的變化[1,4-6]，典型癥狀常表現(xiàn)為發(fā)聲中易感疲勞、高音困難、聲音模糊、吞咽時頸部異常、一過性刺痛感或窒息感等。雖然這種癥狀具有可復(fù)性，若術(shù)前未被充分告知，短期內(nèi)易致患者的焦慮及恐慌。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國較為流行，大量研究表明，因腔鏡手術(shù)美容效果好而被廣泛被接受，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，在喉返神經(jīng)及甲狀腺旁腺損傷等手術(shù)并發(fā)癥上并無明顯差異，有些學(xué)者認(rèn)為腔鏡中的放大顯示更利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)。而對于腔鏡甲狀腺手術(shù)后嗓音功能的變化及吞咽情況的影響卻鮮有報道。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腔鏡組和開放手術(shù)組均有部分患者出現(xiàn)嗓音及吞咽情況的變化，這種改變多在術(shù)后3個月恢復(fù)；而腔鏡組中術(shù)后3個月后仍有少數(shù)患者伴有吞咽障礙困難表現(xiàn)。研究表明這可能和插管全麻[13-14]、周圍神經(jīng)損傷[15]、手術(shù)創(chuàng)傷[16-17]、喉氣管固定所致垂直運(yùn)動障礙[15]、聲帶水腫、特殊體位組織牽拉等有關(guān)。由插管麻醉引起的喉部黏膜損傷所導(dǎo)致的嗓音及吞咽障礙多在術(shù)后1周自行恢復(fù)[4,18]；喉上神經(jīng)損傷是引起上述癥狀的另一個可能因素，本研究對喉上神經(jīng)的保護(hù)嚴(yán)格遵循“緊貼上極”的原則予以保留。

目前術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護(hù)主要依靠術(shù)者對其解剖的認(rèn)識及輔以神經(jīng)探測儀的使用，為避免手術(shù)范圍較大對喉返神經(jīng)的副損傷，本研究納入對象均為超聲評估為良性腫塊者，手術(shù)方式為單側(cè)腺葉次/全切除術(shù)，必要時給于細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查明確腫塊性質(zhì)，手術(shù)中常規(guī)送冷凍明確腫塊性質(zhì)，冷凍結(jié)果提示腔鏡組4例、開放組3例患者冷凍為惡性，術(shù)前探查未見對側(cè)腺葉有異常腫塊及淋巴結(jié)腫大異常腫大，僅行患側(cè)及峽部腺體切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中腔鏡組中1例甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，因術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)，術(shù)后喉鏡考慮患側(cè)聲帶麻痹，考慮為神經(jīng)牽拉刺激或熱損失所致，6個月后聲音恢復(fù)正常。1例患者在切除上極腫塊時上極動脈血管出血，術(shù)后聲調(diào)低沉，可能為止血過程中致喉上神經(jīng)副損傷所致。

本研究中，采用主觀評估及客觀分析相聯(lián)合分析術(shù)后患者嗓音的變化情況，在保留喉返神經(jīng)下，兩組主觀評價指標(biāo)VHI、GRBAS、SIS術(shù)后會出現(xiàn)短暫性改變，多數(shù)術(shù)后3個月均恢復(fù)正常，而腔鏡組術(shù)后3個月則有少數(shù)患者吞咽功能仍未恢復(fù)。分析原因，這可能與腔鏡手術(shù)更多的游離皮瓣致術(shù)后致術(shù)區(qū)粘連固定有關(guān)；腔鏡手術(shù)需在胸大肌筋膜上方建立腔道至甲狀腺區(qū)域，這也導(dǎo)致了術(shù)后更廣的喉部氣管的固定，引起吞咽困難甚至嚴(yán)重的jitter的變化而致嗓音變得尖銳[19]。相關(guān)的研究也報道了隨著手術(shù)創(chuàng)面的擴(kuò)大，術(shù)后嗓音及吞咽癥狀可能進(jìn)一步加重[17,20]，這與本研究結(jié)果相符?？陀^評價指標(biāo)中，兩組jitter、shimmer、MPT未有明顯變化，F(xiàn)0在術(shù)后1個月均低于術(shù)前，3個月后則恢復(fù)正常，這和其他文獻(xiàn)[17]報道在甲狀腺術(shù)后早期部分患者的F0降低，術(shù)后15 d至6個月可恢復(fù)正常一致。筆者認(rèn)為，引起F0的變化的其中一個原因考慮與喉返神經(jīng)的損傷有關(guān)，本研究術(shù)中利用神經(jīng)檢測儀協(xié)助尋找神經(jīng)，常規(guī)顯露并予以保護(hù)，可能不是其導(dǎo)致F0變化的主要原因；另一種原因考慮與手術(shù)本身有關(guān)，因甲狀腺術(shù)中需常規(guī)分離帶狀肌，切割、牽拉、游離過程均可能術(shù)后導(dǎo)致帶狀肌與氣管的粘連，這可能是術(shù)后F0一過性改變的主要原因，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

在術(shù)后嗓音的評估上，本研究采用主、客觀評價相結(jié)合的方法，這使研究結(jié)果更加可靠。VHI是目前最常用來自我評估嗓音的工具，因其簡便易行的特點(diǎn)，目前已被翻譯成多達(dá)10余種語言[21]，尤其在甲狀腺術(shù)后有關(guān)嗓音研究上被多項研究所引用[1,3,22-23]。針對我國常適用的中文版本具有很好的信度和效度，被用來作為發(fā)音障礙自我評估的工具使用[7]。本研究中，腔鏡組與開放組術(shù)前VHI評分與術(shù)后比較兩者無統(tǒng)計差異，提示嗓音的改變可能與手術(shù)方式并無直接關(guān)系；Ha等[24]納入254例甲狀腺患者分別行腔鏡、開放及機(jī)器人手術(shù)，在保留喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)下，術(shù)后嗓音的改變與選擇何種手術(shù)方式并無差異；Lee等[25]比較了經(jīng)腋下入路及耳后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，雖美容效果好，但其嗓音及吞咽情況恢復(fù)也較慢，約需3～6個月時間；其他研究[15-16,26]也采用可視喉鏡及聲學(xué)語言分析等客觀評價術(shù)后嗓音情況，同本研究結(jié)果類似。

吞咽障礙主要表現(xiàn)為下咽時哽咽或頸部不適感[2,19]，在甲狀腺術(shù)后2周，約80%患者伴有不同程度的吞咽障礙，嚴(yán)重者可能會持續(xù)數(shù)月[27]。目前尚沒有確切有效的客觀指標(biāo)來評價其嚴(yán)重程度，因此，最好的評估吞咽障礙的手段是通過調(diào)查問卷及患者的主觀感受。SIS包括吞咽時哽咽感、咳嗽及下咽困難等常見的主觀感受，臨床中應(yīng)用性好，在甲狀腺手術(shù)后常被用來評估吞咽障礙[8,16,28]。Ha等[24]的研究表明，腔鏡甲狀腺、開放甲狀腺、機(jī)器人甲狀腺手術(shù)術(shù)后均會發(fā)生吞咽障礙，但其并未明確比較各組間具體差異性。Park等[19]將納入對象分為腔鏡組（36例）和開放手術(shù)組（39例），采用主觀及客觀評價嗓音及吞咽情況；結(jié)果顯示，在術(shù)后6個月，腔鏡組中吞咽障礙評分仍高于開放手術(shù)組（P＜0.05）。本研究中，術(shù)后3個月腔鏡組吞咽障礙仍高于術(shù)前，與Park等[19]結(jié)果類似，這說明腔鏡組吞咽功能恢復(fù)可能需3～6個月，或更久的時間，因兩種方式操作步驟一致，導(dǎo)致其發(fā)生的原因最可能與腔鏡所致更廣的手術(shù)范圍有關(guān)。

一些類似研究也證實(shí)了在甲狀腺手術(shù)后一些客觀觀察指標(biāo)包括F0、shimmer和jitter等會有變化，但得出的結(jié)果與本研究結(jié)果不太一致[29]，分析原因，最可能原因是因為術(shù)后隨訪時間不一致，多數(shù)研究觀察期為術(shù)后1周至6個月乃至更久，而本研究觀察點(diǎn)為術(shù)后1、3個月，對于術(shù)后1個月內(nèi)相關(guān)客觀指標(biāo)的變化過程可能導(dǎo)致評估缺失，為本研究設(shè)計不足之處。

總之，嗓音改變及吞咽障礙問題在甲狀腺外科手術(shù)后無法百分百避免。在術(shù)者確保喉返神經(jīng)未損傷下，手術(shù)創(chuàng)傷后頸前肌群與喉部粘連固定可能是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，臨床上術(shù)后及時給與小劑量激素可能會減輕術(shù)后聲音的改變[30]，合理的頸部按摩松解粘連能一定程度加速嗓音及吞咽功能的恢復(fù)[31]。因這種表現(xiàn)常常是可逆的，術(shù)前向患者做好充分告知，是避免患者術(shù)后焦慮與恐慌的有效手段。