鄭傳銘，徐加杰，蔣烈浩，葛明華

（浙江省人民醫(yī)院 頭頸甲狀腺外科，浙江 杭州 310014）

無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，經(jīng)葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新和發(fā)展，經(jīng)腋窩自然皺褶美容切口，利用頸部肌肉自然間隙建腔，頸前區(qū)無需分離皮瓣，術(shù)中無需充入CO2氣體，無CO2相關(guān)并發(fā)癥，且持續(xù)負(fù)壓吸引能保持無煙霧的清晰術(shù)腔，術(shù)后頸前區(qū)功能得到完美保護(hù)（頸前區(qū)皮膚無麻木和異物感，吞咽時(shí)不會(huì)有氣管皮膚聯(lián)動(dòng)），術(shù)后切口美容滿意率具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種可行、安全、美觀的腔鏡手術(shù)術(shù)式[1-7]。該手術(shù)被廣大甲狀腺外科醫(yī)生和患者接受，目前正在國內(nèi)逐步推廣開展，如何順利掌握該術(shù)式，如何規(guī)范化的進(jìn)行手術(shù)步驟操作，是目前需要重視的問題。筆者結(jié)合自己團(tuán)隊(duì)開展600余例無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會(huì)和心得，介紹該術(shù)式的具體步驟，為了方便，把步驟歸納為七步，簡稱葛-鄭氏七步法。

1 第一步：體位與切口設(shè)計(jì)

圖1 患者體位及切口選擇Figure1 The patient position and axillary incision

全麻后，患者墊肩仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢自然外展（60～90°），暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾。選擇患側(cè)腋窩第1或第2自然皺褶線（根據(jù)個(gè)體不同，盡可能考慮美容效果），做長3.5～4.5 cm長切口，切口前端不超過腋前線，在該主切口下方，于腋前線與乳腺邊緣交叉處0.5 cm切口，用于置入Trocar（圖1）。

2 第二步：手術(shù)空間體系的構(gòu)建

無充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)空間體系的構(gòu)建，關(guān)鍵依靠手術(shù)空間構(gòu)建的設(shè)備，無需充入CO2氣體，避免了CO2可能導(dǎo)致的高碳酸血癥、氣栓等風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利用頸部自然間隙建腔的理念，應(yīng)用專用的空間構(gòu)建體系維持良好的垂直空間和水平空間。為了解放助手，減少人力的耗費(fèi)，同時(shí)維護(hù)穩(wěn)定的空間，我們將建腔分為3個(gè)階段：⑴從腋窩切口至鎖骨上緣水平（時(shí)間5 min）：此階段由助手拉鉤，用長電刀頭由腋窩切口，沿胸大肌肌膜表面游離皮瓣，作一個(gè)近似四邊形的皮下隧道，內(nèi)下界至胸鎖乳突肌胸骨頭（或者顯露鎖骨的內(nèi)側(cè)頭），外上界至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。第一個(gè)解剖標(biāo)志為胸鎖乳突肌胸骨頭（圖2A）。特別注意的是，在游離鎖骨上皮瓣時(shí)，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，減少術(shù)后此區(qū)域皮膚麻木感的發(fā)生。⑵胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區(qū)（時(shí)間5 min）：此階段運(yùn)用特制的建腔設(shè)備將皮瓣懸吊，探查并識(shí)別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨附著處，用超聲刀凝閉間隙內(nèi)的微小血管，注意保護(hù)胸鎖乳突肌肌纖維完整。顯露第二個(gè)解剖標(biāo)志物：肩甲舌骨?。▓D2B）。此階段重點(diǎn)注意胸鎖乳突肌外側(cè)緣頸外靜脈的走行，保護(hù)頸外靜脈勿損傷。⑶胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙（時(shí)間5～10 min）：于頸鞘內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進(jìn)行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍：內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部近健側(cè)甲狀腺（若要行全甲狀腺切除，則分離至對(duì)側(cè)頸鞘內(nèi)側(cè)），外界為頸動(dòng)脈鞘，下界至胸骨上窩切跡，上界至甲狀腺上極。置入懸吊拉鉤完成建腔，保持持續(xù)高負(fù)壓吸引，建立和維持穩(wěn)定且清晰的手術(shù)空間，顯露甲狀腺（圖2C）。此步驟重點(diǎn)保護(hù)頸內(nèi)靜脈勿損傷。

3 第三步：喉上神經(jīng)、上極血管處理

向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，沿頸總動(dòng)脈向上分離，隨后將甲狀腺上極向外下牽引，沿環(huán)甲間隙分離從而顯露甲狀腺上極血管。用神經(jīng)探針探測(cè)喉上神經(jīng)（圖3），用刺激電流1.0～3.0 mA查找并確定喉上神經(jīng)，若喉上神經(jīng)為Type 2a、2b型，應(yīng)仔細(xì)解剖甲狀腺上極，也可在超聲刀凝閉前采用規(guī)避法[8]，用刺激電流3.0mA探測(cè)準(zhǔn)備離斷的位置是否有喉上神經(jīng)刺激信號(hào)，如環(huán)甲肌收縮或肌電信號(hào)，確定無喉上神經(jīng)信號(hào)后，用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法離斷甲狀腺上動(dòng)脈（若血管較粗可加鈦夾或可吸收夾）。

圖2 構(gòu)建手術(shù)空間 A-B：建腔第一階段（從腋窩切口至鎖骨上緣）；C：建腔第二階段（胸鎖乳突肌、胸骨頭與鎖骨頭間隙）；D-E：建腔第三階段（頸前帶狀肌與甲狀腺之間自然間隙）Figure2 Establishment of surgical space A-B:The first stage (from axillary incision to the superior border of the clavicle)；C:The second stage (between the clavicular head and sternal head of sternocleidomastoid mucle)；D-E:The third stage (natural spaces between anterior cervical banded muscle and thyroid)

圖3 保護(hù)喉上神經(jīng)及甲狀腺上極血管處理Figure3 Identification and exposure of the superior larygeal nerve,and division of the superior thyroid vessels

4 第四步：上、下位甲狀旁腺的保留與處理

離斷甲狀腺上極血管后將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽拉，充分游離甲狀腺上極腺體與環(huán)甲肌之間的間隙，在甲狀腺上極背側(cè)（喉返神經(jīng)入喉口外上方）仔細(xì)辨認(rèn)并原位保留上位甲狀旁腺，注意緊貼腺體分離保護(hù)其血供（圖4）。其后，將腔鏡聚焦甲狀腺下極周圍，探查并識(shí)別下位甲狀旁腺，在明確能保留其血供的前提下可以原位保留，否則行自體移植。由于考慮到需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)于與胸腺相連的下位甲狀腺旁腺一般可將其連同胸腺保留并置于術(shù)腔的頂部。對(duì)于保留下來有淤血的旁腺腺體，可以行針頭或剪刀打開包膜放出淤血。總之，在高清腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)及納米碳的應(yīng)用下，識(shí)別甲狀旁腺已非難事，關(guān)鍵在于保護(hù)旁腺血供，避免能量器械的熱損傷。

5 第五步：喉返神經(jīng)解剖與保護(hù)

腋窩入路視角與常規(guī)開放手術(shù)一致，非常有利于解剖喉返神經(jīng)。一般先處理甲狀腺中靜脈，充分游離該靜脈，運(yùn)用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法確保安全的離斷該血管，近心端也可用鈦夾或Hemolock。

將甲狀腺中下極腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管食管溝，在甲狀腺下動(dòng)脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)。神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針用十字探查方法定位喉返神經(jīng)[9]，明確解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，超聲刀離斷甲狀腺下動(dòng)脈2～3級(jí)分支及伴行靜脈，沿神經(jīng)路徑至入喉處，由下至上用分離鉗仔細(xì)分離，用超聲刀逐步離斷（圖5）。應(yīng)特別注意超聲刀使用技巧，功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)，為確保神經(jīng)勿受到損傷，最好能保證3～5 mm以上的距離。

圖4 識(shí)別并保留上、下位甲狀旁腺Figure4 In situ preservation of the parathyroid glands

6 第六步：離斷甲狀腺下極并顯露氣管

在甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)域解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，可以與第五步交叉進(jìn)行操作，即在繼續(xù)解剖喉返神經(jīng)前，可先凝閉離斷甲狀腺下極血管，顯露氣管，氣管作為本術(shù)式的第三個(gè)標(biāo)志物（圖6）。此處應(yīng)注意：⑴超聲刀勿損傷氣管，千萬不能將功能刀頭壓著氣管壁進(jìn)行操作[10]；⑵在處理氣管前方血管是應(yīng)同時(shí)注意辨認(rèn)下位甲狀旁腺，同時(shí)保留胸腺。

圖5 解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)Figure5 Dissection and protection of the recurrent laryngeal nerve

7 第七步：處理入喉處，離斷峽部，完成切除腺葉及峽部

圖6 處理甲狀腺下極顯露氣管Figure6 Treatment of the inferior thyroid vessels and exposure of the trachea

解剖喉返神經(jīng)至入喉處，部分患者Zuckerkandl結(jié)節(jié)較大，更應(yīng)發(fā)揮從側(cè)路徑路的優(yōu)勢(shì)——可將甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，充分顯露入喉處，可用鹽水濕小紗布將神經(jīng)輕輕向背側(cè)推開，然后超聲刀逐步離斷甲狀腺懸韌帶。注意：⑴牽拉甲狀腺腺體時(shí)切勿將喉返神經(jīng)牽拉成銳角，操作應(yīng)輕柔。⑵分離鉗操作時(shí)勿損傷入喉處的微小血管，若有出血切忌盲目燒灼或夾持，可用小棉片或小紗布?jí)浩龋辞宄?，將喉返神?jīng)保護(hù)確切，然后超聲刀或雙極電凝止血。⑶在喉返神經(jīng)入喉口上方，若腺體與氣管間隙致密，可考慮使用雙極電凝，然后組織剪剪開，做到肉眼下無甲狀腺腺體殘留（圖7）。

圖7 完整切除甲狀腺葉Figure7 Thyroid lobectomy

根據(jù)手術(shù)范圍的要求，若腺葉切除可沿氣管正中離斷峽部，若行腺葉+峽部切除術(shù)，則在靠對(duì)側(cè)腺體離斷峽部。凝閉離斷時(shí)注意超聲刀功能刀頭在上方，或者始終保持與氣管之間有間隙。

標(biāo)本切除后必須用標(biāo)本袋完整取出，而且腋窩切口用建腔設(shè)備牽拉，有較大的取出操作空間，取出標(biāo)本非常便利。取出后，運(yùn)用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管從腋窩引出，撤出建腔拉鉤，頸部肌肉自然復(fù)位無需縫合，只需縫合腋窩切口。

上述內(nèi)容是腋窩入路完全腔鏡下切除甲狀腺腺葉的基本步驟及注意事項(xiàng)。在手術(shù)實(shí)際操作過程中，既要按關(guān)鍵步驟循序漸進(jìn)，又要根據(jù)術(shù)中具體情況有交叉。本術(shù)式也適用于甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們將在接下來的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步闡述。