李紅衛(wèi)，王 軍，李大為，王愛國

外傷造成足踝部皮膚軟組織缺損較為常見，由于足踝部皮膚薄、無肌肉覆蓋，一旦損傷則容易造成骨外露、跟腱外露并繼發(fā)感染，而植皮又不容易成活。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣不犧牲小腿的主干動(dòng)脈，以脛后動(dòng)脈穿支為蒂，血供可靠，受區(qū)與供區(qū)組織相似，轉(zhuǎn)移后適應(yīng)性強(qiáng)。為此，我科采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2013年12月～2017年12月收治足踝部皮膚軟組織缺損患者15例，男9例，女6例；平均年齡33(20～65)歲。足踝部皮膚軟組織缺損原因：外傷性皮膚缺損10例，足跟部褥瘡3例，貼骨疤痕1例，電燒傷1例。創(chuàng)面均有不同程度污染，3例缺損急診行一期修復(fù)，12例缺損擇期修復(fù)。皮膚缺損面積最大6 cm×4 cm，最小5 cm×3 cm。

1.2治療方法 皮瓣設(shè)計(jì)：以脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣至內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)的連線為軸線，術(shù)前用多普勒超聲探測脛后動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)，一般2～4支，保留其中粗大的一支作為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)將創(chuàng)面的面積包含在旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)近側(cè)的皮瓣內(nèi)，這樣皮瓣180°旋轉(zhuǎn)后，可有效覆蓋創(chuàng)面。本組15例切取皮瓣面積14 cm×5 cm～10 cm×4 cm。皮瓣切取：首先于皮瓣后緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，從深筋膜下向前掀起皮瓣，向后牽開比目魚肌，可見穿支從脛后動(dòng)脈發(fā)出后穿出深筋膜，并分為皮支及骨膜支，結(jié)扎骨膜支及沿途發(fā)出的細(xì)小肌支，充分游離血管蒂；切開皮瓣四周，游離皮瓣僅余穿支血管束相連。松止血帶，見皮瓣血運(yùn)紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，皮瓣180°旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，無張力縫合，避免皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉、受壓，供瓣區(qū)若不能直接縫合則取中厚皮片植皮。

2 結(jié) 果

術(shù)后15例皮瓣全部成活，13例未發(fā)生皮瓣靜脈回流障礙及壞死、感染等并發(fā)癥，傷口愈合良好，供瓣區(qū)植皮成活良好。其中2例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣0.6～1 cm皮膚壞死，拆除縫線積極換藥后痂下愈合。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，皮瓣色澤、血運(yùn)、質(zhì)地均良好，其中2例足跟部皮瓣外觀臃腫，穿鞋困難，經(jīng)二期修復(fù)后外觀滿意，皮瓣彈性良好。

3 討 論

脛后動(dòng)脈穿支血管分布規(guī)律主要為[1]：①所有穿支動(dòng)脈穿出筋膜處的體表投影為脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣至內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)的連線上。②脛后動(dòng)脈走行過程中，位置由深變淺，故發(fā)出的穿支血管由上向下逐漸變短。上部主要是肌皮穿支或骨膜皮穿支，蒂部較長，管徑較粗大，適于制備游離皮瓣。下部為直接皮穿支，蒂部較短，適于制備帶蒂皮瓣。③穿支穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜時(shí)分為前支、后支、升支和降支。前支分布于脛后內(nèi)側(cè)面皮膚，后支分布于肌間隙以后的皮膚。相鄰穿支的升、降支互相吻合，形成縱行血管吻合鏈。伴行靜脈兩條，匯入脛后靜脈。大隱靜脈主干亦經(jīng)過此區(qū)。隱神經(jīng)在小腿下段分為兩支。前支較長，與大隱靜脈伴行，經(jīng)內(nèi)踝前方下降至足內(nèi)側(cè)緣；后支較短，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣下降至內(nèi)踝部，以脛后動(dòng)脈穿支血管為蒂設(shè)計(jì)的皮瓣即為脛后動(dòng)脈穿支皮瓣[2]。

該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)[3]：①脛后動(dòng)脈穿支血管位置恒定，變異小，分布規(guī)律，局部轉(zhuǎn)移后不需吻合血管、皮瓣設(shè)計(jì)容易，操作簡單。②術(shù)中不切斷小腿主干血管，對(duì)足部及小腿血運(yùn)無明顯影響，對(duì)小腿動(dòng)脈損傷合并足踝部皮膚軟組織缺損的患者更有優(yōu)勢，內(nèi)踝上皮支血管供血可靠，皮瓣成活率高。③皮瓣厚度適中，轉(zhuǎn)移后臃腫不明顯，皮瓣供區(qū)與受區(qū)組織相容性強(qiáng)，可恢復(fù)感覺，能滿足足踝部耐磨壓的需要。④可修復(fù)皮膚缺損面積大，最大25 cm×12 cm。適用范圍廣，可以修復(fù)小腿下段、踝部及足跟部的皮膚軟組織缺損。該皮瓣缺點(diǎn)是血管蒂較短[3]，設(shè)計(jì)時(shí)需充分考慮這一要素。

由于脛后動(dòng)脈穿支血管入皮點(diǎn)存在變異且血管蒂較短，手術(shù)時(shí)需先于皮瓣前緣切開并解剖出穿支血管進(jìn)入皮瓣點(diǎn)[4]，以確定血管在皮瓣內(nèi)及避免損傷血管，以該點(diǎn)為最終旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離應(yīng)略小于旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端的距離，以避免皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部緊張、張力大，不能完全覆蓋創(chuàng)面遠(yuǎn)端傷口[5]。皮瓣的大小應(yīng)比創(chuàng)面大2～3 mm，以保證皮瓣轉(zhuǎn)移后無張力縫合，減少皮膚壞死的幾率。皮瓣蒂保留2～3 mm的皮膚及筋膜，避免縫合時(shí)壓力直接作用于營養(yǎng)血管影響皮瓣血供。此外，蒂部的處理至關(guān)重要，應(yīng)確保蒂部無扭轉(zhuǎn)、受壓及折疊。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)需采用明道，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)、折疊及受壓，影響皮瓣成活率，血管蒂不受壓可保證血供的通暢性。術(shù)中皮膚縫合時(shí)要確保無張力，縫針間距適度寬，術(shù)后留置引流條充分引流以避免皮瓣下積血。