畢顯芝 霍海鳳

( 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030 )

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(PSF)為代表的治療方法因其契合生物力學(xué)特點的優(yōu)勢而被脊柱外科領(lǐng)域所重視，無論是傳統(tǒng)的后入路還是改良后的椎旁入路均是胸腰椎骨折治療中的重要選擇。然而，詢證醫(yī)學(xué)證實，手術(shù)部位感染(Surgical site infection, SSI)[1]依然是此類手術(shù)的早期常見并發(fā)癥之一，如臨床加以忽視，將給患者帶來嚴重后果。本文將以回顧性研究的方式，深入探討椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后SSI感染的風(fēng)險因素, 旨在有助于臨床采取預(yù)防措施以改善預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組資料來源于2012年1月-2017年1月間在我院脊柱外科行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者共495例，男321例，女174例，平均年齡(49.6±7.93)歲。胸腰段損傷類型包括：壓縮型骨折、爆裂型骨折及骨折脫位者，均符合相關(guān)診斷標準，全部采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉方法為氣管插管全麻、持續(xù)硬膜外麻醉。剔除術(shù)前有非手術(shù)區(qū)感染灶、既往脊柱感染性疾病患者。

2 方法

2.1 研究方法：通過資料回顧，對495例入選病例術(shù)后早期SSI發(fā)生情況進行識別調(diào)查，SSI判定標準參照美國疾病控制中心(CDC)有關(guān)《手術(shù)部位感染防控指南》中脊柱手術(shù)SSI的診斷標準[2]執(zhí)行。根據(jù)術(shù)后感染情況分為感染組與非感染組, 計算感染率。采用單因素及Logistic多因素回歸分析對術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險因素進行判斷篩選。

2.2 潛在危險因素調(diào)查：通過基礎(chǔ)病歷資料的收集，歸納引起SSI的潛在危險因素，具體擬定指標為：性別、年齡、病史及合并癥、骨折分型、受傷到手術(shù)的時間、ASA評分、術(shù)前血糖值、血清白蛋白水平、手術(shù)時間、術(shù)中失血、固定節(jié)段、異體移植物使用、手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)及術(shù)后引流時間等，將以上數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫管理。

4 結(jié)果

4.1 SSI發(fā)生情況及感染率：本組495例共確診SSI17例，包括器官(腔隙)感染5例，深部感染4例，表淺切口感染8例，感染率為3.43%，均經(jīng)采取處置措施(再次手術(shù)清創(chuàng)、徹底沖洗通道炎性分泌物、嚴密縫合及換藥處理)感染得到控制，無移除內(nèi)固定及死亡病例。經(jīng)傷口細菌培養(yǎng)，其病原學(xué)分布為：金黃色葡萄球菌8例，鮑曼不動桿菌4例，表皮葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌及屎腸球菌各1例。

4.2 SSI發(fā)生的單因素分析：經(jīng)連續(xù)性變量、分類變量的單因素分析，提示7個指標與SSI感染預(yù)測相關(guān)，具體見表1。

表1 術(shù)后SSI感染風(fēng)險的單因素分析

4.3 SSI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析：將單因素分析獲得有統(tǒng)計學(xué)意義的變量指標引入Logistic 多因素回歸分析，確定SSI發(fā)生的獨立危險因素依OR值大小依次為ASA評分(OR=6.193，P=0.005)、術(shù)前血糖值(OR=4.946，P=0.007)術(shù)前白蛋白濃度(OR=3.367，P=0.020)、手術(shù)時間(OR=3.217，P=0.031)，具體見表2。

表2 SSI感染風(fēng)險的Logistic回歸分析

討 論

手術(shù)部位感染(SSI)是一種非常重要的醫(yī)院感染，被認為是較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥之一。有報道[3]，在國內(nèi)的整體手術(shù)并發(fā)癥中，SSI約占2%-6%，與其他外科手術(shù)相比，脊柱手術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險更高，根據(jù)文獻顯示[2、4]，脊柱外科術(shù)后SSI 的發(fā)生率一般在2.1%-12%之間。作為主要脊柱手術(shù)形式之一，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(PSF)在胸腰椎疾病治療中的應(yīng)用非常廣泛，然而目前，針對此類手術(shù)早期SSI的風(fēng)險研究并不多見，通過對PSF術(shù)后SSI現(xiàn)狀及相關(guān)風(fēng)險的識別，更新既往存在的錯誤觀點，對避免手術(shù)風(fēng)險無疑是有益的。

本次研究結(jié)果顯示：本組SSI發(fā)生率為3.63%，感染構(gòu)成中表淺切口感染占47.1%，組織器官(腔隙)感染占29.4%，深部感染占23.5%。經(jīng)單因素及Logistic多因素分析獲得，ASA評分、術(shù)前血糖值、術(shù)前白蛋白濃度及手術(shù)時間是PSF術(shù)后SSI發(fā)生的獨立危險因素。ASA評分是PSF術(shù)后發(fā)生SSI的最強預(yù)測因子，ASA分級對擇期手術(shù)病人體質(zhì)狀況的評估價值已得到公認，從理論上講，ASA分級是術(shù)后感染預(yù)測中宿主因素的代表性指標，ASA評分3-5分者被認為原有系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病較嚴重(如伴有高血壓、COPD等)，此類患者一般情況較差，耐受外科打擊的能力減弱，隨著ASA評分上升，人體微生態(tài)壓力加大，也進一步預(yù)示患者有術(shù)后感染增加的風(fēng)險，在臨床中對于ASA評分>2分的患者應(yīng)給予特別關(guān)注。糖尿病在SSI發(fā)生中的作用已被眾多研究所證實，國外有學(xué)者研究顯示[5]，當(dāng)術(shù)前血糖值≥6.11mmol/L時，術(shù)后發(fā)生SSI的幾率是血糖值正常者的3.2倍。本研究證實術(shù)前血糖水平與SSI發(fā)生密切相關(guān)，可能機制在于高血糖是感染的根源，高血糖狀態(tài)下患者存在的微血管病變，使血流灌注低下、組織缺氧、免疫系統(tǒng)受損，可能是SSI發(fā)生的病理基礎(chǔ)。因此，臨床上應(yīng)加強血糖監(jiān)測，對糖尿病者及早合理執(zhí)行血糖控制方案以降低SSI的發(fā)生率。血清學(xué)生化物SALB檢測是臨床評估患者全身營養(yǎng)條件的敏感指標，本組多因素分析顯示，術(shù)前血清白蛋白濃度是SSI發(fā)生的另一重要預(yù)測因素，提示術(shù)前已存在低蛋白血癥、免疫功能降低的患者 (白蛋白<30g/L)發(fā)生SSI的幾率較高。國內(nèi)外多項研究顯示[4、6]：低蛋白血癥與機體炎癥水平和組織損傷的嚴重程度密切相關(guān)，術(shù)前白蛋白濃度水平下降的幅度越大，微炎癥狀態(tài)越明顯，組織修復(fù)和抗感染能力也下降越快，因此，PSF擇期手術(shù)前需加強綜合營養(yǎng)評估，重視病人全身狀況的改善。本組研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時間與術(shù)后SSI的發(fā)生相關(guān)，原因在于手術(shù)時間的延長必然導(dǎo)致組織暴露的增加，長時間暴露為細菌污染創(chuàng)造了條件，也使組織缺氧、干燥等變化被進一步放大，客觀上造成巨噬細胞殺菌功能及微循環(huán)減弱、炎性因子作用降低[7]；同時患者處于長時間麻醉狀態(tài)下機體免疫功能有持續(xù)下降趨勢，對外界微生物入侵的應(yīng)激能力降低，這些都增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。因此，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間、避免過度操作。

本研究進一步明確了導(dǎo)致脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生的風(fēng)險因素，涉及ASA評分、術(shù)前血糖值、術(shù)前白蛋白濃度及手術(shù)用時等，即包括患者個體條件和術(shù)前健康狀況等自身因素，也包括術(shù)中操作及術(shù)后處理，臨床應(yīng)參照風(fēng)險預(yù)測因子強化感染風(fēng)險排查及預(yù)防，以降低術(shù)后SSI的發(fā)生率。