羅善珍 鐘小妮 鄒丹萍

( 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518116 )

斷指再植術(shù)是手外科手術(shù)類型當(dāng)中重要的一項(xiàng)高、精、細(xì)度術(shù)式，是在顯微鏡作用下，將完全/不完全斷指重新接回原位，恢復(fù)其血液循環(huán)，以及功能。但是由于病情較復(fù)雜，術(shù)后往往伴有多種并發(fā)癥，如血管危象最為常見，如果不及時(shí)預(yù)防與處理，則會(huì)直接影響治療效果[1-3]。因此，加強(qiáng)斷指再植術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)措施具有重要臨床意義。本文以我院斷指再植術(shù)后患者為例，分析其血管危象發(fā)生原因，在此基礎(chǔ)上，給予預(yù)見性護(hù)理，具體分析情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：共計(jì)120例斷指再植術(shù)后患者，均選自我院以我院2016年3月-2017年5月間，符合國家醫(yī)學(xué)會(huì)制定斷指相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在患者與其家屬知情同意下開展研究。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為以下2組，即對照組60例，男性45例，女性15例，年齡17-55歲，致病因：電鋸傷31例、機(jī)器絞傷15例、擠壓傷10例、其他4例。觀察組60例，男性44例，女性16例，年齡19-53歲，致病因：電鋸傷32例、機(jī)器絞傷14例、擠壓傷9例、其他5例。通過比較2組基線資料，發(fā)現(xiàn)差異不明顯(P>0.05)，均衡可比，且研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

2 方法：對照組給予常規(guī)臨床護(hù)理,如下：安排舒適、整潔病室，定期開窗通風(fēng)、清掃消毒；按照醫(yī)囑為患者提供抗感染、活血、解痙等治療；觀察患者生命體征、病情變化，特別關(guān)注再植指血運(yùn)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，聯(lián)系醫(yī)生并配合處理；合理安排膳食，促進(jìn)傷口愈合。觀察組給予預(yù)見性護(hù)理，即針對患者術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素而采取的有針對性預(yù)防措施，如下：(1)心理護(hù)理。與患者主動(dòng)交流，評估其心理狀況，了解其心理需求，以及找到不良情況(焦慮、恐懼等)發(fā)生原因，及時(shí)予以心理健康指導(dǎo)，同時(shí)采取溫和口氣通過最為恰當(dāng)?shù)恼Z言向患者介紹手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與預(yù)防措施、注意事項(xiàng)、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、護(hù)理要點(diǎn)等情況，消除其負(fù)面情緒，使其以健康的心理狀態(tài)面對治療，以及各項(xiàng)護(hù)理操作；(2)環(huán)境護(hù)理。保持病室光線柔和，溫度24℃-26℃，相對濕度50%-60%為宜，定時(shí)對空氣消毒，即利用空氣消毒機(jī)，1次1小時(shí)，1天2次。此外，利用烤燈(25W)對患者再植指予以保暖，距離30-40cm，然后通過半導(dǎo)體皮溫機(jī)對其皮膚溫度予以測量，相比健側(cè)手指而言，維持其溫度≤2℃，若兩側(cè)溫差>3℃ ，提示血管危象，積極對癥處理；(3)有效鎮(zhèn)痛處理。以醫(yī)囑為依據(jù)，為患者提供預(yù)防性用藥治療，緩解疼痛，同時(shí)和患者主動(dòng)交流，重點(diǎn)評估其疼痛的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)，以及相應(yīng)的心理反應(yīng)，通過采取聽音樂、深呼吸等方法轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，進(jìn)一步減輕疼痛；(4)體位護(hù)理。叮囑患者術(shù)后絕對臥床休息7天左右，以平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替為主，禁止起床活動(dòng)，避免長期患側(cè)臥位,壓迫患肢而影響其血運(yùn)狀況。術(shù)后1周，可在床上坐起，術(shù)后10天，則可以適當(dāng)下床活動(dòng)；(5)患指血運(yùn)觀察。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察并記錄1次患側(cè)指的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、組織張力,術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)觀察1次，如術(shù)后1-3天出現(xiàn)指端蒼白、皮溫降低，毛細(xì)血管反應(yīng)偏慢，指腹張力低等不良情況，立即聯(lián)系醫(yī)生積極處理，如更換包扎敷料、注意保溫、肌注30mg罌粟堿、鎮(zhèn)痛治療等處理，加以延長觀察時(shí)間，若仍未改善，提示動(dòng)脈栓塞，立即行手術(shù)探查；如患指血運(yùn)呈暗紫色，指腹張力增高明顯增高，毛細(xì)血管反應(yīng)偏快，提示靜脈危象，給予抬高患肢10-20cm，同時(shí)更換傷口敷料，行側(cè)切口放血，肝素12500U+100mL生理鹽水濕敷切口；(6)功能鍛煉。在保證再指指體成活后，早期功能鍛煉以被動(dòng)活動(dòng)為主，自指尖向手掌和前臂進(jìn)行向心性按摩和揉捏。在不影響骨折愈合的情況下，對未加制動(dòng)的關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微的伸屈活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者對肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)作主動(dòng)活動(dòng)。4周后練習(xí)掌指及指間關(guān)節(jié)的伸屈、對掌、捏拳等動(dòng)作。(7)其他護(hù)理。加強(qiáng)病情巡視，指導(dǎo)患者合理安排膳食(臥床期間以清淡、易消化少產(chǎn)氣的、食物為主，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，以及促進(jìn)傷口愈合)；叮囑患者培養(yǎng)健康的生活作息習(xí)慣，戒掉不良生活行為，如吸煙酗酒，避免血管危象，以及血栓形成。

3 觀察指標(biāo)：觀察比較2組護(hù)理后的血管危象發(fā)生率、再植指成活率，以及護(hù)理滿意度、住院時(shí)間。護(hù)理滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：以本院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表為工具，通過問卷調(diào)查方式評估患者對護(hù)理工作的滿意程度，即總分100分，分為：(1)非常滿意，100-80分；(2)一般滿意，79-60分；(3)不滿意，低于60分。滿意度=(①+②)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組血管危象發(fā)生率、再植指成活率的對比：護(hù)理后，2組血管危象發(fā)生率、再植指成活率的比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組血管危象發(fā)生率、再植指成活率的對比(n，%)

5.2 2組護(hù)理滿意度的對比：護(hù)理后，2組護(hù)理滿意度比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組護(hù)理滿意度的對比(n，%)

5.3 2組住院時(shí)間的比較：護(hù)理后，觀察組住院時(shí)間(11.35±3.43)天。對照組住院時(shí)間(16.37±5.31)天。2組比較差異存在顯著性(t=6.151，P=0.001<0.05)。

討 論

血管危象屬于斷指再植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，具體是指組織移植后的血液循環(huán)障礙，不僅影響移植組織的成活率，而且還決定著再植手術(shù)是否成功[5]。因此，在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)重視斷指再植術(shù)后的護(hù)理，積極預(yù)防血管危象的發(fā)生。隨著當(dāng)前研究的深入分析，發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生和多因素有關(guān)，如環(huán)境，溫度過低，則會(huì)導(dǎo)致血管收縮，而誘發(fā)血管危象；手術(shù)，吻合技術(shù)不過關(guān)，則會(huì)引發(fā)吻合栓塞；疼痛，疼痛刺激易導(dǎo)致血管收縮因子(前列腺素、5-羥色胺等)的釋放，促進(jìn)小血管收縮，而誘發(fā)血管危象；心理狀況，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，以及血管的收縮，致血栓形成；體位不當(dāng)：患指取過高/過低體位，均會(huì)影響血液循環(huán)，造成血管危象[6]?？梢?，加強(qiáng)再植指術(shù)后患者臨床護(hù)理顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，預(yù)見性護(hù)理得以提出，且在臨床預(yù)防并發(fā)癥方面受到廣泛運(yùn)用，其主要是在先預(yù)防后治療指導(dǎo)下，通過提高護(hù)理人員的病情觀察能力，溝通能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力，為患者提供護(hù)理服務(wù)[7-8]。本文以再植指術(shù)后患者為例，對其實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血管危象發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，且再植指成活率、護(hù)理滿意度、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明預(yù)見性護(hù)理合理應(yīng)用，有助于提高再植指成活率，以及預(yù)防血管危象，從而縮短患者住院時(shí)間，提高其護(hù)理滿意度。

綜上，再植指術(shù)后血管危象的發(fā)生和環(huán)境、體位、疼痛等等因素有關(guān)，通過預(yù)見性護(hù)理的有效實(shí)施，其預(yù)后恢復(fù)良好，值得借鑒。