陳浩波 陳 源 劉浩宗 陳方興

( 臺(tái)山市人民醫(yī)院骨一科 ， 廣東 臺(tái)山 529200 )

由于老年人機(jī)體各功能均處于下滑趨勢(shì)，并且在多種因素的作用下致使骨微結(jié)構(gòu)受到破壞，使骨脆性增加，因此胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)于老年群體中[1]。以往保守治療是胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的主要治療方式，但保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，無(wú)疑使患者受到2次傷害。PVP與PKP是近些年來(lái)廣泛應(yīng)用于治療脊柱外科疾病的微創(chuàng)手術(shù)，2種手術(shù)在胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療中，均可達(dá)到治療的效果，但2種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，例如PKP有球囊，在治療過(guò)程中可擴(kuò)張球囊對(duì)椎體進(jìn)行壓縮復(fù)位，但費(fèi)用相對(duì)昂貴與手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[2]，致使選擇何種手術(shù)進(jìn)行治療一直出現(xiàn)眾多爭(zhēng)議。鑒此情況，本文主要對(duì)比過(guò)伸牽引復(fù)位加PVP與PKP在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床效果，得出結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院所有收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者中隨機(jī)抽選30例作為此次研究對(duì)象，30例患者均為2017年4月-2018年4月期間于我院接受治療，根據(jù)數(shù)字分組法將患者分為例數(shù)均等的觀察組與對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X線骨密度儀、與磁共振等檢查確診為胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折；患者知情此次研究，已簽署知情同意書，并且此研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；無(wú)合并嚴(yán)重心臟、腎臟等嚴(yán)重疾病患者。對(duì)照組中，男性、女性患者分別有8例、7例，共15個(gè)椎體；年齡范圍在50-85歲之間，平均年齡為(61.56±0.58)歲；其中，T123例，T114例，T104例，L12例，L22例。對(duì)照組中，男性、女性患者分別有7例、8例，共15個(gè)椎體；年齡范圍在50-85歲之間，平均年齡為(61.36±0.24)歲；其中，T123例，T113例，T103例，L13例，L23例。2組患者在一般資料(性別、年齡與骨折椎體)上對(duì)比不存在顯著差異(P>0.05)。

2 治療方法：對(duì)照組患者接受過(guò)伸牽引復(fù)位加PVP進(jìn)行治療，具體步驟：患者仰臥于手術(shù)床，并且在手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒與鋪無(wú)菌巾，在C臂X線機(jī)的透視下確定手術(shù)穿刺點(diǎn)，使用利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022314)對(duì)患者進(jìn)行局部消毒。在C臂X線機(jī)正位透視下，將穿刺針與塌陷終板平行，將針尖從側(cè)位進(jìn)入，直至椎體前中1/3，隨后安置導(dǎo)針，利用導(dǎo)針的作用將空心導(dǎo)管帶入病椎中。同時(shí)，將液體單體與聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉末根據(jù)1:2的比例調(diào)和均勻成粘稠狀骨水泥，在透視下使用壓力注射器緩慢將骨水泥注入患者病椎內(nèi)，需注意的是，骨水泥的調(diào)和直至注射過(guò)程時(shí)間需要控制在7分鐘內(nèi)。直至骨水泥已經(jīng)到達(dá)患者的椎體后壁結(jié)束注射，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管在發(fā)現(xiàn)股水凝完全凝固后，拔出導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后患者保持仰臥位，直至15分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者無(wú)異常情況出現(xiàn)可將患者送回病房。過(guò)伸復(fù)位手法：患者于多功能牽引床上呈俯臥姿勢(shì)，將患者骨折遠(yuǎn)端、近端軀體固定住，采用慢牽，將牽引距離設(shè)置為50-70cm，遠(yuǎn)端背身角度設(shè)置為8°-12°。首先，對(duì)患者進(jìn)行3次緩慢牽引，放松女患者的椎旁肌，緊接著在持續(xù)牽引的狀態(tài)下，讓患者處于5-10分鐘過(guò)伸位，此時(shí)醫(yī)師需雙手交叉合并于掌根部位，對(duì)患者骨折水體棘突凸起的部位進(jìn)行持續(xù)按壓，手法力量根據(jù)患者的實(shí)際情況而決定，以患者耐受為最佳。同時(shí)能夠回，患者必須放松身心，直至患者局部后凸畸形逐漸消失。而觀察組患者僅接受PKP進(jìn)行治療，具體步驟：觀察組患者體位、麻醉與穿刺點(diǎn)均同于對(duì)照組患者，在導(dǎo)針安裝好后，放置球囊，同時(shí)在球囊中緩慢注射造影劑，使球囊逐漸擴(kuò)張。在透視作用下觀察椎體的高度，直至發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復(fù)后結(jié)束注射，抽出球囊中的造影劑，在C臂X線機(jī)的透視下在患者的病椎中緩慢注射骨水泥，直至骨水泥完全凝固，將導(dǎo)管拔出。手術(shù)結(jié)束后，患者保持仰臥位，直至15分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者無(wú)異常情況出現(xiàn)可將患者送回病房。

3 觀察指標(biāo)：記錄2組患者治療前后椎體前緣高度、治療后體前緣高度恢復(fù)率，椎體前緣高度恢復(fù)率=治療后椎體高度/椎體正常前緣高度。對(duì)2組患者治療前、治療后3天疼痛程度采用VAS(疼痛自評(píng)量表)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分范圍在0-10分之間，患者得分越高，表示其疼痛程度越嚴(yán)重。最后，對(duì)2組患者治療后骨水泥滲漏率與治療前后cobb角進(jìn)行記錄。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療前后椎體前緣高度、cobb角對(duì)比：治療前，2組患者椎體前緣高度與cobb角將比較無(wú)顯著差異存在(P>0.05)；治療后，觀察組患者椎體前緣高度增加程度顯著高于對(duì)照組患者(0.98±0.37cm>0.75±0.47cm)，并且cobb減小程度優(yōu)于對(duì)照組患者(14.78°±2.34°<19.48°±2.69°)，2組數(shù)據(jù)顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前、治療后椎體前緣高度、cobb角對(duì)比

5.2 2組患者治療前、治療后3天VAS評(píng)分對(duì)比：治療前，2組患者VAS平均經(jīng)比較差異不顯著(P>0.05)；治療后3天，觀察組患者VAS評(píng)分下降趨勢(shì)較對(duì)照組患者顯著(2.54分±0.35分<6.64分±0.57分)，2組之間差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前、治療后3天VAS評(píng)分對(duì)比(分，

5.3 2組患者治療后椎體前緣高度恢復(fù)率、骨水泥滲漏率對(duì)比：治療后，觀察組患者椎體前緣高度恢復(fù)率顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(89.95%±5.21%>72.77%±4.48%)，并且骨水泥滲透率低于對(duì)照組患者(13.33%<73.33%)，2組數(shù)據(jù)差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療后椎體前緣高度恢復(fù)率、骨水泥滲漏率對(duì)比(n，%)

討 論

目前，PVP與PKP是應(yīng)用于治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者最廣泛的可微創(chuàng)操作手術(shù)。1987年，法國(guó)有位神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師在治療1例C2椎體海綿體狀血管瘤，并伴長(zhǎng)期疼痛患者的過(guò)程中，應(yīng)用PVP術(shù)后發(fā)現(xiàn)可取得理想的療效，使PVP術(shù)迅速在骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折疾病中得到廣泛應(yīng)用。而PKP數(shù)則是向患者的病椎體內(nèi)安置可擴(kuò)張的球囊，再對(duì)球囊進(jìn)行擴(kuò)張的同時(shí)也是再對(duì)骨折的椎體進(jìn)行復(fù)位，從而形成空腔，并且使用較低的壓力緩慢注入骨水泥，不僅能校正患者的后凸畸形，而且對(duì)患者的疼痛也具有緩解的作用[3]。過(guò)伸復(fù)位的機(jī)理主要是在患者橫向張力復(fù)位的基礎(chǔ)上結(jié)合縱向張力與牽引力，通過(guò)對(duì)椎間盤的縱向拉力對(duì)以壓縮成角的椎體產(chǎn)生復(fù)位效應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，脊柱通過(guò)過(guò)伸手法對(duì)骨折可起到整復(fù)的作用，同時(shí)還能恢復(fù)患者的椎體高度與椎體正常生理彎曲的狀態(tài)，也因此椎管與神經(jīng)孔面積得已增加，為腰胸椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療創(chuàng)造良好條件[4]。結(jié)合此次研究，觀察組患者VAS評(píng)分下降趨勢(shì)較對(duì)照組患者顯著,(2.54±0.35)分<(6.64±0.57)分，差異顯著(P<0.05)，可見2種手術(shù)均具有緩解疼痛的效果，有研究分析其中的止痛機(jī)制主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中注射的骨水泥可固定患者的病椎，以此減輕正常部位受到的刺激，達(dá)到止痛的目的[5]。結(jié)合本研究結(jié)果，，經(jīng)治療后，觀察組患者椎體前緣高度增加程度顯著高于對(duì)照組患者，(0.98±0.37)cm>(0.75±0.47)cm，并且cobb減小程度優(yōu)于對(duì)照組患者(14.78°±2.34°<19.48°±2.69°)，差異顯著(P<0.05)；這一研究結(jié)果說(shuō)明，2種手術(shù)均可促使椎體復(fù)位，對(duì)于后凸畸形具有校正的作用，但PVP術(shù)在椎體復(fù)位中技術(shù)相對(duì)欠缺，但也有學(xué)者認(rèn)為部分患者可能僅是為了治療腰背部出現(xiàn)的疼痛感而選擇手術(shù)治療，其目的在于緩解癥狀，并非糾正后凸畸形，因此患者選擇何種手術(shù)進(jìn)行治療應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際出現(xiàn)的疼痛癥狀。若患者椎體缺陷不是非常嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難，則可以選擇過(guò)伸復(fù)位聯(lián)合PVP的方案進(jìn)行治療，同樣可起到恢復(fù)椎體高度的效果。本研究中，觀察組患者椎體前緣高度恢復(fù)率顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(89.95%±5.21%>72.77%±4.48%)，骨水泥滲透率低于對(duì)照組患者(13.33%<73.33%)，差異顯著(P<0.05)，出現(xiàn)骨水泥滲漏的情況可能在于PVP術(shù)中需要較高的壓力才可注射骨水泥，而PKP術(shù)則是通過(guò)擴(kuò)張球囊使空腔內(nèi)形成空腔，從而降低注射骨水的壓力，同時(shí)增大了骨水泥與椎體接觸的面積，有效減少骨水泥滲漏的情況發(fā)生。

綜上，過(guò)伸牽引復(fù)位加PVP與PKP均可起到治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性患者的效果，在緩解疼痛、矯正后凸畸形等方面上，PKP具有PVP無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，但PKP治療的費(fèi)用較PVP昂貴，并且椎體再次壓縮性骨折發(fā)生的幾率顯著較高，臨床在為患者選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)考慮患者的實(shí)際情況。