黎 冰 李珍霞

( 廣東省懷集縣人民醫(yī)院 ， 廣東 懷集 526400 )

特重型顱腦損傷患者病情危重、病情復(fù)雜多變，治療及護(hù)理風(fēng)險較高，臨床上必須嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征、意識、瞳孔等指標(biāo)變化，以便早期發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行有效處理，防止患者病情進(jìn)一步惡化，降低病死率。特重型顱腦損傷一般是指格拉斯(GCS)評分3-7分，患者昏迷時間達(dá)到12小時以上或呈深昏迷狀態(tài)[1]。當(dāng)前有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于臨床，憑借其獨(dú)特優(yōu)勢受到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)同。有創(chuàng)血壓監(jiān)測可幫助醫(yī)護(hù)人員直觀動態(tài)地對患者血壓變化情況進(jìn)行了解，且可多次采集動脈血進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，了解患者二氧化碳分壓、電解質(zhì)、氧分壓等指標(biāo)，有效減輕患者痛苦，且無明顯副作用[2]。本研究探討有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測應(yīng)用于特重型顱腦損傷患者中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：臨床納入本院2016年2月-2018年5月期間收治90例特重型顱腦損傷患者作為研究對象，按數(shù)字表法將全部入選者隨機(jī)分為觀察組、對照組，均為45例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均知情并簽署知情同意書。觀察組年齡56-72歲，平均年齡(61.59±4.38)歲，男28例、女17例，其中外傷性腦出血19例、自發(fā)性腦出血17例、腦梗死9例；對照組年齡55-73歲，平均年齡(61.64±4.50)歲，男29例、女16例，其中外傷性腦出血20例、自發(fā)性腦出血16例、腦梗死9例，P>0.05，具有可比性。

2 方法：對照組患者進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，常規(guī)采用袖帶式肱動脈監(jiān)測，并連接血壓監(jiān)測儀，將測定時間間隔設(shè)為5min/次，持續(xù)監(jiān)測24小時。對觀察組患者實(shí)施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，具體實(shí)施步驟如下：首先選擇穿刺部位，首選局部側(cè)支循環(huán)豐富、易固定、粗直有彈性、避開關(guān)節(jié)處的上肢血管進(jìn)行穿刺，如橈動脈、肱動脈等。由于下肢血壓高于上肢，故臨床上一般不選擇下肢動脈進(jìn)行穿刺。在選擇留置針型號時應(yīng)選擇細(xì)短留置針，最大限度減少機(jī)械性摩擦，同時減輕因穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到的損傷。穿刺時首選橈動脈，主要是因?yàn)闃飫用}位置相對表淺，更易固定，穿刺成功率更高，同時也便于醫(yī)護(hù)人員觀察。此外，肱動脈、足背動脈、股動脈等也可作為穿刺部位的備選。操作時穿刺針與皮膚呈30°-40°角刺入，若血液噴至針蒂，則說明內(nèi)針已順利進(jìn)入動脈，此時適當(dāng)壓低穿刺針并持續(xù)進(jìn)針約2mm，若仍有回血現(xiàn)象則將外套管送入，而后拔出內(nèi)針。若有搏動性血液噴出則表明導(dǎo)管位置良好，此時可連接上測壓裝置，將500ml生理鹽水+2500U肝素接于壓力傳感器末端，在壓力袋內(nèi)置入稀肝素鹽水袋，并將壓力傳感器置于腋中線第4水平。將監(jiān)護(hù)儀調(diào)節(jié)至零點(diǎn)界面，確保傳感器端與大氣端相通，將病人端關(guān)閉，而后啟動校零開關(guān)，待監(jiān)護(hù)儀屏幕上壓力線顯示為“0”再關(guān)閉大氣端，確保傳感器與病人端連接通暢，持續(xù)監(jiān)測血壓。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者血壓監(jiān)測數(shù)值，將2組機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間進(jìn)行分析對比。另外，比較2組患者肺水腫發(fā)生率、預(yù)后良好率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者血壓監(jiān)測數(shù)值對比：觀察組患者收縮壓、舒張壓較對照組均明顯更低，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 2組患者血壓監(jiān)測數(shù)值對比

5.2 2組機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間對比：相較于對照組，觀察組患者機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間均明顯更低，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 2組機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間對比

5.3 2組肺水腫發(fā)生率、預(yù)后良好率對比：觀察組肺水腫發(fā)生率、預(yù)后良好率分別為2.22%、95.56%，對照組患者為13.33%、86.67%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 2組肺水腫發(fā)生率、預(yù)后良好率對比(n，%)

討 論

重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見危急重癥，具有病情兇險、并發(fā)癥多、預(yù)后差、殘死率高等特點(diǎn)[3]。顱腦損傷發(fā)生后，在應(yīng)激反應(yīng)影響下促使交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致兒茶酚胺、腎上腺素分泌增多，循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)發(fā)生變化，且腦損傷程度越重，血流動力學(xué)變化越明顯，故血流動力學(xué)監(jiān)測對重型顱腦損傷患者具有重要臨床意義[4]。

重型顱腦損傷包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、廣泛顱骨骨折、腦干損傷等，該類患者長時間昏迷，且意識障礙逐步加重，患者生命體征不穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)體征呈陽性，呈再度昏迷狀態(tài)。 對該類患者而言，治療的關(guān)鍵在于早期評估病情迅速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，積極解除腦疝。相關(guān)研究表明[5]，在處于危重癥休克狀態(tài)時，患者自身動脈脈搏信號明顯減弱，常規(guī)無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測需反復(fù)充氣校正，引起局部充血，導(dǎo)致動脈血壓指標(biāo)出現(xiàn)異常偏高現(xiàn)象。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測直接置入患者動脈血管內(nèi)，對血壓檢測無明顯影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者收縮壓、舒張壓較對照組均明顯更低，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，提示有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性更高，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[6]。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通過將套管置于患者周圍動脈內(nèi)，達(dá)到直接監(jiān)測血壓的目的，屬于一種手術(shù)監(jiān)測技術(shù)。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可連續(xù)監(jiān)測動脈收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，在監(jiān)護(hù)儀顯示屏上演示血壓數(shù)值與波動，直接反映患者血壓動態(tài)變化情況。本文中相較于對照組，觀察組患者機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間均明顯更低，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；觀察組肺水腫發(fā)生率、預(yù)后良好率分別為2.22%、95.56%，對照組患者為13.33%、86.67%，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，提示有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的應(yīng)用有利于縮短其機(jī)械通氣時間、入住NSICU時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。除此之外，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可采集動脈血進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯瑹o需反復(fù)進(jìn)行動脈穿刺，可幫助臨床醫(yī)師及時了解患者電解質(zhì)變化情況，一方面減輕患者痛苦，另一方面也減輕護(hù)理人員工作量，提高危重病人搶救成功率[7]。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可為臨床醫(yī)師評估患者體內(nèi)血容量、血管阻力、心肌收縮力提供有價值參考，并指導(dǎo)臨床治療。若特重型顱腦損傷患者出現(xiàn)血壓升高、呼吸深慢等表現(xiàn)應(yīng)考慮是否發(fā)生腦疝；若出現(xiàn)血壓下降、呼吸淺促表現(xiàn)則可能陷入深度昏迷，應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療[8]。

綜上所述，將有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測應(yīng)用于特重型顱腦損傷患者中效果顯著，可為臨床診治、藥物調(diào)整提供可靠依據(jù)，積極改善患者預(yù)后，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。