劉建新 廖尚宇 黃政

【摘要】 目的 觀察和探討盡早行負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合那曲肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者的療效及安全性。方法 選擇2014年1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 2017年1月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組。兩組患者均常規(guī)行硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈抗心絞痛、他汀藥物調(diào)脂治療， 觀察組在此基礎(chǔ)上盡早行首劑負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規(guī)劑量維持治療， 并聯(lián)合那曲肝素治療;對照組患者經(jīng)診斷為UAP收入院后方予常規(guī)劑量阿司匹林及氯吡格雷治療， 未予那曲肝素治療。比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死（AMI）發(fā)生， 對照組發(fā)生5例（7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 盡早行負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合那曲肝素積極抗栓治療UAP患者， 可明顯改善UAP患者的癥狀， 降低心血管不良事件發(fā)生率， 且安全性高。

【關(guān)鍵詞】 阿司匹林;氯吡格雷;那曲肝素;不穩(wěn)定型心絞痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.049

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris， UAP）是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)， 主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛[1， 2]。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加， 新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后， 如果不能給予恰當(dāng)及時的治療， 患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。而冠狀動脈心臟病以并發(fā)急性心肌梗死為最可怕， 因發(fā)生的常常很突然， 死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高[3， 4]。急性心肌梗死發(fā)作后12 h內(nèi)未給予治療， 死于并發(fā)癥的幾率極高， 死亡率高達(dá) 16%， 若是心肌壞死比較嚴(yán)重， 往后亦有可能造成心臟衰竭， 需長期服藥或甚至再次面臨挑戰(zhàn)[2]。選擇適當(dāng)?shù)闹委煂Ω纳芔AP患者預(yù)后有重要意義。選擇2014年

1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 2017年12月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組， 兩組進(jìn)行比較， 分析盡早行負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合那曲肝素治療UAP患者的療效及心血管不良事件發(fā)生率， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 本院2016年開始進(jìn)一步加強(qiáng)胸痛中心建設(shè)， 不斷規(guī)范急性冠狀動脈綜合征包括UAP的診治。選擇2017年1月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組。對照組患者中男41例， 女27例;年齡42～69歲， 平均年齡（56.3±7.4）歲;病程4～16 h， 平均病程（8.9±4.3）h。觀察組患者中男39例， 女26例;年齡43～

68歲， 平均年齡（55.8±7.2）歲;病程3～16 h， 平均病程（8.7±4.2）h。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入組患者及其家屬均簽署知情同意書， 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1. 2 治療方法 兩組患者均無以下相關(guān)藥物使用禁忌證并常規(guī)行硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈抗心絞痛、β-受體阻滯劑及他汀藥物調(diào)脂治療。觀察組在此基礎(chǔ)上盡早行首劑負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規(guī)劑量維持治療， 并聯(lián)合那曲肝素治療。患者經(jīng)急診采集病史、心電圖及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）病情評估診斷為UAP患者30 min內(nèi)首劑給予負(fù)荷量300 mg阿司匹林及氯吡格雷， 之后100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 1次/d， 口服， 至出院繼續(xù)維持治療， 那曲肝素4100 IU， 2次/d皮下注射， 住院期間維持6 d治療。對照組患者經(jīng)診斷為UAP收入院后方予阿司匹林及氯吡格雷治療， 首劑給予常規(guī)劑量100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 隨后1次/d口服， 未予那曲肝素治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。心血管不良事件包括急性心肌梗死、死亡， 不良反應(yīng)包括一過性血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（<正常高限的2倍）、胃腸道反應(yīng)、皮膚紫癜等。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》

（2013）UAP患者癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥80%， 靜息心電圖缺血性ST段恢復(fù)>0.10 mV或ST段恢復(fù)正常;有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～79%;靜息心電圖缺血性ST段恢復(fù)0.05～0.10 mV;無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%， 心電圖ST段無明顯變化， 或者心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時間加重， 甚至出現(xiàn)急性心肌梗死， 嚴(yán)重的導(dǎo)致患者死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死發(fā)生， 對照組發(fā)生5例（7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者死亡1例（1.54%）， 對照組患者死亡3例（4.41%）， 兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。4例死亡患者均有糖尿病， 其中3例因惡性心律失常而死亡， 1例因心力衰竭死亡。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無嚴(yán)重或危及生命的出血， 對照組治療期間發(fā)生一過性血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高2例， 胃腸道反應(yīng)1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為4.41%;觀察組出現(xiàn)一過性血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例， 胃腸道反應(yīng)2例， 皮膚紫癜2例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

UAP為繼發(fā)于冠狀動脈阻塞的急性加重， 主要發(fā)病機(jī)制是由于粥樣硬化斑塊表面的纖維斑塊破裂出血， 誘發(fā)局部血小板聚集和不全堵塞性血栓形成及 （ 或 ） 冠狀動脈痙攣等， 嚴(yán)重影響血流。若至完全阻塞， 則出現(xiàn)急性心肌梗死[5]。UAP具有發(fā)病急、變化快、易反復(fù)發(fā)作、且呈進(jìn)行性發(fā)展等特點(diǎn)。UAP患者的急救是以減少心血管不良事件的發(fā)生為關(guān)鍵， 抗血小板及抗凝以阻止血栓的形成， 擴(kuò)張及疏通冠狀動脈， 緩解臨床癥狀， 防止心肌梗死的發(fā)生， 保護(hù)心臟組織不受傷害[6]。

阿司匹林（Aspirin）通過抑制血小板血栓素A2的生成從而抑制血小板聚集， 氯吡格雷（Clopidegrel）選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化， 而抑制血小板聚集[7]。那曲肝素鈣（Nadroparin calcium）通過凝血酶Ⅲ而抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性;具有抗栓作用強(qiáng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。不但有普通肝素抗凝血酶Ⅲ、防止血小板粘附以及保護(hù)血管內(nèi)皮促進(jìn)側(cè)支循環(huán)等作用， 其抗Ⅹa與抗Ⅱa之比為 4∶1～2∶1， 且很少引起血小板減少導(dǎo)致的出血傾向;生物利用率>90%， 體內(nèi)不易消除、半衰期為普通肝素的 2～3 倍， 產(chǎn)生的預(yù)防性抗血栓作用時間可 >24 h [8]。早期積極行負(fù)荷量阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用那曲肝素治療UAP及維持治療， 可起到快速有效的協(xié)同抗血栓治療效果， 有效防止血栓形成、擴(kuò)張， 同時促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、減少心肌梗死發(fā)生率。

本研究中， 兩組患者均無以下相關(guān)藥物使用禁忌證并常規(guī)行硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈抗心絞痛、他汀藥物調(diào)脂治療。觀察組在此基礎(chǔ)上盡早行首劑負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規(guī)劑量維持治療， 并聯(lián)合那曲肝素治療， 住院期間維持6 d治療;對照組患者經(jīng)診斷UAP收入院后方予常規(guī)劑量阿司匹林及氯吡格雷治療， 未予那曲肝素治療， 比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示， 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死發(fā)生， 對照組發(fā)生5例 （7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 盡早行負(fù)荷量阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合那曲肝素積極抗栓治療UAP患者， 可明顯改善UAP患者的癥狀， 降低急性心肌梗死發(fā)生率， 且安全性高。但氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合那曲肝素長期治療應(yīng)用的安全性仍待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期：2019-04-24]