張立生 尚顏

【摘要】 面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較常見的嚴(yán)重感染性疾病， 局部切開引流是十分重要的治療措施。本文總結(jié)了臨床上對切開引流不恰當(dāng)?shù)囊恍┳龇ǎ?并結(jié)合作者的經(jīng)驗和體會， 對面頸部多間隙感染切開引流的多個方面進行了分析和探討。

【關(guān)鍵詞】 面頸部;多間隙感染;切開引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.112

面頸部多間隙感染是指面頸部兩個及兩個以上的間隙同時存在的感染[1]。其感染來源大多是牙源性的， 其次是腺源性， 另外還有損傷性、血源性、醫(yī)源性。感染一般起源于一個間隙， 由于面頸部間隙相互通聯(lián)， 感染容易擴散到相鄰的其他間隙， 從而形成多間隙感染。面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較為嚴(yán)重的感染， 病情發(fā)展迅速， 如不進行及時有效的治療， 可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥， 如呼吸道梗阻、下行性壞死性縱隔炎、肺炎、多器官衰竭、顱內(nèi)感染等[2]。面頸部多間隙感染的治療除全身應(yīng)用抗生素及對癥支持治療外， 局部切開引流也是十分重要的措施。作者在多年的臨床實踐中， 對切開引流既積累了一些成功的經(jīng)驗， 也有一些慘痛的教訓(xùn)， 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 切開引流時機

面頸部多間隙感染一般分為蜂窩織炎階段和膿腫形成階段。在蜂窩織炎階段， 部分醫(yī)生認(rèn)為此階段沒有膿液形成而不必切開， 但臨床上應(yīng)依據(jù)患者具體情況具體分析。如果患者年輕， 全身健康狀況良好， 可以暫不切開， 邊治療邊觀察。如果局部腫脹逐漸減輕， 腫脹范圍逐漸縮小， 一般就不需要切開引流了。如果保守治療無效， 局部腫脹疼痛加重， 患者出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀， 或者出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難， 則要及時地切開減壓， 以緩解呼吸困難， 防止感染繼續(xù)擴散。如果患者年齡較大（≥60歲）， 合并某些系統(tǒng)性疾病， 如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、艾滋病、結(jié)核病、自身免疫性疾病長期使用糖皮質(zhì)激素治療者， 此類患者對感染的抵抗力較差， 建議診斷明確后及時切開減壓。對于兒童口底多間隙感染， 由于其擴散速度比成年人快， 一般在氣管插管全身麻醉下行口底黏膜及頸部皮膚多處切開。對較大的膿腫或表淺的膿腫需要切開引流， 醫(yī)生和患者往往都無異議。但對于較小且較深的膿腫， 是立即切開還是先保守治療， 則有不同的看法。從醫(yī)生方面來說， 部分醫(yī)生建議及時切開引流， 部分醫(yī)生則主張先用抗生素保守治療， 并密切觀察。從患者方面來說， 由于害怕切開， 擔(dān)心遺留瘢痕， 影響美觀， 患者多數(shù)要求先保守治療。本科室建議保守治療， 小的膿腫有可能逐漸吸收。按照此法， 效果良好， 近2年收入院的8例小且深的膿腫患者， 都沒有切開而得以治愈?？傊?， 切開引流時機需要考慮多方面的因素， 但由于面部為呼吸道的起端， 應(yīng)以預(yù)防窒息， 防止感染引起嚴(yán)重并發(fā)癥為考慮的重點。

2 切開長度

在臨床上， 本科室收治的面頸部多間隙感染患者是因治療效果不佳從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來， 從這些患者的傷口可以看出， 在基層醫(yī)院治療后的手術(shù)切口長度不足， 無法達到充分引流的目的。本科室部分住院醫(yī)師在做切口時也會出現(xiàn)切口短情況， 使得患者術(shù)后2～3 d病情仍得不到緩解， 甚至有加重的趨勢， 迫使上級醫(yī)生拿起手術(shù)刀延長切口。出現(xiàn)切口短的情況主要是考慮美觀因素， 特別是年輕患者為年輕未婚女性。患者十分在意面頸部的切口長度， 切口長也會導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕長的情況。醫(yī)生出于病情考慮建議行較長的切口， 但患者拒絕治療， 醫(yī)生迫于壓力， 只好將切口切的短一些。

對于面頸部多間隙感染這種嚴(yán)重疾病來說， 切口短往往存在著巨大的潛在風(fēng)險。因引流不通暢可導(dǎo)致感染繼續(xù)擴散， 引起顱內(nèi)感染、下行性壞死性縱隔炎、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥， 甚至威脅到患者的生命。因此， 主張應(yīng)與患者充分溝通， 排除患者的阻力， 盡量將切口切大一些， 或行多處切口。但這樣做也有缺點：患者愈合慢;換藥時痛苦不堪;大切口呈開放狀態(tài)， 增加了創(chuàng)面再次感染的機會;愈合后局部瘢痕大， 影響美觀。但從生命的角度來說利大于弊。近年來逐漸推廣的負壓封閉引流（vaccum ?sealing ?drainage， VSD）， 不僅具有徹底引流、維持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用， 而且還有縮小創(chuàng)傷面積， 消滅殘余空腔， 有益于肉芽組織的快速生長， 減少創(chuàng)面愈合和修復(fù)時間等方面的作用。已有多項研究報道VSD用于面頸部多間隙感染， 取得了良好的臨床效果， 與傳統(tǒng)切開引流治療相比， 具有住院時間短、疼痛輕、減少瘢痕等優(yōu)勢， 并減少了醫(yī)生的工作量， 值得推廣[3]。

3 切開深度

膿腫的切開深度（包括用血管鉗分離的深度）， 應(yīng)以流出膿液、并引流通暢為準(zhǔn)[4]。蜂窩織炎的切開深度， 至少應(yīng)到頸闊肌以下， 并根據(jù)腫脹的范圍， 用血管鉗繼續(xù)向深部分離。我們觀察到部分基層醫(yī)院醫(yī)生切開膿腫的病例， 深度較淺， 沒有到達頸闊肌， 這樣使炎癥滲出液很難引流出來， 治療效果比較差。其主要原因是基層醫(yī)生對頸部解剖不太熟悉， 不敢切開及分離過深， 怕?lián)p傷到面頸部重要的解剖結(jié)構(gòu)， 如大血管、神經(jīng)、甲狀腺等。

4 換藥次數(shù)

面頸部多間隙感染切開后， 及時有效的換藥對保證切開引流的效果是十分重要的。應(yīng)每天根據(jù)敷料滲透情況， 更換敷料， 一般1～2次/d。在更換敷料時用生理鹽水、1%～3%過氧化氫溶液或抗生素液沖洗膿腔。但由于膿液比較臟、臭， 換藥時患者痛苦的呻吟以及患兒的哭鬧不合作， 均使換藥的醫(yī)生感到“倦怠”。由于醫(yī)生每天需要給多個患者換藥， 部分醫(yī)生出現(xiàn)厭煩情緒， 再加上醫(yī)生平日工作比較忙， 換藥可能出現(xiàn)敷衍了事的情況， 換藥的質(zhì)量明顯下降;部分醫(yī)生讓實習(xí)學(xué)生進行換藥， 不進行仔細指導(dǎo);部分患者敷料上膿液較多， 應(yīng)更換敷料2次/d， 簡化成1次/d， 或者1次/d變成隔日1次。對此類現(xiàn)象， 應(yīng)引起重視， 因為這直接影響到感染治療的效果， 應(yīng)對醫(yī)生加強醫(yī)德教育， 使醫(yī)生樹立以患者為中心的理念， 增強愛傷觀念。

5 切開引流應(yīng)配合激素的應(yīng)用

面頸部多間隙感染， 一般腫脹比較明顯， 過度的腫脹容易壓迫呼吸道， 引起窒息[5]。在切開引流的同時， 常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～3 d。對于合并糖尿病的患者， 因糖皮質(zhì)激素能使血糖升高， 部分醫(yī)生認(rèn)為不能使用。但因糖皮質(zhì)激素抗炎消腫的效果比較好， 特別是對已有呼吸困難的患者， 還是應(yīng)該使用。但在使用期間應(yīng)密切監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖水平， 如有血糖升高應(yīng)及時使用胰島素及降糖藥物， 這樣既保證了糖皮質(zhì)激素的抗炎消腫作用， 又消除了血糖升高帶來的不利影響[6， 7]。

6 抗生素的應(yīng)用及對癥支持治療

面頸部多間隙感染往往病情較重， 發(fā)展迅速， 抗生素的使用不宜過于保守[8]。在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗報告得到之前， 可根據(jù)患者局部的臨床表現(xiàn)及膿液的性狀， 初步判斷致病菌的種類， 選擇合適的抗菌藥物， 最好聯(lián)合用藥;待藥敏試驗報告出來后， 根據(jù)其結(jié)果選擇抗生素。由于面頸部多間隙感染腫脹疼痛明顯， 患者會出現(xiàn)進食吞咽困難的情況， 會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等， 特別是病程較久的患者[9， 10]。依據(jù)此情況， 依據(jù)患者病情給予對癥支持治療， 以此來維持水電解質(zhì)的平衡， 控制基礎(chǔ)性疾病， 補充營養(yǎng)， 增強患者的抵抗力。

綜上所述， 對于面頸部多間隙感染患者， 除了抗感染、對癥支持等治療外， 局部切開引流治療是十分重要的措施， 可有效控制患者的病情， 顯著提高患者的治療效果， 降低死亡率， 值得臨床大力推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2019-02-11]