李娜　王錚　喬琳　邸瑩

摘? 要：正確的臨床思維對于醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。對于臨床思維的培訓(xùn)有多種方式，我們采用DXR臨床軟件，使用軟件里面包含的真實病例對學(xué)生進行訓(xùn)練及考核;并對規(guī)培教師進行問卷調(diào)查;發(fā)現(xiàn)DXR臨床思維軟件存在諸多問題。

關(guān)鍵詞：DxR臨床思維軟件? 醫(yī)學(xué)生? 標(biāo)準化病人? 聯(lián)合教學(xué)

中圖分類號：R-4;G434 ? ?文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）09（c）-0252-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在全國逐漸普及，對每一位醫(yī)學(xué)生來說，臨床思維的培訓(xùn)至關(guān)重要;采取各種培訓(xùn)方式加強臨床思維的訓(xùn)練，以促進醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提升的關(guān)鍵[1]。我們對醫(yī)院實習(xí)學(xué)生使用DxR臨床思維軟件進行培訓(xùn)及考核，發(fā)現(xiàn)問診環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問題;將DxR臨床思維軟件中病例問診部位改為標(biāo)準化病人，查體、相關(guān)檢查及處理仍在DxR軟件中進行，對規(guī)培教師進行演示，并進行問卷調(diào)查。

1? 研究對象與方法

1.1 研究對象

（1）使用美國南伊利諾大學(xué)研發(fā)的DxR Clinicion軟件中病例編碼ABP-06;在 對20名學(xué)生進行考核其中本科實習(xí)生12名，本碩博八年制2名，教改班學(xué)生1名，留學(xué)生5名。

（2）將美國南伊利諾大學(xué)研發(fā)的DxR Clinicion軟件中病例編碼ABP-02問診環(huán)節(jié)，改編為問診腳本，采用標(biāo)準化病人和高年資住院醫(yī)師完成問診;聯(lián)合DxR Clinicion軟件系統(tǒng)對40名規(guī)培教師進行演練，并收集調(diào)查問卷。

1.2 研究方法

收集學(xué)生問診標(biāo)準項目及涉及項目的情況;收集規(guī)培教師對標(biāo)準化病人聯(lián)合DxR Clinicion軟件的問卷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用率表示。

2? 結(jié)果

（1）對20位學(xué)生進行現(xiàn)病史問診考核，其中1位學(xué)生缺考，19位學(xué)生完成考核，考核問診的問題共25項，其中8項為標(biāo)準項目，17項為學(xué)生關(guān)注的問題。

（2）對于標(biāo)準項目的1、2、3、4的問題84%～100%的學(xué)生都關(guān)注到此問題;而5、6、7、8的問題關(guān)注度明顯下降，只有5%～10%;這些項目關(guān)注度下降與這4個問題不在現(xiàn)病史問診選項中，而在系統(tǒng)回顧內(nèi)容里有關(guān)。

（3）在學(xué)生關(guān)注的問題中9、10.、11、12、13.14、15、19、20、23、25占到52%～84%之間;這些問題大多數(shù)與問診中關(guān)于疼痛的程度，誘發(fā)因素，緩解因素有關(guān);17、18、21、22關(guān)注度在37%～42%，這幾個問題與真實病例中牽涉的問題差異較大。

（4）對40名規(guī)培教師采用標(biāo)準化病人聯(lián)合DXR軟件進行演練，并進行調(diào)查問卷，回收問卷29分，其中25%的人不知道標(biāo)準化病人，50%的人員僅僅聽說過標(biāo)準化病人，但沒有用過;71%的人員沒有應(yīng)用過DxR Clinicion軟件對學(xué)生進行過訓(xùn)練;32%的人員認為SP在臨床教學(xué)中存在專業(yè)知識欠缺，32%的認為SP可重復(fù)性差，其中一些人員明確提出SP人員不到位，培訓(xùn)周期長的問題;39%的人員認為使用DxR Clinicion軟件教學(xué)最大的問題在于不能實時溝通，35%的人員認為使用DxR Clinicion軟件中的病例過于典型，也有人提出使用DxR Clinicion軟件里的病例，使用復(fù)雜，操作不方便。

（5）采用標(biāo)準化病人聯(lián)合使用DxR Clinicion軟件教學(xué)60%的人員認為可以達到教學(xué)目的;其中使病例本地化、增加人為溝通及特殊情況下有隨機能夠隨機應(yīng)變這三方面進行改進。

（6）這種聯(lián)合教學(xué)的方式可以改進方面有：①綜合更多的信息，整合出更多的病例;②可以改成語音對話問診模式;③問診部分改為符合中國語言方式的對話方式;④將SP聯(lián)合DxR Clinicion軟件教學(xué)，再加上臨床實踐。

3? 討論

（1）臨床思維能力是指臨床醫(yī)生通過詳細的病史詢問，查體及輔助檢查結(jié)果，運用醫(yī)學(xué)理論知識，人文知識，對患者病情進行綜合分析，給予診斷及制定治療的方案的能力。這種能力是每一位醫(yī)學(xué)生必須掌握的。虛擬病例在臨床思維訓(xùn)練方面應(yīng)用較多。DXR系統(tǒng)擁有上百個病例，這些病例均來自真實病例的數(shù)據(jù)化后，以虛擬狀態(tài)呈現(xiàn)出來，可以反復(fù)進行培訓(xùn)和考核[2]。但是，在我們使用中發(fā)現(xiàn)問診方面，問題統(tǒng)一化，不符合我國語言習(xí)慣;采取人機對話方式、文字形式進行，大段文字看過后容易遺忘，與真實場面問診相比較缺少生動性;不能觀察患者的表情、動作等。

（2）采用標(biāo)準化病人對醫(yī)學(xué)生進行訓(xùn)練和考核，與DXR相比，環(huán)境和真實感強。同時，有標(biāo)準化病人能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生進行引導(dǎo)及反饋意見。有研究SP模擬了臨床真實環(huán)境，提高了醫(yī)學(xué)生對臨床課程的學(xué)習(xí)興趣，并使其提早進入醫(yī)生角色，增強醫(yī)患溝通能力[3]。但SP可重復(fù)性有限，受諸多因素的影響教學(xué)和培訓(xùn)，其評估受SP個人主管因素較多。后期教學(xué)考核分析數(shù)據(jù)欠缺。

（3）臨床思維培訓(xùn)是每一個醫(yī)學(xué)生應(yīng)該接受的課程，需要長期的訓(xùn)練。鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境，直接接觸患者有一定困難。借助計算機，虛擬病例培訓(xùn)和考核方式是一種趨勢，應(yīng)該開發(fā)符合中國國情的病例;亦可以采用多種教訓(xùn)方式，DXR系統(tǒng)聯(lián)合SP，采用PBL教學(xué)方式，對學(xué)生進行教學(xué)。使臨床思維訓(xùn)練課程即接近真實情況，有可有重復(fù)性，結(jié)果能夠客觀評定，利用后期分析和改進。

參考文獻

[1] 郎平添，張鳳琴，趙舒微，等.臨床醫(yī)學(xué)思維能力評估方法初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（3）：281-283.

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[3] DxR Development group.虛擬病人軟件[EB/OL].htpp：//dxrgroup.com/.

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