莊景義， 韋薇， 周莉莉， 詹克棟

(貴州省腫瘤醫(yī)院 急診科， 貴州 貴陽 550002)

卒中是困擾世界的健康難題，腦卒中在中老年人群中高發(fā)。相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，1990-2010年，全球卒中相關(guān)死亡率增加26%，卒中傷殘生命調(diào)整年增加19%[1]。預(yù)計2020年，腦血管病的負(fù)擔(dān)將排在首位，約占到整個疾病負(fù)擔(dān)的34%。近10年來，我國腦卒中的發(fā)病和患病人數(shù)增至世界發(fā)達(dá)國家發(fā)病人數(shù)的總合，在我國每12 s有1人發(fā)生腦卒中，每21 s有1人死于腦卒中，其中缺血性腦卒中占到所有腦卒中患者的85%[2]。有研究顯示，卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是導(dǎo)致卒中患者死亡的主要原因之一，臨床15%～25%的卒中患者因并發(fā)細(xì)菌性肺炎而死亡[3-5]。目前，國內(nèi)對老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP報道較少，本研究收集近年收治的58例老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP患者的人口學(xué)、病情及醫(yī)療措施資料，并與與同期急性缺血性腦卒中未發(fā)生SAP患者進(jìn)行對比分析，總結(jié)老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP可能的相關(guān)因素及高危因素，探討老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP預(yù)防措施，以望改善該類患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月-2018年3月就診的老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP患者58例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中對急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，(3)發(fā)作至就診時間≤6 h，(4)急性腦卒中住院期間并SAP，(5)患者就診至出院的資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，(2)其它器官組織感染患者，(3)影響患者生存期的其它嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、嚴(yán)重心腦血管患者，(4)經(jīng)評估對本研究方案有影響的患者。選擇同期就診的60例老年急性缺血性腦卒中但未發(fā)生SAP患者作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)為觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)的(1)、(2)、(3)及(5)條，排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

1.2 方法

收集整理2組患者的人口學(xué)資料(年齡、性別、職業(yè)、居住地等)、病情相關(guān)資料[吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病等]及醫(yī)療措施情況(行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長)，對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析，分析影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素。

1.3 相關(guān)因素賦值

老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP各因素賦值見表1。

表1 老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SAP各因素賦值Tab.1 Assessment of SAP factors in elderly patients with acute ischemic stroke

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計數(shù)資料用率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，將有差異性的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素；以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP相關(guān)因素

結(jié)果顯示，影響老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)SPA的因素有年齡、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、NIHSS評分、GCS評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)SPA多因素分析

Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、有吸煙史、NIHSS≥15分、有吞咽障礙、有肢體偏癱、GCS評分≤11分、合并房顫、合并冠心病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長≥1周是老年急性缺血性腦卒中患者并SAP的高危因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 影響老年急性缺血性腦卒中患者并SAP相關(guān)因素分析(n,%)Tab.2 Related factors in elderly patients with acute ischemic stroke complicated with SAP

3 討論

老年急性缺血性腦卒中病情復(fù)雜且嚴(yán)重，死亡率和殘疾率均較高[10]。目前臨床尚無治療急性缺血性腦卒中的有效方案，大多根據(jù)患者個體病情實施個性化綜合治療，以期提升患者存活率及生存質(zhì)量為根本目標(biāo)。神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到損傷及對機體其他器官、系統(tǒng)也會造成不同程度的損傷是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者預(yù)后普遍較差的根本原因[11]。急性缺血性腦卒中患者病情變化快，急性期容易并發(fā)多種并發(fā)癥，常見的如顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)壓升高、出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等，部分并發(fā)癥如出血、癲癇、肺栓塞、肺炎

表3 老年急性缺血性腦卒中患者并SAP多因素Logistic分析Tab.3 Multivariate Logistic analysis on related factors in elderly patients with acute ischemic stroke complicated with SAP

等往往是患者病情趨向惡化的一種指示。研究顯示，約5.6%的急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)肺炎[12]。臨床認(rèn)為誤吸、吞咽困難、免疫力低下、意識障礙、運動能力差等是導(dǎo)致患者并SAP的主要原因[13-14]，而SAP則是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者死亡的主要原因[15-16]，急性缺血性腦卒中死亡患者中的15%～25%是由于并發(fā)SAP[17]。

急性腦卒中患者中約50%的患者發(fā)作時存在吞咽障礙，吞咽障礙影響患者的呼吸、進(jìn)食、消化道病原菌定植，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良，這些臨床相關(guān)的反應(yīng)，是患者發(fā)生肺炎的重要原因[18]。本研究對收治的58例老年急性缺血性腦卒中合并SPA患者的相關(guān)因素及危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SPA的相關(guān)因素有年齡、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、肢體偏癱、NIHSS評分、GCS評分、合并房顫、合并冠心病、合并糖尿病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長；多因素分析顯示年齡≥75歲、有吸煙史、NIHSS≥15分、有吞咽障礙、有肢體偏癱、GCS評分≤11分、合并房顫、合并冠心病、行機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)時長≥1周是其高危因素。結(jié)合上述分析結(jié)果，老年急性腦卒中患者的病情嚴(yán)重程度是SPA的最大的危險因素。臨床應(yīng)加強對患者吞咽障礙的評估與處理，以提高患者營養(yǎng)攝入，降低肺炎發(fā)生率。意識障礙常與吞咽困難相隨，神經(jīng)功能缺損也會導(dǎo)致吞咽功能障礙的加深，因此，應(yīng)加強對老年急性缺血性腦卒中患者的GCS、NIHSS評估，考慮患者的自理能力而予以針對性的醫(yī)療措施，如鼻飼、早期被動鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19-22]。患者有肢體偏癱，影響其活動，這對神經(jīng)功能、呼吸功能等會產(chǎn)生不利影響，本研究結(jié)果中有肢體偏癱的患者發(fā)生肺炎的幾率也更高。諸多合并疾病也是導(dǎo)致老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)肺炎的高危因素，伴發(fā)這些疾病的患者的循環(huán)、呼吸功能、免疫功能等都會產(chǎn)生不利影響而增加肺炎風(fēng)險[23-24]。因此，臨床對于老年急性缺血性腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行全面評估，有高危因素者，可適當(dāng)予以預(yù)防性抗菌藥物，降低其并發(fā)肺炎的幾率。同時患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強患者的各項功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)機體各系統(tǒng)恢復(fù)正常功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后質(zhì)量[25-26]。

綜上，影響老年急性缺血性腦卒中并發(fā)SPA的因素以自身病情為主，醫(yī)療因素也不可忽略，臨床應(yīng)對患者綜合情況進(jìn)行全面評估，權(quán)衡利弊，采取措施提高患者身體狀況的同時，審慎制定醫(yī)療措施，可降低患者并SAP的風(fēng)險。