閆港， 王明華*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 核醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽 550004)

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN) 是指肺內(nèi)單發(fā)、直徑小于3 cm的圓形或類圓形病灶，完全被肺實(shí)質(zhì)包圍，無其他肺部異常[1]，鑒別診斷良惡性SPN對后續(xù)治療策略的制定和患者預(yù)后至關(guān)重要。目前診斷SPN性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過胸腔鏡手術(shù)或胸針穿刺活檢獲得組織進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)診斷，屬于有創(chuàng)檢查方法。影像學(xué)檢查因其簡便、無創(chuàng)的特點(diǎn)也被廣泛應(yīng)用，其中高分辨CT(high-resolution computed tomographic,HRCT)最為常用，其不但提高了肺結(jié)節(jié)的檢出率，還可幫助醫(yī)生鑒別良惡性SPN[2]，但當(dāng)良惡性SPN的表現(xiàn)有重疊時，鑒別診斷就比較困難。正電子發(fā)射型計算機(jī)體層成像 (position emission tomography/computed tomography，PET/CT)融合了形態(tài)學(xué)及功能學(xué)檢查技術(shù)，對腫瘤組織高度敏感，其中氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT常用于SPN的良惡性鑒別診斷[3-5]。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)最新年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，15～44歲為青年人，關(guān)于青年SPN患者18F-FDG PET/CT特征的研究較少。因此，本研究評價18F-FDG PET/CT對青年SPN患者的早期診斷與鑒別診斷價值，以提高青年患者SPN診斷準(zhǔn)確率。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月～2018年11月由病理證實(shí)或影像學(xué)檢查隨訪2年以上確診的青年SPN患者79例，其中男50例、女29例，年齡17～44歲、中位年齡34歲；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)周圍型肺癌44例，其中腺癌23例、鱗癌9例、小細(xì)胞肺癌10例、類癌1例、瘢痕癌1例；經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)炎性結(jié)節(jié)21例，其中炎性假瘤6例、真菌性肉芽腫2例、結(jié)核性肉芽腫9例、錯構(gòu)瘤3例、吸蟲病1例，其余14例患者臨床消炎治療后證實(shí)為炎性結(jié)節(jié)或隨診2年以上結(jié)節(jié)無變化。

1.2 PET/CT檢查

79例患者均行 Philips Gemini TOF64型PET/CT檢查。顯像劑為18F-FDG，由住友HM-10型回旋加速器及住友F300E合成器當(dāng)天生產(chǎn)，接受無菌、無細(xì)菌內(nèi)毒素及無熱源檢測后確認(rèn)合格?；颊呓?～8 h后，經(jīng)前臂淺靜脈推注0.12 mci/kg體質(zhì)量18F-FDG，注射后平靜休息40～60 min、飲水800 mL，排尿后行全身或胸部PET/CT掃描。掃描范圍：顱底至骨盆底(全身)或鎖骨上區(qū)至雙側(cè)腎上腺下緣(胸部)，CT掃描參數(shù)管電壓120 kV、管電流100 mA，PET掃描參數(shù)頭部 5 min/床位、軀干部1 min/床位。設(shè)備自動對圖像進(jìn)行衰減校正和重建，分別得到3D、橫斷位、矢狀位及冠狀位的HRCT圖像、PET圖像及PET/CT融合圖像，其中HRCT圖像采用骨算法參數(shù)重建。

1.3 結(jié)果判斷

由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師共同閱片。采用目視及半定量法進(jìn)行結(jié)果判斷，目測法觀察病灶的部位、形態(tài)及異常濃聚程度，描述結(jié)節(jié)內(nèi)部及鄰近結(jié)構(gòu)；半定量法測量最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 (standardized uptake value，SUVmax)，即病灶1 cm3感興趣區(qū)(18F-FDG最濃處)內(nèi)18F-FDG 攝取量與全身18F-FDG 攝取量的比值，由計算機(jī)處理自動獲得。

1.4 觀察指標(biāo)

比較良惡性SPN患者SUVmax，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，分析SUVmax診斷惡性SPN的敏感性和特異性，計算鑒別良惡性SPN的最佳SUVmax界值。比較良惡性SPN的18F-FDG PET/CT特點(diǎn)，采用回歸分析HRCT征象及SUVmax對惡性SPN的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SUVmax

如圖1所示，左下肺SPN患者HRCT可見結(jié)節(jié)邊緣有毛刺、分葉、胸膜牽拉,PET/PCT可見結(jié)節(jié)SUVmax為12.8，病理結(jié)果提示腺癌；右上肺SPN患者HRCT可見結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，PET/PCT可見結(jié)節(jié)SUVmax為4.5，病理結(jié)果提示結(jié)核。經(jīng)計算，44例惡性SPN患者的SUVmax為8.75±4.93，35例良性SPN患者的SUVmax為 2.54±2.46 ，惡性組SUVmax高于良性組(t=-7.287，P<0.05)。

注：A、B、C為左下肺SPN，a、b、c為右上肺SPN；A、a為HRCT,B、b為PET/CT，C、c為病理結(jié)果。圖1 左下肺及右上肺SPN的HRCT、PET/CT及病理結(jié)果Fig.1 Left lower lung SPN and right upper lung SPN

2.2 SUVmax診斷惡性SPN的最佳界值

SUVmax診斷惡性SPN的AUC為0.899，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.034，P<0.05，提示SUVmax可用于判斷良惡性肺結(jié)節(jié)SPN；SUVmax為2.9時，Youden指數(shù)最大值為0.634，對應(yīng)的敏感度為0.977、特異度為0.343，因此SUVmax診斷惡性SPN的最佳界值為2.9，SUVmax值越大惡性肺結(jié)節(jié)的可能性越大。見圖2。

2.3 良惡性SPN的18F-FDG PET/CT特點(diǎn)

18F-FDG PET/CT圖像中，惡性SPN分葉、毛刺、胸膜牽拉凹陷征及SUVmax≥2.9的出現(xiàn)率高于良性SPN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4 胸膜牽拉凹陷征及SUVmax對惡性SPN的預(yù)測價值

回歸分析結(jié)果顯示，胸膜牽拉凹陷征及SUVmax可用于預(yù)測惡性SPN(P<0.05)，胸膜牽拉凹陷征及SUVmax≥2.9是惡性SPN的危險因素。見表2。

圖2 SUVmax診斷惡性SPN的ROC曲線Fig.2 ROC curve of SUVmax in diagnosis of malignant SPN

項(xiàng)目SPN良性惡性χ2P毛刺征 是103724.9340.000 否257分葉征 是103622.7230.000 否258胸膜牽拉凹陷征 是33130.4510.000 否3213SUVmax ≥2.9124236.3960.000 <2.9231

3 討論

肺癌是全國范圍內(nèi)所有惡性腫瘤中發(fā)病率和致死率最高的癌癥[6-7]，近年來肺癌的發(fā)病率逐年上升，且具有年輕化的趨勢。早期肺癌表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié)，沒有明顯分葉、毛刺、胸膜牽拉、轉(zhuǎn)移等惡性征象，與良性結(jié)節(jié)在形態(tài)學(xué)上鑒別困難。既往研究顯示，在大樣本肺癌篩查的實(shí)驗(yàn)中，SPN的檢出率為5%～60%[8]，其中有30%～40%的SPN最終確診為惡性[9]。SPN的特性不僅是放射科醫(yī)生關(guān)注的主要問題，而且也是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題[10]。由于良性SPN患者不需要手術(shù)切除，而早期惡性SPN患者及時切除可確保較好的預(yù)后，所以對SPN早期定性診斷至關(guān)重要。對SPN良惡性的鑒別診斷一直是臨床上的難題，理想的檢查方法最好無創(chuàng)傷且準(zhǔn)確率高，對于年輕患者尤為重要，因?yàn)樵擃惢颊叱o明顯臨床癥狀，診斷起來更加困難。目前對于SPN的處理方法有3種，即 CT定期隨訪觀察、細(xì)針穿刺活檢及胸腔鏡手術(shù)切除[11]，當(dāng)結(jié)節(jié)的良性率非常接近1時，最佳處理方式為CT定期隨訪觀察；相反，當(dāng)結(jié)節(jié)的良性率非常接近0時，可直接采用手術(shù)切除。但對于介于良性和惡性之間的SPN，通常需要進(jìn)行診斷性檢查，主要的選擇是正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、CT引導(dǎo)下穿刺活檢(CT-FNA)和支氣管鏡檢查[12]。研究表明肺癌的死亡率雖高，但若在早期行手術(shù)治療，肺癌患者的5年生存率可高達(dá)80%[13]。因此，早期SPN定性診斷具有重要的臨床意義，特別是對年輕患者意義重大。18F-FDG PET/CT 結(jié)合了形態(tài)學(xué)和功能學(xué)檢查，對腫瘤組織高度敏感，逐漸被應(yīng)用于SPN的診斷和鑒別診斷[9]。因此，本研究采用18F-FDG PET/CT分析青年良惡性SPN患者的代謝分布特征及HRCT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

表2 回歸分析胸膜牽拉凹陷征及SUVmax對惡性SPN的預(yù)測價值Tab.2 Regression analysis of the predictive value of pleural pull depression and SUVmax for malignant SPN

本研究顯示惡性結(jié)節(jié)組SUVmax值明顯高于良性結(jié)節(jié)組，與既往大多數(shù)研究結(jié)果一致。18F-FDG為一種葡萄糖類似物，可以反應(yīng)組織細(xì)胞葡萄糖代謝情況，由于惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，故可通過測量病灶的SUV值來反應(yīng)病灶的惡性程度。既往多項(xiàng)研究以SUVmax≥2.5來判斷SPN的良惡性[14-16]，本研究采用ROC曲線計算SUVmax診斷惡性SPN的最佳值，得出診斷惡性肺結(jié)節(jié)的SUVmax最佳界值為2.9，當(dāng)SUVmax≥2.9時診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感性為97.7%，特異性為34.3%。與既往研究稍微有差異，這可能與青年患者的基礎(chǔ)代謝水平和良性增殖性病變的活躍程度有關(guān)，提示對于年輕群體的惡性肺結(jié)節(jié)SUVmax值的判定應(yīng)稍增大。總體趨勢仍顯示，SUVmax值越大惡性肺結(jié)節(jié)的可能性越大。僅通過SUVmax診斷SPN的特異性不高，本研究的特異性僅為34.3%。可能是影響SUV值的因素很多，如注射后時間、血糖濃度、圖像的采集模式及重建模式等外在因素[17]。此外，病灶自身的特殊性也影響SUV值，18F-FDG攝取并不是惡性腫瘤所特有的，一些良性病變，如細(xì)菌性肺炎、活動性結(jié)節(jié)病、傳染性肉芽腫、急性化膿性膿腫、隱匿性纖維性肺泡炎等都導(dǎo)致病灶處葡萄糖代謝增加從而使FDG攝取增加，造成假陽性[18-19]。

PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，除參考SUVmax值外，還應(yīng)仔細(xì)分析同機(jī)HRCT的影像學(xué)特征。本研究通過對SPN的HRCT征象分析，結(jié)果顯示分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征在良、惡性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明分葉征、毛刺及胸膜凹陷征對年輕群體的SPN良惡性鑒別也同樣具有重要意義，但是單憑某一特征判斷病灶的良惡性并不完全可靠。最后采用多因素回歸分析把HRCT征象(分葉征、毛刺征、胸膜牽拉凹陷征)及SUVmax≥2.9引入方程，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)的胸膜牽拉凹陷征及SUVmax≥2.9是惡性SPN獨(dú)立危險因素，所以認(rèn)為胸膜牽拉凹陷征聯(lián)合SUVmax值≥2.9判定SPN為惡性的準(zhǔn)確性顯著增高。

綜上所述，18F-FDG PET/CT是鑒別良惡性SPN的一種非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查方法，對于青年患者SPN的鑒別診斷有重要作用。通過綜合分析病史、病灶的18F-FDG攝取情況和同機(jī)HRCT征象，18F-FDG PET/CT診斷SPN的準(zhǔn)確率和靈敏度可以明顯提高，從而成為臨床制訂診治方案的一項(xiàng)重要依據(jù)。