王豐，白雪，張紅燕（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，鄭州大學(xué)病理學(xué)系，鄭州 河南450052）

肝移植是目前治療終末期肝病、原發(fā)性肝癌的重要方法，而供肝短缺是限制肝移植的主要因素。解決這一矛盾的途徑就是使用肝臟邊緣供體?！案闻K邊緣供體質(zhì)量術(shù)前難以實(shí)施評(píng)價(jià)，盲目移植較易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。一般符合下列風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為邊緣供體［1］：① 年齡＞60歲；② 存在丙型肝炎表面抗體陽(yáng)性、乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性以及與艾滋病病毒有密切接觸史的高危供者也屬邊緣供肝之一；③ 肝脂肪變性(小空泡型脂肪變和大空泡型脂肪變) ；④ 供肝的冷缺血時(shí)間＞14 h，不超過20 h；⑤ 自身免疫性疾病移植時(shí)切除的肝臟以及帶有腫瘤的肝臟。術(shù)前快速冰凍檢查是供肝評(píng)價(jià)的重要手段之一，用以了解肝臟邊緣供體的病理學(xué)特點(diǎn)。因此現(xiàn)對(duì)我院進(jìn)行了術(shù)前快速冰凍檢查的17例肝臟邊緣供體回顧性分析其病理學(xué)特點(diǎn)，為供肝術(shù)前評(píng)估提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心2015年1月— 2019年4月進(jìn)行了術(shù)前快速冰凍檢查的17例肝臟邊緣供體，均為DCD供肝，其中男性14例，女性3例，年齡為25 ～ 53歲（平均38.2±9.7歲）。其中10例為肝脂肪變性，1例為丙肝抗體陽(yáng)性，4例為乙肝表面抗原陽(yáng)性，2例為冷缺血時(shí)間＞14 h，但不超過20 h。

供肝獲取后，4℃UW液保存，修肝過程中于肝圓韌帶左、右各0.5 cm采用16 G穿刺針穿刺。穿刺組織2條長(zhǎng)度均為2 cm，符合《肝移植常見并發(fā)癥病理診斷指南（2016版）》中關(guān)于肝穿刺組織滿意度評(píng)估。一般認(rèn)為，肝穿刺組織中含有≥10個(gè)以上結(jié)構(gòu)完整的門管區(qū)能較好滿足病理診斷的需要（通常為 2 條長(zhǎng)度≥1.5 cm的組織）［2］。進(jìn)行快速冰凍切片，常規(guī)蘇木精 - 伊紅（hematoxylineosin，HE）染色。

2 結(jié) 果

17例棄用供肝進(jìn)行了術(shù)中快速冰凍評(píng)估，其病理學(xué)特點(diǎn)主要為：① 肝細(xì)胞脂肪變性；② 肝纖維化；③ 肝細(xì)胞壞死；④ 肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽。各種病理學(xué)變化通常合并存在（表1）。

2.1 肝細(xì)胞脂肪變性（圖1）：脂肪變性可表現(xiàn)為微（?。┡菪曰虼笈菪詢煞N類型，微（?。┡菪灾咀冃允侵父渭?xì)胞內(nèi)有多個(gè)脂肪小滴不伴細(xì)胞核受壓移位，大泡性脂肪變性是指肝細(xì)胞內(nèi)存在較大的脂質(zhì)空泡并取代核周胞漿使細(xì)胞核受壓移位［3-4］。17例肝臟邊緣供體中12例顯示不同程度的肝細(xì)胞脂肪變性（70.59%），包括大泡性脂肪變性及小泡性脂肪變性。大泡性脂肪變性的比例為5% ～ 70%，小泡性脂肪變性的比例為5% ～ 20%。其中3例同時(shí)存在大泡性脂肪變性及小泡性脂肪變性，8例僅存在大泡性脂肪變性，1例僅存在小泡性脂肪變性。

2.2 肝纖維化（圖2）：肝纖維化可以用不同的分級(jí)系統(tǒng)來評(píng)價(jià)，常用的為Ishak系統(tǒng)、Knodell系統(tǒng)及簡(jiǎn)化系統(tǒng)。Ishak系統(tǒng)把纖維化程度分為0 ～ 6分，簡(jiǎn)化系統(tǒng)把纖維化程度分為0 ～ 4分。17例肝臟邊緣供體中8例顯示肝纖維化（47.06%）。程度不一，3例表現(xiàn)為匯管區(qū)的纖維組織增生 （Ishak 1 ～ 2級(jí)），4例表現(xiàn)為匯管區(qū)-匯管區(qū)纖維間隔形成（Ishak3 ～ 4 級(jí)），1 例表現(xiàn)為假小葉形成（Ishak 5 ～ 6 級(jí)）。

表1 17例供肝快速冰凍組織學(xué)特點(diǎn)

圖1 肝細(xì)胞脂肪變性

圖2 肝纖維化

圖3 肝細(xì)胞壞死

圖4 肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽

2.3 肝細(xì)胞壞死（圖3）：肝細(xì)胞壞死多表現(xiàn)為點(diǎn)狀壞死及灶狀壞死。17例肝臟邊緣供體中8例顯示不同程度的肝細(xì)胞壞死（47.06%），5例為肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，3例為灶狀壞死，其中2例為多灶性肝細(xì)胞壞死。

2.4 肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽（圖4）：肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽是指膽色素出現(xiàn)在毛細(xì)膽管、肝細(xì)胞等部位。17例肝臟邊緣供體中12例出現(xiàn)肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽（70.59%）。大部分為單純肝細(xì)胞淤膽（10例），少部分合并毛細(xì)膽管淤膽并膽栓形成（2例）。淤膽范圍不同，存在散在淤膽、局灶淤膽及彌漫淤膽，其中4例主要位于中央靜脈周圍。

3 討 論

肝臟邊緣供體中70.59%（12/17）顯示不同程度的肝細(xì)胞脂肪變性。在腦死亡和心臟死亡供肝：① 輕度：大泡性脂肪變性＜ 20%，以局灶性分布為主；② 中度：大泡性脂肪變性占 20%～ 30%，以帶狀分布為主；③ 重度：大泡性脂肪變性＞30%，以小葉分布為主［2］。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，12例脂肪變性供肝中，4例為重度大泡性脂肪變性，1例為中度大泡性脂肪變性，6例為輕度大泡性脂肪變性，1例為單純小泡性脂肪變性。4例重度大泡性脂肪變性伴隨病變較輕微或無伴隨病變（1例伴散在肝細(xì)胞淤膽及肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，1例伴局灶肝細(xì)胞淤膽、膽栓形成及肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，1例伴散在肝細(xì)胞淤膽，1例無伴隨病變）。1例中度大泡性脂肪變性無伴隨病變。6例輕度大泡性脂肪變性多伴有其他嚴(yán)重病變（1例伴多灶凝固性壞死，3例伴肝纖維化，2例伴中央靜脈周圍的肝細(xì)胞淤膽）。1例單純小泡性脂肪變性伴肝硬化。脂肪變供肝的取舍各移植中心不同，但比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為輕度大泡性脂肪變性供肝使用安全，中度大泡性脂肪變性使用較安全，但心臟死亡供肝易發(fā)生缺血/再灌注損傷和缺血性膽管炎［5］。重度大泡性脂肪變性應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因其可導(dǎo)致移植肝初期肝功能不良（initial poor graft function，IPGF）和原發(fā)性移植物無功能（primary graft non-function，PGNF）的發(fā)生率升高，但若無重要危險(xiǎn)因素存在，大泡性脂肪變性達(dá)30%～60%的供肝也可以安全使用［6-7］。Fishbein 等［4］研究顯示，中-重度小泡性脂肪肝作為供體時(shí)，PGNF和IPGF的發(fā)生率分別為5%和10%，與正常供肝無明顯差別［8］。

肝臟邊緣供體中47.06%（8/17）顯示不同程度的肝纖維化。Ishak2級(jí)以下的有3例（1例伴多灶性液化性壞死，1例伴輕度大小泡混合性脂肪變性及中央靜脈周圍肝細(xì)胞散在淤膽，1例伴肝細(xì)胞灶性壞死及肝細(xì)胞彌漫淤膽）。Ishak2級(jí)以上的有5例（1例伴肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，2例伴肝細(xì)胞輕度脂肪變性、肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死及肝細(xì)胞局灶淤膽，1例伴肝細(xì)胞輕度脂肪變性，1例無伴隨病變）。肝纖維化在肝移植受者的長(zhǎng)期生存中伴有重要角色，當(dāng)供肝纖維化程度超過2級(jí)（Ishak／Knodell分級(jí)）時(shí)，一般認(rèn)為不適合行肝移植術(shù)［9］。

肝臟邊緣供體中47.06%（8/17）顯示肝細(xì)胞壞死。其中3例為灶性壞死，5例為點(diǎn)狀壞死（3例點(diǎn)狀壞死及2例灶狀壞死伴有肝纖維化，2例點(diǎn)狀壞死伴有重度大泡性脂肪變性，1例多灶狀凝固性壞死伴有輕度脂肪變性，例均伴有肝細(xì)胞淤膽）。肝細(xì)胞壞死與纖維化關(guān)系密切。供肝壞死與較長(zhǎng)的冷缺血時(shí)間有關(guān)。有研究表明，肝細(xì)胞凋亡和肝小葉中心區(qū)壞死可預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后是否會(huì)發(fā)生肝功能衰竭［10］。

肝臟邊緣供體中70.59%（12/17）顯示肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽。肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽通常不單獨(dú)出現(xiàn)，常伴有肝細(xì)胞壞死、肝細(xì)胞脂肪變性（7例伴有肝細(xì)胞壞死，5例伴有肝細(xì)胞脂肪變性）。提示肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽可能與藥物、肝炎關(guān)系密切。

綜上所述，肝臟邊緣供體中通常多種病理學(xué)改變共存，中-重的肝細(xì)胞大泡性脂肪變性、肝細(xì)胞多灶性壞死及肝纖維化超過Ishak2級(jí)均為較嚴(yán)重病變，可以作為供肝取舍的參考標(biāo)準(zhǔn)。