吳珊，于金宇，傅耀文（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科二科，吉林 長春3002.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，吉林 長春 3002）

第14屆移植病理Banff會議2017年3月27—31日在西班牙巴塞羅那舉行，來自23個國家的479名專家參會，會議內(nèi)容發(fā)表于2018年1月美國移植雜志（Am J Transplant）［1］。本次會議：① 對腎移植排斥病理診斷有新修訂；② 繼續(xù)按2015年Banff會議規(guī)劃探討有可能納入Banff分類方案的“分子診斷”［2］，包括在抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的診斷中，潛在“抗供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA）”的替代分子及其分子特性；③ 正式會議前一天的會前會，主要討論新一代臨床試驗的終點或替代終點的界定；④ 本次會議照例有不同的Banff工作組（BWG）繼續(xù)有計劃的進(jìn)行有針對性研究。

Banff-2017診斷修訂的主要內(nèi)容有：① 明確了在腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮（interstitial fibrosis and tubular atrophy，IFTA）區(qū)有多量炎細(xì)胞浸潤伴明顯小管炎形成屬于T細(xì)胞介導(dǎo)的活動性排斥反應(yīng)，將其納入“慢性活動性T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)”診斷中，進(jìn)而將慢性活性T細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)分為“Ⅰ級和Ⅱ級”。② 抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)診斷條件中，C4d陽性可作為“DSA陽性”的替代條件。③ 診斷用詞上將“急性/活動性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)”中“急性”一詞去掉，直接用“活動性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)”。具體如下（表1）。

1 T-細(xì)胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)（T-cell mediated rejection,TCMR）

2015年Banff會議報告已經(jīng)注意并首次提及“慢性活動性TCMR”在形態(tài)學(xué)上可累及小動脈、也可累及腎間質(zhì)腎小管。盡管組織學(xué)上Banff對腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮區(qū)域炎細(xì)胞浸潤 （i-IFTA）的半定量評分已有明確共識，但Banff-2015并未明確怎樣的腎間質(zhì)腎小管病變可作為“慢性活動性TCMR”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

i-IFTA病變可影響移植物預(yù)后是Mengel等［3］率先報道，Mengel等注意到移植腎皮質(zhì)總炎細(xì)胞浸潤評分（ti評分）比非纖維化區(qū)皮質(zhì)炎細(xì)胞浸潤評分（i評分）能更準(zhǔn)確的預(yù)判移植物丟失。隨后，DeKAF研究也顯示與單純IFTA病變相比，i-IFTA與移植腎丟失有更明顯的正相關(guān)性。多變量分析表明＞25%腎皮質(zhì)纖維化腎小管萎縮伴明顯炎細(xì)胞浸潤（i-IFTA評分2和3）可增加移植腎丟失的風(fēng)險［4］。有研究數(shù)據(jù)顯示i-IFTA與免疫抑制不足相關(guān)，來自巴黎研究組和Nankivell研究組均認(rèn)為i-IFTA病變是典型TCMR的延續(xù)［5-6］。程序性移植腎活檢資料顯示與以往的以環(huán)孢素為基本免疫抑制方案相比，隨著他克莫司為基本免疫抑制方案時代的到來，移植腎i-IFTA的發(fā)生率明顯下降［6］?？傊?，i-IFTA病變多數(shù)情況下與慢性免疫抑制不足相關(guān)，可視為是慢性活動性TCMR。在同一穿刺標(biāo)本，IFTA區(qū)和非IFTA區(qū)同時有炎細(xì)胞浸潤，此時仍診斷為“慢性活動性TCMR”，而不診斷“急性TCMR伴慢性活動性TCMR”。換言之，有“慢性活動性TCMR”診斷，不應(yīng)同時再有“急性TCMR或交界性病變”的第二個診斷。當(dāng)然慢性活動性TCMR可伴有抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（antibodymediated rejection，AMR）。與單純IFTA病變相比，有炎細(xì)胞浸潤的IFTA（i-IFTA）預(yù)示著活動性損傷的存在，該活動性損傷有進(jìn)行性損傷腎單位的可能，提示有必要進(jìn)行干預(yù)［7］。

當(dāng)然i-IFTA病變并非移植腎排斥反應(yīng)所特有，移植腎的其他情況也可有i-IFTA病變，包括BK病毒感染、腎炎腎盂、AMR，腎小球腎炎復(fù)發(fā)以及尿路梗阻等。非移植的原腎組織也可見到i-IFTA病變，這也是為什么首次Banff會議沒有將“i-IFTA小管炎”納入Banff診斷的主要原因。但1991年以后，隨著免疫抑制治療改進(jìn)、移植腎生存期的提高，越來越多移植晚期或后期患者的移植腎出現(xiàn)i-IFTA，迫切需要進(jìn)行鑒別和指導(dǎo)治療。

基于最新研究資料：移植腎出現(xiàn)i-IFTA，若同時有其他明確的T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)證據(jù)，如明顯小管炎或明確TCMR發(fā)病史，特別是在排除了BK病毒感染、腎小球腎炎復(fù)發(fā)等因素后，此時的i-IFTA可認(rèn)為是移植腎的TCMR。為減少“慢性活動性TCMR”的過診斷，目前Banff-2017方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：① 間質(zhì)纖維化腎小管萎縮區(qū)有中-高度炎細(xì)胞浸潤 （i-IFTA評分2～3）和中-高度小管炎（t評分2～3）且總皮質(zhì)區(qū)炎細(xì)胞浸潤面積＞25%；② 回避嚴(yán)重腎小管萎縮區(qū)；③ 除外其他引起i-IFTA病因（如慢性腎盂腎炎、BK病毒感染相關(guān)性腎?。?。

表1 Banff-2017 移植腎病理分類方案

2 抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)

血清DSA陽性一直是Banff分類方案AMR診斷的必要條件，到2013年和2015年Banff會議時人們幾經(jīng)努力探討可能的DSA替代條件或替代分子［2，8］。Banff-2017分類對此的修訂是納入了兩個DSA替代標(biāo)記物或替代條件；① C4d陽性；② 可反映抗體介導(dǎo)組織損傷的基因組合或分子分類器（表1）。當(dāng)患者不能提供血清DSA檢測或DSA檢測極有可能出現(xiàn)假陰性時，穿刺組織中C4d陽性染色（至少是灶狀陽性）可作為DSA陽性的替代診斷條件。需注意的是，Banff-2017該項修訂與Banff-2013首次提出“C4d陰性AMR”的概念不同，不能提供DSA檢測或血清未檢測到DSA并不意味著“抗體陰性AMR”。普遍接受的觀點是現(xiàn)今的DSA檢測技術(shù)并不能將所有可能引起移植物損傷的全部抗體都檢測出來，包括非HLA抗體等。對于DSA替代物的探討和應(yīng)用，可使那些DSA檢測未能檢測到抗體的少部分AMR病例得到正確的診斷和治療。盡管現(xiàn)今DSA檢測技術(shù)尚有不足，形態(tài)上符合AMR診斷條件1和2的病例，Banff-2017仍建議行DSA檢測，不僅是為診斷，也是為風(fēng)險分層、治療反應(yīng)評估和患者監(jiān)護(hù)等。

比較以往的Banff分類, Banff-2007時AMR診斷需要：微血管炎〔腎小球炎（g）和腎小管周毛細(xì)血管炎（ptc）〕、C4d陽性和DSA陽性，三者缺一不可［9］。到Banff-2013提出了“C4d陰性AMR”，提高了對AMR診斷的敏感性?！癈4d陰性AMR”診斷需要：微血管炎評分總和＞2分〔（g + ptc）＞2分〕和DSA陽性，這兩條即可。但有些病例，微血管炎評分（g + ptc）總和＞2分、但血清 DSA 卻為陰性［10］。Sis等［11］研究顯示在微血管炎評分總和甚至高達(dá)5分的患者中，仍有11%患者血清DSA檢測為陰性。有些病例形態(tài)學(xué)上符合AMR診斷的1和2條，僅第3條的DSA為陰性，如何診斷頗為困惑。對這些病例的建議是給予非HLA抗體檢測（如：抗血管緊張素I型受體抗體），雖然目前該項檢測尚未普及、其臨床意義也不完全清楚。 基于C4d免疫染色敏感性所限，Banff-2013提出了“C4d陰性AMR”。多項研究顯示組織中C4d陽性染色與血清DSA陽性之間有很高的特異性吻合，石蠟切片免疫組化染色C4d陽性的病例中90%以上病例血清DSA陽性，同時用供腎和非移植原腎作對照進(jìn)行C4d染色，結(jié)果顯示無腎小管周毛細(xì)血管C4d假陽性的出現(xiàn)［12-13］，因此，Banff-2017 提出無論血清DSA的檢測結(jié)果如何，明確的微血管炎、伴C4d陽性染色足可以診斷為AMR。

此外，Banff仍繼續(xù)研究可替代DSA的分子標(biāo)記，Banff-2013首次將“內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)分子”納入到AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)第2條內(nèi)以來，雖然相繼介紹有幾種認(rèn)為是AMR較特異的基因轉(zhuǎn)錄因子組合［14-15］，由于檢測技術(shù)的局限都未能在實際診斷中應(yīng)用。Hidalgo等［16］用腎穿組織、先進(jìn)行“有排斥和無排斥反應(yīng)” 兩組基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)差異篩選，在此基礎(chǔ)上又經(jīng)對DSA陽性與DSA陰性兩組腎穿組織mRNAs表達(dá)的差異篩選，總結(jié)出一組DSA特 異 性 轉(zhuǎn) 錄組合〔“DSA-specific”transcript set（DSASTs）〕，并認(rèn)為DSASTs對AMR診斷的特異性高于當(dāng)今的DSA檢測。此外，還有更具特異的分子標(biāo)記，稱為“AMR分子分類器”，其通過對有AMR組織學(xué)改變和無AMR組織學(xué)改變的兩組腎穿組織進(jìn)行比較，篩選出無重復(fù)的30個探針［17］，Loupy等［18］的數(shù)據(jù)顯示“AMR分子分類器”可明顯提高對AMR的診斷能力。雖然還存在局限性，“AMR分子分類器”或其相關(guān)的基因組合可能具有作為AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)第3條的能力。

3 “急性/活動性AMR”診斷中去掉“急性”一詞

Banff-2013分類在“急性/活動性AMR”診斷的角標(biāo)中有明確標(biāo)注：“急性/活動性AMR”臨床表現(xiàn)可以是急性、慢燃性，也可以是亞臨床性［8］?，F(xiàn)在，如果僅用“急性AMR”替代“急性/活動性AMR”又恐產(chǎn)生誤解，此時的AMR是指：① 有微血管損傷；② 有現(xiàn)在或近期抗體與內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)的證據(jù)；③ 無任何血管慢性損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（慢性血管損傷形態(tài)學(xué)包括:移植腎腎小球病、腎小管周毛細(xì)血管基底膜多層和小動脈內(nèi)膜新形成的纖維化）。因此Banff-2017將“急性/活動性AMR”修訂為“活動性AMR”，多數(shù)參會者（62%）同意這種用詞修訂［1］?！盎顒有訟MR”可有多種臨床病理表現(xiàn)，至少包括：① 真正的急性AMR，高致敏受者體內(nèi)記憶體液免疫反應(yīng)，多見于腎移植術(shù)后早期、表現(xiàn)為典型的急性移植腎功異常、無移植物慢性損傷；② 慢燃性活動性AMR，可見于指征性腎穿刺或密切隨訪患者，多數(shù)患者體內(nèi)有低水平DSA（新生DSA或持續(xù)/復(fù)發(fā)DSA）。那么，慢性活動性AMR最常見的是慢燃性排斥反應(yīng)的延續(xù)、由于慢燃性排斥反應(yīng)的患者，臨床上可無明顯癥狀，未能及時診斷和治療，使慢燃性排斥反應(yīng)延續(xù)到后期。對于真正急性AMR，用現(xiàn)今清除血中DSA的綜合標(biāo)準(zhǔn)治療（血漿置換、靜注免疫球蛋白）?？墒共∏槟孓D(zhuǎn)或恢復(fù)［19］。但慢燃性活動性AMR與之不同，慢燃性活動性AMR應(yīng)是今后臨床試驗關(guān)注的焦點，除了需要清除血中DSA外，還需關(guān)注治療活動性排斥新藥開發(fā)的臨床試驗以及關(guān)注從機(jī)制上預(yù)防或延緩移植腎腎小球病的出現(xiàn)。總之，病理報告中“活動性”是指移植物微血管病變正在活動性的進(jìn)展，可伴有或不伴有移植物慢性損傷的組織重構(gòu)。

4 結(jié) 語

自Banff-2013分類首次提出分子診斷以來，極大促進(jìn)了對AMR診斷分子檢測的發(fā)展?，F(xiàn)北美和歐洲一些研究組已將分子診斷用于移植腎活檢組織分析中［15，17-18］。需注意的是，關(guān)于對AMR的分子診斷，具體“用哪種分子分類器、哪組轉(zhuǎn)錄因子組合、用什么基因評估平臺”等問題，目前的Banff分類并沒有明確特異性推薦。

Banff-2017分類方案的修訂，相信會有如以往每次的Banff修訂一樣，定會帶來后續(xù)大量驗證性的實驗觀察和研究。我們的最終目標(biāo)是不僅要提高對移植物預(yù)后的預(yù)判能力，還要能更好地指導(dǎo)治療。