張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤

(北京大學(xué)國際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)是乳腺癌新輔助治療前獲取乳腺癌病灶雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原Ki-67表達(dá)情況的主要方法[1]，根據(jù)分子標(biāo)記物的表達(dá)確定乳腺癌分子分型，從而選擇進(jìn)一步的系統(tǒng)治療方案。乳腺癌Ki-67表達(dá)指數(shù)反映腫瘤細(xì)胞增殖活性，治療前Ki-67表達(dá)水平可預(yù)測病灶對新輔助內(nèi)分泌治療及新輔助化療的敏感性，治療后水平降低者可獲得更好的預(yù)后[2～4]。因此，CNB檢測Ki-67表達(dá)的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。以往對CNB檢測Ki-67表達(dá)準(zhǔn)確性的研究結(jié)果存在較大差異。本研究選取我科2016年9月～2018年12月CNB病理為浸潤性乳腺癌99例103個病灶，與手術(shù)切除的病理結(jié)果進(jìn)行對比，分析CNB在檢測乳腺癌Ki-67中的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組99例，均為女性，平均年齡54歲(25～88歲)。共103個病灶(1例為同側(cè)3個病灶，2例為同側(cè)2個病灶)，乳腺超聲提示病灶最大徑中位數(shù)1.7 cm(0.6～6.3 cm)，其中0.6～0.9 cm 10個，1.0～1.9 cm 50個，2.0～2.9 cm 26個，3.0～3.9 cm 11個，4.0～4.9 cm 2個，≥5 cm 4個。經(jīng)CNB診斷為浸潤性乳腺癌，未經(jīng)任何新輔助治療，間隔7～43 d(中位時間20 d)行手術(shù)治療，包括乳腺癌保乳術(shù)59例，乳腺癌保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，乳腺癌全乳切除術(shù)26例(多病灶的3例均行乳腺癌全乳切除術(shù))，乳腺癌改良根治術(shù)3例，保留乳頭乳暈皮下腺體切除+一期假體植入5例。術(shù)后病理，浸潤性導(dǎo)管癌82個，浸潤性小葉癌4個，黏液癌7個，浸潤性微乳頭狀癌2個，小管癌1個，混合類型癌7個。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰臥位，病變側(cè)上肢上舉過頭。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。采用14G巴德穿刺活檢槍進(jìn)行穿刺活檢，每個病灶向不同方向至少穿刺3針。為確保穿刺的準(zhǔn)確性，要求保持活檢槍位置，將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置，2名乳腺外科醫(yī)生核實(shí)穿刺槍穿過腫瘤，鎖定屏幕，圖像截屏保存。穿刺活檢組織經(jīng)10%甲醛液固定后送石蠟病理檢查。

1.2.2 穿刺及手術(shù)病理結(jié)果分析 從CNB和手術(shù)切除的組織獲得樣本，通過免疫組織化學(xué)染色(En Vision法)，試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作按試劑盒說明進(jìn)行。Ki-67表達(dá)指數(shù)為細(xì)胞核染色陽性的腫瘤細(xì)胞所占百分比。根據(jù)2011年乳腺癌Ki-67國際工作組推薦的檢測標(biāo)準(zhǔn)[5]，先評估整個切片的細(xì)胞分布，若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布均勻，則隨機(jī)選取≥3個癌細(xì)胞視野計(jì)數(shù)，計(jì)算平均Ki-67表達(dá)指數(shù)；若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67表達(dá)指數(shù)高表達(dá)區(qū)域(熱點(diǎn)區(qū))，則選取視野時應(yīng)包括熱點(diǎn)區(qū)域在內(nèi)的≥3個腫瘤細(xì)胞視野進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)算平均Ki-67表達(dá)指數(shù)。每張切片至少計(jì)數(shù)500個腫瘤細(xì)胞。根據(jù)2011年St.Gallen乳腺癌共識[6]，Ki-67<14%為低表達(dá)，≥14%為高表達(dá)。所有標(biāo)本的病理診斷均通過2名乳腺?？撇±磲t(yī)生復(fù)核，進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

CNB均順利完成，未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)傷口愈合好。CNB與手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)的中位數(shù)分別為15%(2%～60%)、20%(1%～60%)，CNB標(biāo)本Ki-67指數(shù)低于手術(shù)切除標(biāo)本(配對秩和檢驗(yàn)，Z=-2.986，P=0.003)。

CNB標(biāo)本中，Ki-67低表達(dá)病灶50個(48.5%)，高表達(dá)病灶53個(51.5%)；手術(shù)切除標(biāo)本中Ki-67低表達(dá)病灶38個(36.9%)，高表達(dá)病灶65個(63.1%)，手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67高表達(dá)病灶增加，兩者診斷一致率僅為74.8%(77/103)，κ=0.491，一致性較差(表1)。

表1 穿刺及手術(shù)標(biāo)本Ki-67表達(dá)狀態(tài)比較

根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)與CNB標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)的差值進(jìn)行分組，差值>0為手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)增高組(n=44)，差值≤0為未增高組(n=59)。單因素分析結(jié)果顯示，CNB距離手術(shù)的時間間隔、腫瘤PR表達(dá)狀態(tài)在2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組年齡、腫瘤最大徑、手術(shù)類型、術(shù)后病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER、HER2差異無顯著性，見表2。

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(PR表達(dá)狀態(tài)、時間間隔)作為自變量，以手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)增高為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明CNB與手術(shù)時間間隔長是手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)增高的獨(dú)立影響因素(OR=1.090，95%CI: 1.023～1.162，P=0.008)，見表3。

表2 手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)增高的單因素分析

表3 手術(shù)切除標(biāo)本Ki-67表達(dá)增高的多因素分析

以CNB距離手術(shù)的時間間隔進(jìn)行分組，將時間間隔<20 d為短時間間隔組(20 d是50例CNB病理Ki-67<14%的時間間隔的中位數(shù))，≥20 d為長時間間隔組，分析時間間隔對CNB病理為Ki-67低表達(dá)病灶的影響，結(jié)果2組術(shù)后高表達(dá)病灶分別為24%(6/25)、52%(13/25)。隨著時間間隔的延長，Ki-67術(shù)后高表達(dá)比例增加，見表4。

表4 時間間隔對CNB病理為Ki-67低表達(dá)病灶的影響

3 討論

Ki-67為增殖細(xì)胞表達(dá)的核抗原，表達(dá)指數(shù)高者腫瘤細(xì)胞的增殖速率快，其表達(dá)指數(shù)是區(qū)分乳腺癌激素受體陽性，HER-2陰性的Luminal A型與Luminal B型的重要指標(biāo)。Luminal A型為Ki-67低表達(dá)(<14%)，此類患者僅需內(nèi)分泌治療，很少從化療中獲益；后者為Ki-67高表達(dá)(≥14%)，需要內(nèi)分泌治療，并考慮化療[6]。meta分析表明[7]，Ki-67高表達(dá)者更容易從新輔助化療中獲益，可獲得更高的病理完全緩解。因此，Ki-67的準(zhǔn)確檢測對選擇新輔助治療具有重要作用。

CNB是微創(chuàng)組織活檢方法，創(chuàng)傷小，時間短，并且可以提供惡性腫瘤生物標(biāo)記物表達(dá)特征的信息，廣泛應(yīng)用于臨床診療[8]。乳腺癌Ki-67國際工作組[5]建議CNB和手術(shù)標(biāo)本均可用于Ki-67表達(dá)指數(shù)的評估，但目前的研究結(jié)果認(rèn)為，兩者對于Ki-67的檢測存在差異[9～11]。Soomin等[12]的研究表明，穿刺活檢的組織標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)顯著高于手術(shù)標(biāo)本(P<0.001)，中位數(shù)分別為21%、17%，均值分別為26%、22%，此89例乳腺癌病灶中，Ki-67穿刺高表達(dá)而手術(shù)低表達(dá)者13例，穿刺低表達(dá)而手術(shù)高表達(dá)者3例。然而陳圣等[13]的研究分析188例穿刺與手術(shù)標(biāo)本的Ki-67表達(dá)情況，Ki-67檢測差異降低了乳腺癌分子分型的一致率，Ki-67的表達(dá)在手術(shù)標(biāo)本中較CNB中升高，兩者表達(dá)的一致性差(κ=0.149)，一致率為73.4%(138/188)。本研究中，手術(shù)病理Ki-67表達(dá)指數(shù)較穿刺標(biāo)本明顯增高，50個穿刺為Ki-67低表達(dá)的病灶中19個(38%)術(shù)后病理顯示為高表達(dá)，53個CNB標(biāo)本為Ki-67高表達(dá)的病灶中7個(13.2%)術(shù)后病理為低表達(dá)，一致率為74.8%(77/103)，與陳圣等的研究結(jié)果相近。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[9, 13]，導(dǎo)致穿刺與手術(shù)病理Ki-67表達(dá)指數(shù)差異的主要原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的異質(zhì)性。乳腺癌腫瘤周邊組織往往具有更強(qiáng)的侵襲性，熱點(diǎn)區(qū)域通常位于腫瘤的外圍[12]。相對于手術(shù)標(biāo)本，穿刺活檢取到的組織多從腫瘤的中央部分獲得，獲得腫瘤周邊部分的細(xì)胞量少，因此導(dǎo)致術(shù)后Ki-67表達(dá)指數(shù)升高。此外，腫瘤本身的特征可能影響穿刺的準(zhǔn)確性。Kim等[14]認(rèn)為，腫瘤直徑>1 cm、PR陰性、腫瘤組織學(xué)分級為Ⅲ級、年齡<35歲為兩者檢測不一致的影響因素。Chen等[15]的研究中，手術(shù)標(biāo)本與穿刺標(biāo)本Ki-67表達(dá)指數(shù)的均數(shù)分別29.1%、26.3%，穿刺與手術(shù)的時間間隔可影響術(shù)后Ki-67的表達(dá)：間隔1～2 d，Ki-67增高1.1%；間隔3～4 d，Ki-67增高2.1%；間隔>4 d，Ki-67增高5.6%。本研究中，時間間隔延長是術(shù)后Ki-67表達(dá)增高的獨(dú)立影響因素(OR=1.090，95%CI:1.023～1.162)，推測在等待手術(shù)的過程中，病灶本身可能發(fā)生了某些變化。Mathenge等[16]在乳腺癌小鼠模型中驗(yàn)證了這一想法，對CNB后將腫瘤完整切除與未行CNB直接行腫瘤切除進(jìn)行比較，前者CD4+、CD8+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞減少，循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平上升，肺轉(zhuǎn)移例數(shù)增加，說明CNB可能引起腫瘤自身及腫瘤微環(huán)境向惡性程度提高的方向轉(zhuǎn)變。此外，王崇杰等[17]對離體標(biāo)本進(jìn)行即刻穿刺取材，模擬術(shù)前CNB，并將穿刺結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對比，觀察到Ki-67表達(dá)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為導(dǎo)致差異的原因可能是腫瘤在CNB后自身狀態(tài)發(fā)生改變，而并非CNB結(jié)果不準(zhǔn)確。

本研究的不足之處是穿刺距離手術(shù)的時間間隔較長，病灶是否在此段時間內(nèi)進(jìn)展，導(dǎo)致穿刺與手術(shù)標(biāo)本的差異尚未明確，這也將是今后的研究方向。

綜上，CNB與手術(shù)標(biāo)本檢測Ki-67表達(dá)指數(shù)存在差異，術(shù)后Ki-67表達(dá)指數(shù)高于CNB，臨床工作中應(yīng)注意這種差異。穿刺距離手術(shù)的時間間隔延長是術(shù)后Ki-67表達(dá)指數(shù)增高的獨(dú)立影響因素，隨著時間間隔的延長，術(shù)后Ki-67高表達(dá)病灶增加。