吳銀銀 林嵐

摘要：經(jīng)水早斷，屬中醫(yī)疾病范疇，對應(yīng)西醫(yī)卵巢早衰。經(jīng)水早斷是目前女科疾病診治之難點(diǎn)，嚴(yán)重影響婦女身心健康。筆者通過整理林嵐主任對經(jīng)水早斷的病機(jī)認(rèn)識、治法、遣方用藥，探討林師治療經(jīng)水早斷的獨(dú)特臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)水早斷，滋腎養(yǎng)精湯，卵巢早衰，林師

中圖分類號：R271.11文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0004-03

卵巢早衰（POF）是指卵巢功能過早衰竭致女性閉經(jīng)的現(xiàn)象，一般發(fā)生于40歲以前。除促卵泡生成素升高、雌二醇下降的血清表現(xiàn)外，尚伴有烘熱汗出、面色潮紅、性欲降低等低雌激素表現(xiàn)。該病與遺傳免疫息息相關(guān)。此外，手術(shù)切除卵巢組織過多等醫(yī)源性因素導(dǎo)致女性生殖內(nèi)分泌功能遭破壞，也可致卵巢早衰。

POF與《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》[1]的“年未老經(jīng)水?dāng)唷泵枋龅陌Y狀大致相符。傅山先生認(rèn)為“年未老經(jīng)水?dāng)唷必?zé)之心肝脾氣郁，五行相生相克，三臟氣郁阻礙腎水化生，沖任失養(yǎng)，經(jīng)水無法按時(shí)滿溢。傅山先生以“大補(bǔ)腎水為主，柔肝解郁、培土寧心安神”為大法，運(yùn)用益經(jīng)湯，收效顯著。林老師長期從事中醫(yī)婦科臨床工作，基于傅山先生治療思路，自擬方“滋腎養(yǎng)精湯”治療經(jīng)水早斷，效如桴鼓。筆者有幸拜于恩師門下學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將林師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病機(jī)認(rèn)識

1.1腎水虧耗，胞宮無血行經(jīng)《素問·上古天真論》[2]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”腎氣盛衰、天癸至竭，與月經(jīng)、妊娠有直接聯(lián)系。腎氣乃腎精所化，若腎氣傷損，沖任血?？仗?，胞宮藏蓄陰精匱乏，腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，易致經(jīng)水早斷。林師認(rèn)為腎精虧虛乃經(jīng)水早斷之根本病機(jī)，腎陰為腎精的化生提供物質(zhì)來源，故治療該病當(dāng)以滋補(bǔ)腎精充其源。

1.2肝郁總領(lǐng)諸郁，影響腎水化生《景岳全書·婦人規(guī)》[3]提及“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”婦女易受情志所傷，過思、過慮、過怒均易致肝木失疏，肝氣郁結(jié)。林師認(rèn)為當(dāng)代婦女生活節(jié)奏快、經(jīng)濟(jì)壓力大，易致肝氣郁結(jié)，郁久化熱化火，煎灼腎中陰精，胞宮無月水藏蓄，無得傾瀉。傅山先生指出“腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾”，然林師觀臨證之病患以肝郁為多，常巧用疏肝行氣之品，斡旋諸臟氣機(jī)，使腎中精氣得以宣暢，精溢而經(jīng)水自通。

1.3久病遷延易夾瘀，瘀阻沖任經(jīng)水早斷病程長，腎精日益虧虛、肝氣郁結(jié)，使氣機(jī)失調(diào)，血行滯澀，日久成瘀。因虛致瘀，因瘀加重本虛，惡性循環(huán)，遷纏難愈。林師認(rèn)為血瘀是經(jīng)水早斷的重要致病因素，瘀血內(nèi)宿胞宮、阻滯沖任，則經(jīng)水過早停閉。

由上所述，林師深諳經(jīng)水早斷病機(jī)以腎虛肝郁為主，沖任瘀阻是重要致病因素，故治療原則以“大補(bǔ)腎水、疏肝解郁，佐以祛瘀”為宜。

2遣方用藥

2.1自擬方組成“滋腎養(yǎng)精湯”具體處方如下：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，仙靈脾6 g，枸杞9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，當(dāng)歸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，炙甘草4 g。

2.2自擬方解析方中熟地黃味厚性微溫，滋陰補(bǔ)腎、填精生髓，山茱萸性溫，味厚、酸，功能滋補(bǔ)肝腎、澀精固脫，懷山藥味甘平，補(bǔ)腎澀精、補(bǔ)脾養(yǎng)胃，此乃六味地黃丸之“三補(bǔ)”共為君藥，補(bǔ)斂共進(jìn)，大補(bǔ)腎水，以充天癸;酒蓯蓉、巴戟天、鹽菟絲子平補(bǔ)腎陰腎陽，鹽杜仲、枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血，仙靈脾性溫燥烈，補(bǔ)腎助陽，少量與之有“陽中求陰，陰得陽生而泉源不竭”之義，共為臣藥。林師指出仙靈脾用量不宜過大，以防灼陰助火，貽誤病情。方中以鹽炒制中藥，使藥攻專腎經(jīng)，乃錦上添花之效。本方以一隊(duì)純甘壯水之品大滋腎陰，以促陰精的化生，遂命名為“滋腎養(yǎng)精湯”，以顯本方治療主旨。

方中多補(bǔ)養(yǎng)之品易滋膩礙胃，少佐陳皮理氣和胃，使滋陰之品無礙胃之慮;北柴胡苦平，疏肝解郁，肝氣條達(dá)，余臟氣郁得解、精氣宣暢，經(jīng)水自瀉。茯苓健脾滲濕，助山藥實(shí)脾，以防肝病傳脾;當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牡丹皮清熱活血而不留瘀，川牛膝引血下行。方中不乏酒制之品，取其增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，使瘀血得散，新血得生。林師提及若患者瘀象明顯，可適當(dāng)加用桃仁、莪術(shù)等活血之品，中病即止，不可過用;使以炙甘草甘溫和中，調(diào)和諸藥。

全方大補(bǔ)腎水，補(bǔ)而不峻，舒肝氣、理瘀血，腎氣得盛，沖任和調(diào)，天癸得充，月事以時(shí)下。

3驗(yàn)案舉隅

3.1驗(yàn)案1潘某，女，32歲，21歲結(jié)婚，2-0-2-2，2018年4月29日首診。主訴：停經(jīng)1年余?，F(xiàn)病史：患者自訴近2年工作量大，致月經(jīng)周期延長，經(jīng)量減少，現(xiàn)經(jīng)水一載未行。2周前曾服用黃體酮5天，月經(jīng)仍未來潮。辰下：形體瘦削，煩躁易怒，口干，腰膝酸軟，寐欠，舌紅、苔少，脈沉細(xì)。13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期25～27天1行，經(jīng)期4～5天。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陰性;性激素六項(xiàng)：總體睪酮：1.08ng/dl，催乳素：8.13ng/mL，促黃體生成素：65.60mIU/mL，促卵泡生成素：80.26mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.22ng/mL;AMH：0.6ng/mL。經(jīng)陰道彩超：子宮大小：47 mm×37 mm×44mm，內(nèi)膜：5 mm，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎虛肝郁型）;西醫(yī)診斷：POF。中醫(yī)治法：滋陰補(bǔ)腎，疏肝解郁。處方：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，仙靈脾6 g，枸杞9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，當(dāng)歸6 g，茯神12 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，麥冬9 g，炙甘草4 g，共14劑。用法：顆粒劑，日2袋，早晚飯后半小時(shí)各1袋沖服?；颊哂?018年5月20日二診，訴腰酸較前明顯緩解，寐可，遂去茯神，加用茯苓12 g，續(xù)服14劑?；颊哂?018年7月08日三診，訴停藥后1周經(jīng)水來潮，經(jīng)量少，經(jīng)色暗，血塊多。囑患者續(xù)服上方3個(gè)月經(jīng)周期。2018年10月13日四診，患者訴月經(jīng)正常來潮，無特殊不適。時(shí)值月經(jīng)周期第3天，予復(fù)查性激素六項(xiàng)均在正常范圍。

按：此乃四七壯盛之女，然現(xiàn)七七天癸衰竭之象，林師慮其孕產(chǎn)過頻、多次墮胎損傷胞宮，致腎中精氣不足，沖任虧虛，血海無以滿溢，無血可下，月經(jīng)停閉，腰膝酸疼。觀其身形瘦小，多為陽有余而陰不足，肝腎陰虛，致津不上承，故口干;此女工作壓力大，肝木失疏，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失樞，診其脈象沉遲，不難察其肝郁之象。林師予自擬方滋腎養(yǎng)精湯，酌加清熱生津之麥冬，因此女瘀象不顯，遂舍牡丹皮。林師靈活運(yùn)用滋腎養(yǎng)精湯，辨證施治，大充腎精，逆轉(zhuǎn)經(jīng)水早斷之趨，月經(jīng)得復(fù)。

3.2驗(yàn)案2患者，女，28歲，于2018年08月15日初診。主訴：雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后3月余，月經(jīng)未潮?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前因“雙側(cè)卵巢巧克力囊腫”于外院行“腹腔鏡盆腔黏連松解+雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后病理未見明顯異常，予辦理出院?，F(xiàn)術(shù)后3月余，月經(jīng)仍未來潮，遂來診。辰下：面頰潮紅，五心煩熱，汗多，腰膝酸軟，納寐欠，小便可，大便干結(jié)。舌體瘦、深紅紫黯，苔花剝，脈細(xì)弱。平素月經(jīng)周期25-27天，Lmp：2018.05.06，量中，色暗紅，血塊多，痛經(jīng)（+），需服止痛藥方止。已婚，0-0-0-0。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陰性，性激素六項(xiàng)：總體睪酮：0.47ng/dl，催乳素：10.12ng/mL，促黃體生成素：28.65mIU/mL，促卵泡生成素：90.02mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.17ng/mL。經(jīng)陰道彩超、婦科檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛夾瘀證）;西醫(yī)診斷：卵巢早衰。建議患者適當(dāng)補(bǔ)充激素治療，患者拒絕，要求中藥調(diào)理。中醫(yī)治法：滋腎養(yǎng)精，疏肝祛瘀。處方：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，墨旱蓮9 g，女貞子9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，桃仁6 g，炙甘草4 g，共14劑。用法：顆粒劑，日2袋，早晚飯后半小時(shí)各1袋沖服?；颊哂?018年09月02日二診，訴停

藥后月水得復(fù)，量少，色深紅、質(zhì)稠，血塊多，腰酸、汗多較前明顯緩解，納寐可，效不更方，續(xù)服14劑?；颊哂?018年10月15日三診，訴治療后月經(jīng)按時(shí)來潮，囑患者續(xù)服上方3個(gè)月經(jīng)周期。2019年2月19日因停經(jīng)50d四診，測尿HCG（+），彩超示：宮內(nèi)早孕。

按：此女宿有癥瘕，瘀結(jié)卵巢，加之受金刃所傷，卵巢組織缺失、破壞，致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，腎中精氣久耗，沖任瘀阻，月水難行、早斷。觀其身形瘦小，當(dāng)是陽有余而陰常不足，陰虛無以制陽，虛陽上越，故五心煩熱、汗多，脈細(xì)弱。因虛致瘀、久病必瘀，故舌色深紅紫黯。林師覺此女腎精虧虛、陰虛內(nèi)熱之病機(jī)，且宿瘀之象較重，予自擬方滋腎養(yǎng)精湯，去仙靈脾、枸杞溫燥、滋膩之品，當(dāng)歸辛溫走竄，易助火傷陰，亦去之。酌加墨旱蓮、女貞子滋陰清熱，及活血化瘀之品，使陰精得充、瘀熱得除，經(jīng)水按期而至。

4結(jié)語

林師深諳臨床上經(jīng)水早斷以腎虛肝郁、沖任瘀阻者為多，靈活運(yùn)用自擬方滋腎養(yǎng)精湯，辨證施治，以大補(bǔ)腎水、疏肝解郁，佐以祛瘀為法，遣方用藥，方能收效。此外，林師常教導(dǎo)病患治療經(jīng)水早斷切不可渴而穿井，斗而鑄錐，重視平時(shí)調(diào)護(hù)，防患于未然。參考文獻(xiàn)：

[1]傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[3]張介賓.景岳全書[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1959.