簡(jiǎn)潤(rùn)姿　何田田　張瓊丹　亢夢(mèng)蕓　李江濱　何冬梅

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸法與西藥治療卵巢早衰（POF）的臨床療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（維普）、萬(wàn)方中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊（萬(wàn)方）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（CNKI），檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2016年5月，檢索有關(guān)針灸法治療卵巢早衰的文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），根據(jù)Cochrane Handbook 5.0 版所表述的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Review Manger5.0軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)共7篇，共包括538例卵巢早衰患者。Meta分析顯示：（1）有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），針灸治療的有效率高于西藥治療。（2）雌二醇的MD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），針灸組對(duì)E2水平的升高比西藥組更為明顯。（3）促卵泡生成素（FSH）的MD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），針灸組對(duì)FSH水平的降低比西藥組更為明顯。（4）黃體生成素（LH）的MD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.23），針灸組對(duì)LH水平的降低與西藥組相比不明顯。結(jié)論：總有效率、E2水平、FSH水平分析結(jié)果均顯示，針灸治療卵巢早衰療效優(yōu)于西藥治療，LH水平分析結(jié)果不能評(píng)價(jià)針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。因此，可用總有效率、E2水平、FSH水平評(píng)價(jià)針灸治療卵巢早衰的療效。但納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，尚需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)針灸治療卵巢早衰的療效。

【關(guān)鍵詞】針灸；針灸治療；激素替代治療；卵巢早衰；Meta分析

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經(jīng)初潮正常或延遲，第二性征發(fā)育正常的女性，在40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)及性器官萎縮，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平升高，雌激素（雌二醇，E2）水平降低的綜合征[1]。卵巢早衰的治療方法有：中醫(yī)治療、西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療等。中醫(yī)治療主要有中藥湯劑治療（如補(bǔ)腎法治療）和針灸治療等，西醫(yī)治療主要是激素替代治療（HRT）。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西醫(yī)激素替代治療會(huì)增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦—垂體—卵巢的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。針灸療法治療卵巢早衰作用持久，無(wú)副作用，并取得較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。但通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針灸治療卵巢的文獻(xiàn)多是獨(dú)立的、小樣本的研究，中醫(yī)、中西醫(yī)治療卵巢早衰的概述中只概括了針灸治療卵巢早衰的文獻(xiàn)，并沒(méi)有綜合分析具體的療效和結(jié)局指標(biāo)。龐勇[3]等的文獻(xiàn)雖然對(duì)針灸治療卵巢早衰做了Meta分析，但納入的文獻(xiàn)中治療組的療法并不完全一致。因此，有必要對(duì)針灸療法和西藥激素替代療法治療卵巢早衰進(jìn)行Meta分析，為卵巢早衰制定合理的治療方案及預(yù)防控制提供更高質(zhì)量、更加合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）以卵巢早衰患者為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，卵巢早衰患者具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）治療組使用純針灸治療，對(duì)照組使用西醫(yī)激素替代治療；3）有總有效率，并且有明確的療效標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、好轉(zhuǎn)（顯效和有效）、無(wú)效；總有效率相比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4）必需有明確的觀察指標(biāo)，兩組治療前后血清FSH、LH、E2水平的變化（沒(méi)有或有均可納入）。治療組與對(duì)照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義才納入數(shù)據(jù)分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）明顯不符合要求的文獻(xiàn)、以動(dòng)物作為研究對(duì)象的文獻(xiàn)以及中藥、中西藥治療卵巢早衰概述中總結(jié)針灸治療的文獻(xiàn)；2）非卵巢早衰患者、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；3）治療組在針灸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療（如聯(lián)合中藥、西藥治療），對(duì)照組沒(méi)有使用西藥治療（使用中藥或中西藥結(jié)合治療）；4）總有效率、治療組與對(duì)照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2016年5月中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（維普）、萬(wàn)方中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊（萬(wàn)方）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（CNKI），有關(guān)針灸法治療卵巢早衰的研究文獻(xiàn)。采用主題詞聯(lián)合自由詞的檢索方法進(jìn)行檢索，中文檢索式為：（針灸or針灸治療o(wú)r針灸療法）and卵巢早衰、（針刺or針刺治療o(wú)r針刺療法）and卵巢早衰；

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook5.0版對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量進(jìn)行方法學(xué)的治療評(píng)價(jià)，包括：試驗(yàn)的基本特征（隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法）、患者的基線情況、失訪情況、干預(yù)措施、相關(guān)結(jié)果測(cè)量指標(biāo)、不完整資料說(shuō)明等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review manger5.0軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比數(shù)比（OR）及其95%的可信區(qū)間。在假設(shè)多個(gè)研究之間具有同質(zhì)性的條件下進(jìn)行meta分析。若此時(shí)P>0.05（I2≤50%），即可采用固定效應(yīng)模型計(jì)算其合并統(tǒng)計(jì)量。若P≤0.05（I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)論文，初步搜索到文獻(xiàn)328篇：其中中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)110篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)82篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)62篇，中國(guó)知網(wǎng)74篇。利用Note Express軟件查重，剩余不重復(fù)文獻(xiàn)125篇；通過(guò)閱讀文章標(biāo)題，排除不符合要求文獻(xiàn)，剩余95篇文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀文章摘要和全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)、非隨機(jī)對(duì)照研究，最終納入7篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，共包括538例患者。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

7篇納入文獻(xiàn)中，治療組全部采用純針灸治療，對(duì)照組中有2篇選用克羅米芬和己烯雌酚治療，1篇選用克羅米芬和乙烯雌酚治療，1篇采用倍美力和安宮黃體酮片治療，1篇采用黃體酮、倍美力和安宮黃體酮治療，1篇采用甲羥孕酮和倍美力治療，1篇僅用戊酸雌二醇片（克齡蒙）治療。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，7個(gè)試驗(yàn)均提及隨機(jī)但無(wú)說(shuō)明具體的隨機(jī)方法。由于針灸的局限性不能使用雙盲法，7篇文獻(xiàn)均未提及是否存在分配隱藏以及是否采用了盲法，均未提及選擇性報(bào)道偏倚。有三篇文獻(xiàn)提及失訪、退出情況。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

納入的7個(gè)研究的總有效率進(jìn)行分析。7個(gè)研究中有2個(gè)研究95%CI橫線與無(wú)效豎線相交，表明該2個(gè)研究結(jié)果均認(rèn)為針灸與西藥治療卵巢早衰的有效率無(wú)明顯差異；有5個(gè)研究95%CI橫線位于無(wú)效線右側(cè)，表明該5個(gè)研究結(jié)果均認(rèn)為針灸治療卵巢早衰的有效率高于西藥治療。Meta分析結(jié)果顯示，7個(gè)針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.98）合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，[OR=5.65，95%CI[3.39，9.41]，Z=6.64（P<0.00001）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸組有效率與西藥組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR合并的95%CI落在無(wú)效豎線右側(cè)，故可認(rèn)為針灸治療的有效率高于西藥治療，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.2 雌二醇（E2）

納入6個(gè)研究的E2進(jìn)行分析。6個(gè)研究中有3個(gè)95%CI橫線與無(wú)效豎線相交，表明該3個(gè)研究結(jié)果均認(rèn)為針灸組與西藥組治療E2均數(shù)無(wú)差別；有3個(gè)研究95%CI橫線位于無(wú)效線右側(cè)，表明該研究結(jié)果認(rèn)為針灸組治療后E2均數(shù)高于西藥組。Meta分析結(jié)果顯示，6個(gè)針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94%，P<0.00001）合并效應(yīng)量MD采用隨機(jī)效應(yīng)模型，[MD=24.38，95%CI[8.09，40.67]，Z=2.93（P=0.003）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸組與西藥組治療后E2的MD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其MD合并的95%CI位于無(wú)效線右側(cè)，故可認(rèn)為針灸組治療后E2均數(shù)高于西藥組，針灸組對(duì)E2水平的升高更為明顯。而E2水平升高表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.3 促卵泡生成素（FSH）

納入 6個(gè)研究的FSH進(jìn)行分析。6個(gè)研究中有2個(gè)95%CI橫線與無(wú)效豎線相交，表明該2個(gè)研究結(jié)果均認(rèn)為針灸組與西藥組治療后FSH均數(shù)無(wú)差別；有4個(gè)研究95%CI橫線位于無(wú)效線左側(cè)，表明該4個(gè)研究結(jié)果認(rèn)為針灸組治療后FSH均數(shù)低于西藥組；Meta分析結(jié)果顯示，6個(gè)針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.9）合并效應(yīng)量MD采用固定效應(yīng)模型，[MD=-10.62，95%CI[-13.91，-7.33]，Z=6.32（P<0.00001）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸組與西藥組治療后FSH的MD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其MD合并的95%CI位于無(wú)效線左側(cè)，故可認(rèn)為針灸組治療后FSH均數(shù)低于西藥組，針灸組對(duì)FSH水平的降低更為明顯。而FSH水平降低表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.4 黃體生成素（LH）

納入 6個(gè)研究的LH進(jìn)行分析。4個(gè)研究中有3個(gè)95%CI橫線與無(wú)效豎線相交，表明該3個(gè)研究結(jié)果均認(rèn)為針灸組與西藥組治療后LH均數(shù)無(wú)差別；有1個(gè)研究95%CI橫線位于無(wú)效線左側(cè)，表明該研究結(jié)果認(rèn)為針灸組治療后LH均數(shù)低于西藥組。Meta分析結(jié)果顯示，4個(gè)針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=71%，P=0.02）合并效應(yīng)量MD采用隨機(jī)效應(yīng)模型，[MD合并=-3.75，95%CI[-9.87，2.37]，Z=1.20（P=0.23）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸組與西藥組治療后LH的MD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其MD合并的95%CI與無(wú)效豎線相交，針灸組對(duì)LH水平的降低與西藥組相比不明顯，即LH不能評(píng)價(jià)針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。

3 討論

3.1 針灸法治療卵巢早衰的療效和安全性的分析

7篇文獻(xiàn)的合并分析結(jié)果（總有效率、E2水平、FSH水平）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針灸法治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。目前針對(duì)POF，西醫(yī)主要采用激素替代治療，其短期作用明顯，但長(zhǎng)期療效欠佳，并且對(duì)患者具有一定的副作用，而針灸法治療則是通過(guò)調(diào)節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌功能，利用人體調(diào)節(jié)建立長(zhǎng)久的機(jī)制，停止治療后仍然能保持長(zhǎng)久的療效效果，是一種自然、療效好，無(wú)副作用的治療方法。本研究分析結(jié)果顯示有關(guān)POF的治療結(jié)果針灸法比單純西醫(yī)治療效果更好，且副作用大大減少，建議臨床在治療POF患者可以采用針灸治療。

3.2 影響結(jié)果解釋的因素

研究的文獻(xiàn)數(shù)量偏少，樣本量有限。本次符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共有7篇，共計(jì)538例患者。各研究隨機(jī)方法不完善，7篇文獻(xiàn)全部采用隨機(jī)試驗(yàn)，在描述隨機(jī)方法時(shí)只提及“隨機(jī)”二字，但并未具體給出隨機(jī)方法，方法質(zhì)量偏低。由于針灸法的局限，因此不能使用雙盲法。所有文獻(xiàn)均未提及盲法實(shí)施。有3篇提及隨訪，其余文獻(xiàn)均未描述私訪及退出病例。對(duì)療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各研究治療方式不同，如：進(jìn)針部位與進(jìn)針?lè)椒ú煌?、?duì)照組西藥治療的藥物種類、劑量不同，都導(dǎo)致了該系統(tǒng)分析評(píng)價(jià)存在偏倚，使結(jié)果的說(shuō)服力和可信度有所降低。

3.3 本研究結(jié)果對(duì)治療和研究POF的意義

中醫(yī)認(rèn)為卵巢早衰的發(fā)生主要以腎為本，與心、肝、脾關(guān)系密切。目前治療POF多以西醫(yī)治療為主，其主要采用藥物進(jìn)行治療，雖短期作用明顯，但長(zhǎng)期療效欠佳，并且對(duì)患者具有一定的副作用。而針灸法治療POF則是通過(guò)調(diào)節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌功能，利用人體調(diào)節(jié)建立長(zhǎng)久的機(jī)制，以此達(dá)到停止治療后仍保持療效長(zhǎng)久的效果，這一治療方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)在臨床施治過(guò)程中通過(guò)重視人體脾胃腎功能的調(diào)整，來(lái)促進(jìn)和調(diào)節(jié)全身各臟腑發(fā)揮正常功能，從而達(dá)到治療的目的。但該研究也顯示出資料的局限，在今后開(kāi)展的臨床實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)行更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、合理的隨機(jī)試驗(yàn)，進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，給予系統(tǒng)評(píng)價(jià)更多的支持。

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[責(zé)任編輯：田吉捷]