衰弱老年人是一群高度脆弱的人群，他們在住院期間存在死亡、失能、跌倒等住院相關(guān)不良事件的高度風(fēng)險[1]。當(dāng)衰弱老年人因急性疾病加重住院治療時，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療模式僅僅提供以急性疾病為中心的照護(hù)，可能對住院結(jié)局造成不良影響。這些不良結(jié)局包括老年人的功能丟失、死亡率等指標(biāo)[2-3]。為減輕住院事件和傳統(tǒng)住院照護(hù)模式對衰弱老年人的影響，老年人急性期快速恢復(fù)病房(acute care for the elderly unit，ACE單元)從歐美國家率先發(fā)展起來[4]。ACE單元在處理急性疾病的同時進(jìn)行老年綜合評估，其改善住院結(jié)局的作用已經(jīng)被多個研究證實(shí)[5-6]，即ACE單元的照護(hù)模式能減少住院老年人的功能減退、減少再入院率、減少譫妄發(fā)生、縮短住院時間和減少住院費(fèi)用，是衰弱老年人住院期間照護(hù)的成功模式。

中國首個ACE單元于2016年在四川大學(xué)華西醫(yī)院建立。它以老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊照護(hù)為特征性的工作模式[7]，其核心理念是在處理急性健康問題的同時，通過老年綜合評估、合理及時的安全出院計劃以及適宜的病房環(huán)境設(shè)置等關(guān)鍵技術(shù)，幫助在急性疾病打擊下的老年人盡快恢復(fù)到急性疾病前的軀體和社會功能狀態(tài)，從而達(dá)到快速康復(fù)和重返家庭的目的[8]。歐美國家經(jīng)過30多年的發(fā)展，在ACE單元的概念、內(nèi)容、實(shí)施等方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與成果，而我國的ACE單元發(fā)展尚處于起步階段，相關(guān)研究較少，甚至尚無報道[9]。四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心的其中一個病房從2016年7月開始籌備ACE單元，至今已運(yùn)行了2年多時間。本文將ACE單元建立前后2年的病房醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行比較，驗(yàn)證ACE單元的照護(hù)模式對醫(yī)療指標(biāo)的影響，以說明ACE單元的效果。

1 資料與方法

1.1 研究方法 采用前后對照試驗(yàn)的研究方法。以ACE單元建立前2年同一老年病房的每月醫(yī)療指標(biāo)和ACE單元建立后2年的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.2 研究時間 采集的研究數(shù)據(jù)從2014年9月至2018年8月。

1.3 研究地點(diǎn) 研究實(shí)施的病房是華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心典型的老年病房，設(shè)置床位數(shù)67張，為雙人間或三人間。包括兩個病區(qū)，各自有獨(dú)立護(hù)士站。ACE實(shí)施前的病房沒有病人活動的公共區(qū)域。收治病人及病種包括常見老年疾病和老年綜合征。多數(shù)病人有急性問題，包括感染、心力衰竭、消化道疾病、血糖和(或)血壓波動、乏力、進(jìn)食減少、急性認(rèn)知及行為癥狀等。多數(shù)病人沒有住院經(jīng)費(fèi)方面的困難。

1.4 干預(yù)措施 本研究的干預(yù)措施為新建立ACE單元的照護(hù)模式。ACE單元的具體照護(hù)模式已經(jīng)另行介紹[4,7-8]。 簡言之，ACE單元的照護(hù)模式是對由于急性問題入院的衰弱老年人，在處理急性健康問題的同時進(jìn)行多學(xué)科分擔(dān)的老年綜合評估；根據(jù)評估結(jié)果，由老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行個體化綜合干預(yù)；及時進(jìn)行出院計劃討論；ACE單元的病區(qū)環(huán)境也根據(jù)維護(hù)老年人功能的理念和原則進(jìn)行了改造?；镜睦夏昃C合評估包括：日常生活能力 (activity of daily living，ADL) 、多藥共用、跌倒風(fēng)險、壓瘡、譫妄、認(rèn)知障礙及相關(guān)精神癥狀、失禁、便秘等 。在本研究的實(shí)際操作中，為體現(xiàn)ACE單元的效益和節(jié)省人力資源，ACE單元的照護(hù)模式僅對最能夠從中獲益的病人提供。納入ACE照護(hù)的病人經(jīng)過了納入排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)包括病前的衰弱狀態(tài)和ADL的持續(xù)或急性下降；而已經(jīng)重度失能和處于臨終關(guān)懷期的病人被排除在ACE照護(hù)模式之外。

1.5 評價指標(biāo) 采集2014年9月至2018年8月的醫(yī)療指標(biāo)，包括：月實(shí)際占用床日數(shù)=每日夜晚12點(diǎn)實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)住院人數(shù))總和×每月天數(shù)；月病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=(每月出院人數(shù)+每月轉(zhuǎn)往他科人數(shù))/平均開放病床數(shù)；月床位占用率(%)=每月實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)×100%；月平均住院日=每月出院者占用總床日數(shù)/每月出院人數(shù)；月藥占比=每月藥品收入/(藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入)，月人均住院費(fèi)用=每月出院病人住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)/每月出院總?cè)藬?shù)；月出院人次=每月出院人數(shù)+每月轉(zhuǎn)往他科人數(shù)。上述指標(biāo)通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出。病房中接受和未接受ACE管理的所有病人的醫(yī)療指標(biāo)均被納入本研究進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施ACE模式前后醫(yī)療指標(biāo)比較 本研究數(shù)據(jù)采集期間，老年病房平均每天ACE病人人數(shù)為10～15人。與實(shí)施ACE模式前2年相比，月平均住院日、月藥占比、月人均住院費(fèi)用均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 ACE實(shí)施前2年醫(yī)療指標(biāo)的變化 2014年9月至2015年8月與2015年9月至2016年8月相比，各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)均無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 老年病房各指標(biāo)在實(shí)施ACE模式前后的比較

表2 老年病房各指標(biāo)在ACE實(shí)施前2年的比較

2.3 ACE實(shí)施后2年醫(yī)療指標(biāo)的變化 與2016年9月至2017年8月期間相比，2017年9月至2018年8月期間，月實(shí)際占用床日數(shù)、月床位占用率、月人均住院費(fèi)用均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 老年病房各指標(biāo)在ACE實(shí)施后2年的比較

3 討論

本研究以前后對照的研究方法，證實(shí)設(shè)立在三甲醫(yī)院老年病房內(nèi)的ACE單元的照護(hù)模式，縮短了衰弱老年人的平均住院日，降低了藥占比和平均住院費(fèi)用。平均住院日是住院照護(hù)效率的最基本指標(biāo)。本研究實(shí)施病房的病人基本沒有住院經(jīng)費(fèi)擔(dān)憂，家庭支持多數(shù)比較充分，病人急性病情好轉(zhuǎn)和老年人功能狀況是住院日的最主要影響因素之一。平均住院日的縮短凸顯了ACE單元模式對住院照護(hù)質(zhì)量的提高?？s短平均住院日的效果已經(jīng)被系統(tǒng)評價證實(shí)[10]。降低藥占比是我國醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手之一。ACE單元通過老年綜合評估及多學(xué)科干預(yù)，在改善住院日的同時，顯著減少了住院費(fèi)用中的藥費(fèi)比例，顯示了提高醫(yī)療質(zhì)量的效果。平均住院費(fèi)用在ACE照護(hù)模式下不但沒有因?yàn)槎鄬W(xué)科的參與增加，反而減少。這一效果與住院日縮短、避免了住院相關(guān)不良事件造成的額外醫(yī)療花費(fèi)有關(guān)。ACE單元照護(hù)核心理念之一，是要避免和降低醫(yī)源性的不良事件。在減少傳統(tǒng)照護(hù)模式相關(guān)的跌倒、譫妄、院內(nèi)感染、功能下降的效應(yīng)下，ACE單元能夠減少總住院費(fèi)用。這一效果與系統(tǒng)評價的報告一致[10]。

本研究中，實(shí)施ACE模式前2年，護(hù)理單元的醫(yī)療指標(biāo)穩(wěn)定，2年之中無顯著性變化，提示ACE單元模式建立是各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)改善的主要原因，由此可排除ACE單元建立前后醫(yī)院其他管理政策變化造成結(jié)果偏倚的可能性。

本研究顯示，在實(shí)施ACE后的2年中，多數(shù)醫(yī)療指標(biāo)穩(wěn)定，未見顯著性變化，顯示了ACE單元效果的持久性。而實(shí)際占用床日數(shù)，床位占用率以及人均住院費(fèi)用出現(xiàn)了有統(tǒng)計學(xué)差異的反彈?？赡茉蛴?個。首先，ACE單元建立初期，多學(xué)科團(tuán)隊熱情飽滿，對ACE單元的干預(yù)措施執(zhí)行力很強(qiáng)，團(tuán)隊成員不計工作量地工作，使ACE的理念得到了很好地實(shí)施；而長期高負(fù)荷工作，使得動員病人及早出院的積極性下降，導(dǎo)致了個別醫(yī)療指標(biāo)變化。這一現(xiàn)象說明在老年醫(yī)學(xué)這一復(fù)雜的人文和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，高效率需要較高的人力資源投入。有限的人力資源是阻礙ACE單元等多學(xué)科老年醫(yī)學(xué)照護(hù)模式得以推廣的障礙之一。 其次， 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的人員輪轉(zhuǎn)對ACE單元的照護(hù)質(zhì)量有影響。ACE單元的老年醫(yī)學(xué)理念，需要不斷灌輸給新成員，否則將得不到ACE單元的效益。老年醫(yī)學(xué)理念的傳承并非易事，根據(jù)專家的經(jīng)驗(yàn)，由普通內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏赆t(yī)學(xué)醫(yī)生，需要10個月以上的專門學(xué)習(xí)。這提示ACE單元的建設(shè)需要長期不懈的努力。

本研究的不足之處是：籠統(tǒng)地將某個老年病房在實(shí)施ACE模式前后的醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行比較，而不是比較ACE單元接受照護(hù)的病人和非ACE單元適合ACE的病人。我們已經(jīng)在隨后進(jìn)行的隊列研究中彌補(bǔ)了這個設(shè)計缺陷，隊列研究的數(shù)據(jù)尚在整理中。我們認(rèn)為，這一設(shè)計缺陷并不會夸大ACE的效果，反而由于不適合ACE病人的混雜，使ACE的效果表面上被削弱。這從另一個角度顯示了ACE照護(hù)模式的有效性。

ACE單元的建立改善了老年病房的醫(yī)療指標(biāo)，提高了老年病房的醫(yī)療質(zhì)量，是急性疾病期衰弱老年人住院期間照護(hù)的成功模式。