出院準(zhǔn)備度，即出院準(zhǔn)備服務(wù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人出院前評(píng)估其康復(fù)能力與病人感知出院的準(zhǔn)備，也是評(píng)估病人出院后過(guò)渡期的安全性。國(guó)外研究顯示，病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分越高，出院后康復(fù)效果越明顯，再入院風(fēng)險(xiǎn)就越低[1]。目前，我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出院準(zhǔn)備度評(píng)估較少或是局限性的經(jīng)驗(yàn)嘗試，其服務(wù)成效有待進(jìn)一步改善。老年腦卒中具有較高的致殘率、復(fù)發(fā)率，在病人出院后除了仍需較高的康復(fù)指導(dǎo)、治療建議、醫(yī)院隨訪等方面的服務(wù)外，還有較多的相關(guān)影響因素(例如生理、心理、社會(huì)支持等)影響病人的康復(fù)效果[2-3]。本研究基于以上情況，探討老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度及其相關(guān)影響因素，為提高病人出院準(zhǔn)備度等臨床實(shí)踐提供針對(duì)性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2016年4月至2017年10月在我市3所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的老年腦卒中病人348例。其中男216例，女132例，平均(69.23±5.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT確診為腦卒中者；(2)年齡>60歲；(3)日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分[4]≤60分者；(4)入選病人均知情同意本次研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎重要器官障礙疾病者；(2)存在認(rèn)知功能與溝通障礙，不能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 研究工具 通常老年腦卒中病人的一般資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、疾病相關(guān)情況、用藥種類(lèi)、發(fā)病情況等。本研究根據(jù)以上基本信息采用Barthel指數(shù)量表[4]對(duì)病人日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。其中，生活基本自理：評(píng)分≥60分；生活需要幫助：評(píng)分41～60分；生活完全需要幫助：評(píng)分≤40分。采用艾森卒中風(fēng)險(xiǎn)量表(Essen stroke risk score，ESRS)[5]評(píng)價(jià)病人卒中與復(fù)合心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，共9分，以病人的年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、心肌梗死病史等腦血管病危險(xiǎn)因素為指標(biāo)。其中，低危：ESRS<3分，復(fù)發(fā)率<4%；高風(fēng)險(xiǎn)：ESRS為3～6分，復(fù)發(fā)率7%～9%；極度風(fēng)險(xiǎn)：≥7分，復(fù)發(fā)率達(dá)11%。

1.3 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度調(diào)查 采用我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者林佑樺等[6]翻譯的出院準(zhǔn)備度量表，由3個(gè)個(gè)人狀態(tài)條目、5個(gè)適應(yīng)能力條目和4個(gè)預(yù)期性支持條目共3個(gè)維度構(gòu)成。該問(wèn)卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.91，量表總分為0～120分，每條目為0～10分，其中標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度總分/條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化得分在7分以上，表明準(zhǔn)備良好，得分越高，出院準(zhǔn)備度越好。

1.4 老年腦卒中病人出院指導(dǎo)質(zhì)量 采用Weiss等[7]研制的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，由6個(gè)出院前需要的內(nèi)容條目、6個(gè)實(shí)際獲得的內(nèi)容條目、12個(gè)指導(dǎo)技巧及效果條目共3個(gè)維度構(gòu)成。其中前2個(gè)維度組建為新的6條目為獲得內(nèi)容。該問(wèn)卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.924，量表總分為0～180分，每條目為0～10分，其中標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度總分/條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化得分在7分以上，表明準(zhǔn)備良好，得分越高，出院準(zhǔn)備度越好。本次調(diào)查研究共發(fā)放348份調(diào)查問(wèn)卷，有效回收率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度得分 病人出院準(zhǔn)備度的各維度實(shí)際得分均較高，其中病人出院準(zhǔn)備度總得分為(98.45±11.13)分，有82.76%(288/348)病人認(rèn)為目前的出院準(zhǔn)備度達(dá)到自己的期望。見(jiàn)表1。

表1 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度得分分，n=348)

2.2 老年腦卒中病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分 病人出院指導(dǎo)質(zhì)量的各維度實(shí)際得分均較高，出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為(143.45±20.13)分，有86.21%(300/348)病人認(rèn)為目前的指導(dǎo)質(zhì)量達(dá)到自己的期望。見(jiàn)表2。

表2 老年腦卒中病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分分，n=348)

2.3 影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析 老年腦卒中病人的性別、婚姻狀況、腦卒中類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用支付及發(fā)病情況等因素不影響病人的出院準(zhǔn)備度得分(P>0.05)；而文化程度、年齡、家庭人均月收入、住院天數(shù)、服藥種類(lèi)、合并癥種類(lèi)、ESRS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、長(zhǎng)期規(guī)律服藥、定期多次復(fù)診及感知自理能力下降影響病人的出院準(zhǔn)備度得分(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析分)

2.4 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.624，P<0.001)。

2.5 影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的多因素Logistic回歸分析 將出院準(zhǔn)備度標(biāo)準(zhǔn)化得分按照是否≥7分分為<7分和≥7分 2類(lèi)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，出院指導(dǎo)質(zhì)量、感知自理能力下降、長(zhǎng)期規(guī)律服藥、家庭人月均收入、Barthel指數(shù)評(píng)分、ESRS評(píng)分以及合并癥種類(lèi)是影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的重要因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)二級(jí)預(yù)防指南指出，如果腦卒中病人出院后擁有危險(xiǎn)因素的識(shí)別與控制、自我康復(fù)訓(xùn)練、床邊護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，在改善自理能力、提高疾病自我管理能力的同時(shí)能夠被給予較好的社會(huì)支持，可有效增強(qiáng)其自我管理及康復(fù)能力，降低腦卒中病人出院后疾病復(fù)發(fā)率[8]。然而研究顯示，因多種因素導(dǎo)致的腦卒中病人出院后忘服或漏服藥物事件，易引起腦卒中復(fù)發(fā)，無(wú)形中提高疾病復(fù)發(fā)率[9]。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，病人出院后因年齡大、記憶差導(dǎo)致的忘服、漏服藥為影響出院準(zhǔn)備度的重要因素。本研究中87.07%腦卒中病人服藥種類(lèi)≥3種， 42.53%腦卒中病人年齡≥65歲，在出院后易發(fā)生忘服、漏服藥的事件。因此，日常護(hù)理時(shí)對(duì)于服藥等細(xì)節(jié)方面的提示顯得尤其重要。

病人出院后需有居家自我管理的適應(yīng)能力和社會(huì)支持。復(fù)發(fā)病人的護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)糾正既往獲取的錯(cuò)誤知識(shí)，同時(shí)學(xué)習(xí)新的知識(shí)和技能，正確評(píng)估病人的實(shí)際應(yīng)對(duì)能力，鼓勵(lì)家屬多關(guān)愛(ài)病人，傾聽(tīng)病人的真實(shí)感受與意愿表達(dá)，滿足病人的即時(shí)需求[10-11]。

病人出院后感知自理能力下降將導(dǎo)致其不能自行完成生活需求保障。長(zhǎng)期規(guī)律服藥需要病人有很高的依從性和自律性，若病人腦卒中的合并癥種類(lèi)≥3種、Barthel指數(shù)評(píng)分較低、ESRS評(píng)分較高，提示病人心理壓抑，適應(yīng)性差，最終結(jié)果為病人出院準(zhǔn)備度水平較低[12-13]。因此，相關(guān)護(hù)理人員及醫(yī)師要重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)腦卒中病人，給予更加科學(xué)的出院前干預(yù)，增強(qiáng)病人的自信，提高其依從性，保障出院后快速康復(fù)。

病人出院后良好的經(jīng)濟(jì)條件能夠有效提高出院準(zhǔn)備度。因?yàn)榧彝ト司率杖朐礁撸商峁┏渥愕慕?jīng)濟(jì)保障，有效利用醫(yī)療資源，保障病人出院時(shí)的最佳身體狀況與出院后各類(lèi)需求的滿足[14-15]，故病人心理負(fù)擔(dān)小。進(jìn)而可提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高出院準(zhǔn)備度。

本研究中，病人出院準(zhǔn)備度總得分為(98.45±11.13)分，有82.76%的病人滿意出院準(zhǔn)備度，其中個(gè)人狀態(tài)、預(yù)期獲得幫助、適應(yīng)能力3個(gè)維度評(píng)分依次上升，提示大部分出院病人具備了較高的出院后適應(yīng)能力和足夠的社會(huì)支持幫助，以及良好的出院準(zhǔn)備度，與早前文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。進(jìn)一步分析可能影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的影響因素發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人的年齡、文化程度、家庭人均月收入、住院天數(shù)、服藥種類(lèi)、合并癥種類(lèi)、ESRS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、服藥規(guī)律性、復(fù)診頻率及感知自理能力等因素可影響病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)分。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步確定出院指導(dǎo)質(zhì)量、感知自理能力、服藥規(guī)律性、家庭人均月收入、Barthel指數(shù)評(píng)分、ESRS評(píng)分以及合并癥種類(lèi)是影響老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的重要因素。其中，腦卒中病人出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為(143.45±20.13)分，有86.21%的病人滿意出院指導(dǎo)質(zhì)量，通過(guò)對(duì)老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)其存在正相關(guān)性，提示出院指導(dǎo)質(zhì)量直接影響病人出院準(zhǔn)備度。

因此在出院前，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過(guò)發(fā)放腦卒中健康教育安全手冊(cè)、培訓(xùn)臨床疾病知識(shí)和自我康復(fù)訓(xùn)練方法、囑咐合理服用降壓降脂及抗血小板聚集等藥物、教授急救方法及應(yīng)對(duì)措施等一系列方法，在給予病人適當(dāng)心理疏導(dǎo)的同時(shí)，提高病人認(rèn)知度，使其保持良好的生活方式，減輕恐懼、焦慮心理負(fù)擔(dān)，最終使病人擁有充分的出院準(zhǔn)備條件，增強(qiáng)其自我管理及康復(fù)能力，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。