肺部感染，尤其吸入性肺炎，目前已成為長(zhǎng)期臥床的高齡老人高發(fā)疾病。病人住院期間反復(fù)發(fā)生院內(nèi)感染，臨床使用抗生素的頻率越高，抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)的發(fā)生率越高[1]，且隨年齡的增大，AAD的發(fā)生率增高[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同種類的抗生素導(dǎo)致AAD的發(fā)生率不同[4]，AAD發(fā)生后可繼發(fā)多種并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)性貧血、肛周皮膚破潰等。其中，低蛋白血癥又是老年人AAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，難以糾正，既加重病人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，又延緩AAD的治愈，影響疾病總體生存預(yù)后，越來(lái)越引起老年科醫(yī)生的重視。本文旨在分析我科肺部感染病人AAD的相關(guān)臨床資料，為預(yù)防AAD提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年12月我科使用常規(guī)抗生素(頭孢類、青霉素類、碳?xì)涿瓜╊?、半合成的氧頭孢烯類)治療的240例肺部感染病人，全部為男性，年齡80～100歲，平均(86.48±4.25)歲，長(zhǎng)期鼻飼飲食。入院時(shí)合并基礎(chǔ)疾病有：慢性阻塞性肺病125例，慢性支氣管炎 202例，糖尿病55例，心腦血管疾病(冠心病、高血壓、腦梗死后遺癥、血管性老年癡呆等)220例，腫瘤病史5例。排除其他原因(消化、吸收不良性腹瀉；炎癥性腸炎、腸易激綜合征、腸道術(shù)后、病毒性腸炎)導(dǎo)致的腹瀉，診斷為AAD病人共計(jì)132例。

1.2 方法

1.2.1 抗生素治療：將使用4種不同抗生素的病人分為4組，本文所選用抗生素為幾類常用抗生素，均可以覆蓋院外、院內(nèi)感染常見(jiàn)病原菌的治療。腹瀉前所用抗生素為頭孢類(注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g,靜脈滴注,3次/d)60 例，青霉素類(注射用哌拉西林他唑巴坦鈉 3.75 mg，靜脈滴注,3次/d)60例，碳?xì)涿瓜╊?注射用亞胺培南西司他丁鈉1g，靜脈滴注,3次/d)60例，半合成的氧頭孢烯類(注射用拉氧頭孢鈉1 g,靜脈滴注,2次/d)60例，病人均為使用單一抗生素，停藥指征為體溫正常后3 d，抗生素治療約為7～14 d，比較4組ADD發(fā)生率。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)治療：將132例AAD病人隨機(jī)分成2組，其中觀察組66例于腹瀉第1天起開(kāi)始進(jìn)行高營(yíng)養(yǎng)餐營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，選擇高能量高蛋白質(zhì)膳食(能量高于需要量4184 kJ，蛋白質(zhì)高于需要量0.5 g/kg)，我科選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)(1.0K能全力)2000 mL+乳清蛋白20 g，計(jì)算蛋白總攝入量約為100 g，總能量約為8448 kJ;對(duì)照組66例繼續(xù)使用原有進(jìn)食方案，為普通勻漿，總能量約為4184 kJ，無(wú)特殊調(diào)整。比較2組病人干預(yù)15 d后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.3 其他支持治療：2組ADD病人均在腹瀉發(fā)生后繼續(xù)原方案抗生素治療，同時(shí)口服酪酸梭菌三聯(lián)活菌片400 mg/次，3次/d，蒙脫石散3 g/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 大便常規(guī)：大便細(xì)胞觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；比較2組血清白蛋白、血清血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)對(duì)2組間計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAD病人的一般情況 本研究中病人抗生素使用4～7 d發(fā)生腹瀉，持續(xù)時(shí)間約為3～15 d，AAD的發(fā)生率為55.0%。AAD的表現(xiàn)為大便次數(shù)明顯增多，平均5～10次/d，更有甚者，可能由于高齡老人肛門(mén)括約肌松弛，而出現(xiàn)持續(xù)性的肛門(mén)滲液，大便性狀多為糊狀便、黃色蛋花樣便、稀水樣便、黏液便；大便常規(guī)提示：霉菌未見(jiàn)，潛血(血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)陰性，白細(xì)胞0個(gè)/高倍鏡視野，紅細(xì)胞0個(gè)/高倍鏡視野。

2.2 不同抗生素導(dǎo)致AAD腹瀉率的比較 4組AAD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)病人AAD發(fā)生率顯著低于青霉素類、頭孢類(P<0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 不同抗生素導(dǎo)致AAD發(fā)生率的比較

2.3 AAD病人不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 治療前2組病人血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)15 d后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后AAD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

3 討論

肺部感染為呼吸科最常見(jiàn)疾病，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，AAD的發(fā)生率近年來(lái)呈逐漸增多的趨勢(shì)，尤其長(zhǎng)期臥床的年齡>80歲的老年病人，由于反復(fù)誤吸感染，抗生素的使用頻率高,AAD的發(fā)病率也相對(duì)增高。其原因與老年人病理生理情況復(fù)雜相關(guān)。正常人體腸道存在大量細(xì)菌，約400～500種，細(xì)菌與細(xì)菌之間、細(xì)菌與宿主之間保持生態(tài)平衡，維持身體健康。高齡老年人各臟器功能下降，機(jī)體抵抗力差，基礎(chǔ)疾病支持治療的長(zhǎng)期口服藥物等多重因素，使腸道菌群平衡易被打破[6-8]，腸黏膜細(xì)胞增殖下降、萎縮，腸道黏膜屏障破壞,病人容易受到病原菌的感染、侵襲。年齡越大，病人基礎(chǔ)疾病越多，AAD的風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同抗生素引起AAD發(fā)生率不同，在臨床高頻使用的抗生素中，頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦引起AAD發(fā)生率最高，碳?xì)涿瓜╊?亞胺培南)次之，半合成的氧頭孢烯類(拉氧頭孢)相對(duì)較低，因此，為了減少AAD的發(fā)生，在藥物敏感、可以覆蓋病原菌的前提下，應(yīng)該選擇AAD風(fēng)險(xiǎn)低的抗生素治療。另外，AAD發(fā)生后可以引起低鉀低鈉血癥、低蛋白血癥 、營(yíng)養(yǎng)性貧血、肛周皮膚破潰等諸多并發(fā)癥，其中，由于老年人機(jī)體代謝、合成減慢的特點(diǎn)，感染后易出現(xiàn)能量消耗增大，疊加腹瀉后，導(dǎo)致低蛋白血癥概率更大，或者加重原有已存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，治療困難，難以糾正，并且互為因果，惡性循環(huán)，影響疾病的整體預(yù)后。在出現(xiàn)AAD的初始進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能有效減輕低蛋白血癥的程度，維持機(jī)體基本營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)整體機(jī)體修復(fù)，改善疾病預(yù)后。在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的同時(shí)，我們也要盡量縮短抗生素使用時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間從腸道排泄的壓力，有選擇地使用腸道益生菌及止瀉藥物，以縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。